保險合同（16份范本）

第1篇 上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務約定書文本（一級醫(yī)療機構）

上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務約定書文本（一級醫(yī)療機構）

上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務約定書文本（一級醫(yī)療機構）

甲方：上海市醫(yī)療保險事務管理中心

乙方：__________________________

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、市人民政府頒發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布）及有關政策規(guī)定，甲方依法定職權并受市醫(yī)療保險局委托，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，雙方簽訂約定書如下：

第一條 甲乙雙方應當認真執(zhí)行國家的有關規(guī)定和本市有關基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條 乙方應認真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應的內部管理制度。乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作，必須配備專（兼）職管理人員，與甲方共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關人員，甲方可通報其上級主管部門，并責令其整改。

第三條 乙方應在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”銅牌；以設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本約定書的重點內容向參保人員公布。

第四條 乙方的各項收費標準必須遵守物價部門的有關規(guī)定，并將相關收費標準公布在醒目的地方。同時，乙方必須向參保人員及時提供醫(yī)療費用結算清單和住院日費用清單，各種清單要清晰、準確、真實。

第五條 乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務，包括藥品、診療項目和服務設施及特需服務等，需由參保人員承擔自費費用時，應當事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。否則，參保人員有權拒付相關自費費用。

第六條 甲方應保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學合理的技術和接口標準及信息安全管理要求。乙方應保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術和接口標準，保證與其系統(tǒng)連接的準確性；乙方應滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性；乙方應接受甲方或受其委托的機構對乙方信息系統(tǒng)準確性和安全性的檢查。

第七條 乙方在為參保人員辦理門 診掛號或住院登記手續(xù)時應當認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證（包括《門急診就醫(yī)記錄冊（自管）》）；在參保人員門診大病就診時還應當認真核驗登記項目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時應當拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證，并及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付；對乙方認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報違規(guī)情況的，經查實，甲方應對乙方予以獎勵。

第八條 乙方應當按照《關于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)?！?001〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內用量。對部分慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內用量。

第九條 參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應當按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十條 乙方如承擔社區(qū)衛(wèi)生服務任務的，應按照衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保的有關規(guī)定，為本轄區(qū)內符合條件的參保人員（包括養(yǎng)老機構的住養(yǎng)老人）開設家庭病床，提供打針、補液等基本醫(yī)療服務。

第十一條 乙方應根據(jù)參保人員的病情合理選擇檢驗項目，不得對參保人員使用自費檢查和化驗項目，杜絕“套餐式”檢查。對本市二、三級醫(yī)療機構和其他社區(qū)衛(wèi)生服務中心出具的臨床檢驗結果，凡尚未超出該檢驗項目周期性變化規(guī)律所允許的時間，應對其予以認可。對不符合有關規(guī)定的費用，甲方不予支付。

第十二條 乙方應保證一般常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病的醫(yī)保藥品供應，不得對參保人員使用超出《上海市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的自費藥品。

第十三條 乙方應加強對臨床醫(yī)療器械使用的管理，杜絕偽劣醫(yī)療器械在臨床使用。

第十四條 乙方在機構新建、擴建，購置大型儀器設備，開展新的醫(yī)療服務項目，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時應事先與甲方協(xié)商，未經協(xié)商事項所發(fā)生的醫(yī)保費用，甲方不予支付。

第十五條 甲乙雙方應當嚴格執(zhí)行本市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算管理實施辦法的有關規(guī)定。

第十六條 甲方可根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布）對乙方的預付費用實行暫緩支付。

第十七條 甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔清算，對超預算費用由甲乙雙方共同分擔。

第十八條 甲方應當按規(guī)定向乙方撥付應由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應當按甲方規(guī)定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費用，由甲方進行審核；對未能通過日對帳或明細上傳數(shù)據(jù)與實際不符的定點醫(yī)療機構，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費用的申報結算。甲方在接到乙方醫(yī)保費用申報后，應當按規(guī)定及時進行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費用，在規(guī)定的時限內向乙方撥付；對違反規(guī)定的醫(yī)保費用，甲方有權作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十九條 乙方應當接受甲方或受其委托的機構定期或不定期審核和檢查。乙方應按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數(shù)據(jù)；如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應當予以合作。甲方應當將檢查結果及時向乙方反饋，并在10日之內接受乙方的陳訴和申辯。

第二十條 甲方應當加強醫(yī)保支付費用的預算管理，若乙方當月及年內累計費用超過預算指標比例較高的，甲方將對乙方的醫(yī)保費用使用情況進行重點監(jiān)督檢查。

第二十一條 甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費用加倍予以追回。

第二十二條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方可責令其限期整改、追回費用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：

第2篇 保險代理服務合同

2023保險代理服務被代理人：

負責人：

通訊地址：

代理人：

負責人：

通訊地址：

據(jù)《中華人民共和國保險法》及有關法規(guī)，甲乙雙方經平等協(xié)商，就保險個人代理事項達成一致，簽訂本合同。

一、總則

(一)甲乙雙方的關系為保險代理合同關系，不直接或間接構成勞動關系。

(二)甲方委托乙方在本合同授權范圍內為甲方代理保險業(yè)務。

二、代理范圍

(一)地域范圍：甲方授權乙方在____行政區(qū)域內代理保險業(yè)務。

(二)業(yè)務范圍：

1、甲方授權乙方代理下列保險業(yè)務(按險種列明)：__________。

2、乙方代理保險業(yè)務的行為限于：

(1)向客戶宣傳、介紹、推薦甲方提供的保險產品。

(2)將投保人填寫的投保單及相關的投保材料交付甲方。

(3)代理甲方收取保險費，并將甲方簽發(fā)的保險單、保險費收據(jù)等相關單證交付給投保人。

(4)接受客戶咨詢。

(5)甲方書面委托的其他事項。

3、本合同有效期內，乙方在甲方授權范圍內，代為辦理保險業(yè)務的行為，由甲方承擔責任。乙方超越本合同甲方書面授權范圍的行為，由乙方承擔責任。

三、代理期限

本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。代理期限____個月，自____年___月____日起至____年____月____日止。

四、保險費的收取和交付

(一)乙方須在代理甲方收取保險費之后在保險費收據(jù)上簽字，且只能在收到保費之后才能開具收據(jù)。

(二)乙方不得為客戶墊繳保險費，乙方繳至甲方的保險費一律視為是由投保人繳納的。

(三)任何情況下，乙方均不得使用自己的姓名和賬戶收款。乙方應在____個工作日內按甲方規(guī)定的方式將以甲方代理人身份收取的全部保險費及時繳至甲方，不得挪作他用。

五、代理手續(xù)費的支付

(一)甲方根據(jù)乙方代理的保險費收入支付乙方代理手續(xù)費，具體支付標準由甲方按不同險種、不同繳費期限和不同繳費方式確定，并予公布。甲方根據(jù)業(yè)務發(fā)展需要可以統(tǒng)一對代理手續(xù)費標準進行調整，并予公布。

(二)代理手續(xù)費以人民幣現(xiàn)金或轉賬的方式支付。

(三)同時符合以下四個條件，乙方才有權要求甲方支付代理手續(xù)費：

1、投保單由乙方簽署姓名、代碼，并且經過甲方核保，甲方已據(jù)此簽出保險單。

2、甲方已收到相應的保險費。

3、乙方遵守代理合同的各項規(guī)定。

4、在本合同有效期內。

(四)當客戶向甲方提出要求變更為其服務的代理人時，甲方有權將該客戶的保險單變更為由其他代理人或由甲方直接提供服務，并書面通知乙方的情況，此時甲方不再支付乙方相關的代理手續(xù)費。

(五)不論本代理合同是否終止，投保人于簽收保險單后____日內要求解除合同或由于乙方的過錯致使投保人解除合同時，乙方無權獲得與所退還保險費相關的代理手續(xù)費，已領取的必須退還甲方。

六、雙方權利與義務

(一)甲方權利與義務

1、甲方權利

(1)簽發(fā)保險單，對乙方在授權范圍內招攬的保險業(yè)務具有最后確認權。

(2)有權制定和修改各項管理辦法和規(guī)章制度，隨時對代理手續(xù)費及其他待遇的有關規(guī)定進行修改與補充，并通知乙方。

(3)有權對乙方的代理活動進行監(jiān)督、管理、檢查，有權對乙方的工作情況進行考核和獎懲。

(4)有權代扣乙方應繳納的稅款。

(5)當客戶向甲方提出要求變更為其服務的代理人時，甲方有權將該客戶的保險單變更為由其他代理人或由甲方直接提供服務，并書面通知乙方。

2、甲方義務

(1)按本合同約定向乙方支付代理手續(xù)費。

(2)對乙方符合甲方要求并在授權范圍內招攬的業(yè)務承擔保險責任。

(3)向乙方提供開展代理業(yè)務所必需的證件、資料、單證及提供必要的幫助。

(4)為乙方提供必要的培訓。

(二)乙方權利與義務

1、乙方權利

(1)在甲方授權范圍內從事保險代理活動。

(2)要求甲方支付代理手續(xù)費。

(3)要求甲方提供有關證件、保險單證和資料。

(4)要求甲方提供有關培訓。

(5)享受甲方提供的有關待遇。

2、乙方義務

(1)應遵守甲方制定的與乙方代理業(yè)務相關的規(guī)章制度。

(2)為客戶提供收費、送單、咨詢、協(xié)助變更保險單和協(xié)助辦理理賠申領事宜等服務。

(3)努力維持現(xiàn)有業(yè)務。

(4)應達到甲方確定的最低業(yè)績標準。

(5)按時參加有關的培訓、會議和研討等活動。

(6)按照甲方的要求對活動和業(yè)績情況進行記錄。

(7)承擔與開展代理業(yè)務有關的一切費用。

(8)按甲方規(guī)定領取有關單證時履行簽收手續(xù)。

(9)不得與客戶串通，損害甲方利益。

(10)對獲悉的甲方商業(yè)秘密負有保密義務。

七、擔保

(一)在本合同訂立時，乙方應按甲方規(guī)定交付保證金，保證金在本合同有效期內由甲方負責保管，合同終止后無息返還乙方。

(二)在訂立本合同時，乙方還需提供兩個經甲方同意或認可的具有代為清償債務能力的公民或法人作為擔保人，與甲方訂立保證合同，作為本合同的從合同。

八、合同的變更

(一)在本合同有效期內，根據(jù)國家有關法律、法規(guī)和行政規(guī)章，甲乙雙方協(xié)商一致，可依法對保險代理的地域范圍、險種范圍、代理手續(xù)費標準、保證人等合同內容進行變更，并訂立補充協(xié)議予以約定。

(二)雙方如不能就變更事宜達成一致意見，本合同自動終止。

九、合同解除與終止

(一)甲乙雙方均可以提前_____個月以書面通知的方式向對方提出解除本合同，____個月期限屆滿，本合同即行解除。

(二)乙方有下列情形之一的，甲方可提出解除本合同：

1、違反本合同規(guī)定，并造成嚴重后果。

2、不符合代理人條件，或喪失代理人資格。

3、擅自變更保險條款，提高和降低保險費率。

4、有違法犯罪或嚴重損害甲方信譽行為。

5、對甲方有不誠實的欺騙行為。

6、法律規(guī)定的其他情形。

(三)有下列情形之一的，本合同的權利義務即行終止：

1、保證合同失效，從失效之日起____個月內又無新的擔保人。

2、本合同期滿。

3、乙方喪失民事行為能力。

4、法律規(guī)定的其他應當終止的情形。

(四)合同終止有關事宜

本合同終止后，乙方應立即按規(guī)定與甲方辦理交接手續(xù)，乙方應向甲方交回錢款、展業(yè)證書、本合同書、保險條款、單證、文件、手冊、其他印有甲方公司名稱的印刷品以及歸其保存的表格和文件，還應提交甲方需要的與甲方業(yè)務情況有關的臺賬和記錄(客戶記錄、資料)的復印件，不得再以甲方代理人名義從事任何活動。

十、違約責任

(一)乙方超出甲方授權范圍或在代理合同終止后仍以甲方名義進行的活動，除經甲方追認的以外由乙方自行承擔責任。

(二)甲方不履行合同義務或違反合同規(guī)定，乙方有權提出解除本合同，給乙方造成損失的，乙方有權要求賠償損失。

(三)乙方違反本合同及甲方與代理業(yè)務相關的規(guī)定，甲方有權變更授權范圍或解除本合同。給甲方造成經濟損失的，乙方應承擔賠償損失的責任。

十一、爭議

甲乙雙方就本合同發(fā)生爭議，應及時協(xié)商解決。協(xié)商不成時，雙方均可向合同簽訂地法院提起訴訟。

十二、其他

(一)本合同一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份。本合同對外不作為任何身份證明。

(二)如果甲乙雙方在訂立本合同之前，曾訂立相關的代理合同或聘用合同，雙方同意在本合同生效后原合同自行終止。

甲方(蓋章)：

負責人：

開戶銀行：

賬號：

簽訂時間：____年____月____日

乙方(蓋章)：

負責人：

開戶銀行：

賬號：

簽訂時間：____年____月____日

第3篇 上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務約定書文本（精神病防治機構）

上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務約定書文本（精神病防治機構）

上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務約定書文本（精神病防治機構）

甲方：上海市醫(yī)療保險事務管理中心

乙方：__________________________

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、市人民政府頒發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布）及有關政策規(guī)定，甲方依法定職權并受市醫(yī)療保險局委托，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，雙方簽訂約定書如下：

第一條 甲乙雙方應當認真執(zhí)行國家的有關規(guī)定和本市有關基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條 乙方應認真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應的內部管理制度。乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作，必須配備專（兼）職管理人員（三級醫(yī)療機構應當有專門管理醫(yī)療保險工作的部門，并至少配備一名醫(yī)務管理人員和一名財務管理人員），與甲方共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關部門或人員，甲方可通報其上級主管部門，并責令其整改。

第三條 乙方應在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”銅牌；以設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本約定書的重點內容向參保人員公布。

第四條 乙方的各項收費標準必須遵守物價部門的有關規(guī)定，并將相關收費標準公布在醒目的地方。同時，乙方必須向參保人員及時提供醫(yī)療費用結算清單和住院日費用清單，各種清單要清晰、準確、真實。

第五條 乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務，包括藥品、診療項目和服務設施及特需服務等，需由參保人員承擔自費費用時，應當事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。否則，參保人員有權拒付相關自費費用。

第六條 甲方應保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學合理的技術和接口標準及信息安全管理要求。乙方應保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術和接口標準，保證與其系統(tǒng)連接的準確性；乙方應滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性；乙方 應接受甲方或受其委托的機構對乙方信息系統(tǒng)準確性和安全性的檢查。

第七條 乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應當認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證（包括《門急診就醫(yī)記錄冊（自管）》）；在參保人員門診大病就診時還應當認真核驗登記項目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時應當拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證，并及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付；對乙方認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報違規(guī)情況的，經查實，甲方應對乙方予以獎勵。

第八條 乙方對參保人員在本院或其他定點醫(yī)療機構所做的各類檢查結果，應當按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門的有關規(guī)定，予以互相認可，避免不必要的重復檢查。否則，甲方將追回相關的違規(guī)費用。

第九條 乙方應當按照《關于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)保〔2001〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內用量。對部分慢性病（如高血壓、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內用量。

第十條 參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應當按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十一條 乙方經甲方準予開展的醫(yī)保診療項目約定服務，應嚴格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險部分診療項目約定服務的有關規(guī)定。對不符合規(guī)定所發(fā)生的診療項目醫(yī)療費用，甲方不予支付。

第十二條 乙方在機構新建、擴建，購置大型儀器設備，開展新的醫(yī)療服務項目，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時應事先與甲方協(xié)商，未經協(xié)商事項所發(fā)生的醫(yī)保費用，甲方不予支付。

第十三條 甲乙雙方應當嚴格執(zhí)行本市精神病防治機構住院醫(yī)療保險費用按床日付費結算辦法的有關規(guī)定。

第十四條 甲方可根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布）對乙方的預付費用實行暫緩支付。

第十五條 甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔清算，對超預算費用由甲乙雙方共同分擔。

第十六條 甲方應當按規(guī)定向乙方撥付應由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應當 按甲方規(guī)定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費用，由甲方進行審核；對未能通過日對帳或明細上傳數(shù)據(jù)與實際不符的定點醫(yī)療機構，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費用的申報結算。甲方在接到乙方醫(yī)保費用申報后，應當按規(guī)定及時進行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費用，在規(guī)定的時限內向乙方撥付；對違反規(guī)定的醫(yī)保費用，甲方有權作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十七條 乙方對因患軀體性疾病造成醫(yī)療費用過高的特殊病例，應按照有關規(guī)定事先進行特殊申報審核，對不按規(guī)定發(fā)生的費用，甲方不予支付。

第十八條 乙方應當接受甲方或受其委托的機構定期或不定期審核和檢查。乙方應按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數(shù)據(jù)；如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應當予以合作。甲方應當將檢查結果及時向乙方反饋，并在10日之內接受乙方的陳訴和申辯。

第十九條 甲方應當加強醫(yī)保支付費用的預算管理，若乙方當月及年內累計費用超過預算指標比例較高的，甲方將對乙方的醫(yī)保費用使用情況進行重點監(jiān)督檢查。

第二十條 甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費用加倍予以追回。

第二十一條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方可責令其限期整改、追回費用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：

1．在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務，造成醫(yī)保基金損失的；

第4篇 金融合同:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議

甲方：____________________________________

乙方：____________________________________（定點醫(yī)療機構）

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)（1999）14號）、《_________城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》的有關規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，簽訂如下協(xié)議。

第一章 總則

第一條 甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條 甲乙雙方應教育參保人員和醫(yī)務工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條 乙方依據(jù)國家有關法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務，加強內部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫(yī)療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

第四條 甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規(guī)定向乙方撥付應由甲方提供的醫(yī)療費用，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條 本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構標牌，設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內容向參保人員公布。

第六條 乙方所使用的有關基本醫(yī)療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網絡費用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負責組織與基本醫(yī)療保險計算機管理有關的人員培訓。

第二章 就診 第七條 乙方診療過程中應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質量。

第八條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規(guī)定嚴肅處理。

第九條 參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應事故發(fā)生之日起_____日內（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

第十條 乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應認真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方。

第十一條 乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年。

第十二條 乙方應使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋、專用收據(jù)和結算單等。

第十三條 乙方必須保證為在本醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務范圍的住院床位。

第十四條 乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。

第十五條 乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。

第十六條 乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規(guī)定及時為參保人員辦理轉診手續(xù)，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫(yī)療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫(yī)療機構的情況除外）實行按病種付費的疾病，轉出后的醫(yī)療費用由乙方負責支付

第十七條 實行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結 算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

第十八條 乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協(xié)議）。

第三章 診療項目管理

第十九條 乙方應嚴格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關于診療項目管理的有關規(guī)定。

第二十條 參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

第二十一條 醫(yī)生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節(jié)嚴重的，甲方可單方面中止協(xié)議。

第二十二條 在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

（二）甲方根據(jù)乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；

（三）甲方接到乙方申請后應在20個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。

第四章 藥品管理

第二十三條 乙方應嚴格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條 乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。

第二十五條 乙方應允許參保人員持本醫(yī)療機構醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條 乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫(yī)療保險關于劑量的規(guī)定。

第二十七條 乙方使用本院生產的、并列入當?shù)鼗踞t(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費用甲方按照規(guī)定給予支付；乙方新生產的醫(yī)院制劑如申請進入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報手續(xù)。

第二十八條 報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇 時，在質量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

第二十九條 乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第三十條 乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費及因此而發(fā)生的相關的醫(yī)療費用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。

第五章 費用給付

第三十一條 甲乙雙方應嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險費用結算辦法的有關規(guī)定。

第三十二條 乙方應在每月______日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。

第三十三條 甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規(guī)定的費用按比例放大后在給付時扣除。

第三十四條 參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第三十五條 參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

第三十六條 甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。

第三十七條 乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫(yī)療費用，并使用專用收據(jù)。

第三十八條 實行按病種付費的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費用結算的有關規(guī)定給付。

第三十九條 甲方應在接到乙方費用申報______天內向乙方撥付合理醫(yī)療費用的90％，其余10％留作保證金，根據(jù)年終考核審定結果最遲于次年______月______日前結清。

第六章 爭議處理

第四十條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章 附則

第四十一條 本協(xié)議有效期自______年_____月_____日起至______年_____月______日止（1年）。

第四十二條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達成協(xié) 議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。

第四十三條 甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前_______日通知對方。

第四十四條 協(xié)議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第四十五條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第四十六條 本協(xié)議一式_______份，甲乙雙方各執(zhí)_______份，具有同等效力。

甲方（蓋章）：______________ 乙方（蓋章）：______________

法定代表人（簽字）：________ 法定代表人（簽字）：________

_________年______月_______日 ________年_______月_______日

簽訂地點：__________________ 簽訂地點：__________________

第5篇 上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務約定書文本(二級及以上醫(yī)療機構)

甲方： 上海 市 醫(yī)療保險 事務管理中心

乙方：

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、市人民政府頒發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布）及有關政策規(guī)定，甲方依法定職權并受市醫(yī)療保險局委托，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，雙方簽訂約定書如下：

第一條 甲乙雙方應當認真執(zhí)行國家的有關規(guī)定和本市有關基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條 乙方應認真執(zhí)行本市 醫(yī)保 的有關規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應的內部管理制度。乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作，乙方應當有專門管理醫(yī)療保險工作的部門，并至少配備一名醫(yī)務管理人員和一名財務管理人員（二級專科醫(yī)療機構視實際情況定），與甲方共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關部門及其人員，甲方可通報其上級主管部門，并責令其整改。

第三條 乙方應在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”銅牌；以設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本約定書的重點內容向參保人員公布。

第四條 乙方的各項收費標準必須遵守物價部門的有關規(guī)定，并將相關收費標準公布在醒目的地方。同時，乙方必須向參保人員及時提供 醫(yī)療費用 結算清單和住院日費用清單，各種清單要清晰、準確、真實。

第五條 乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務，包括藥品、診療項目和服務設施及特需服務等，需由參保人員承擔自費費用時，應當事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。否則，參保人員有權拒付相關自費費用。

第六條 甲方應保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學合理的技術和接口標準及信息安全管理要求。乙方應保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術和接口標準，保證與其系統(tǒng)連接的準確性；乙方應滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性；乙方應接受甲方或受其委托的機構對乙方信息系統(tǒng)準確性和安全性的檢查。

第七條 乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應當認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證（包括《門急診就醫(yī)記錄冊（自管）》）；在參保人員門診大病就診時還應當認真核驗登記項目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時應當拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證，并及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付；對乙方認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報違規(guī)情況的，經查實，甲方應對乙方予以獎勵。

第八條 乙方對參保人員在本院或其他定點醫(yī)療機構所做的各類檢查結果，應當按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門的有關規(guī)定，予以互相認可，避免不必要的重復檢查。否則，甲方將追回相關的違規(guī)費用。

第九條 乙方應當按照《關于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)保〔2001〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內用量。對部分慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內用量。

第十條 參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應當按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十一條 乙方經甲方準予開展的醫(yī)保診療項目約定服務，應嚴格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險部分診療項目約定服務的有關規(guī)定。對不符合規(guī)定所發(fā)生的診療項目醫(yī)療費用，甲方不予支付。

第十二條 乙方在機構新建、擴建，購置大型儀器設備，開展新的醫(yī)療服務項目，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時應事先與甲方協(xié)商，未經協(xié)商事項所發(fā)生的醫(yī)保費用，甲方不予支付。

第十三條 甲乙雙方應當嚴格執(zhí)行本市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算管理實施辦法的有關規(guī)定。

第十四條 甲方可根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布）對乙方的預付費用實行暫緩支付。

第十五條 甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔 清算 ，對超預算費用由甲乙雙方共同分擔。

第十六條 甲方應當按規(guī)定向乙方撥付應由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應當按甲方規(guī)定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費用，由甲方進行審核；對未能通過日對帳或明細上傳數(shù)據(jù)與實際不符的定點醫(yī)療機構，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費用的申報結算。甲方在接到乙方醫(yī)保費用申報后，應當按規(guī)定及時進行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費用，在規(guī)定的時限內向乙方撥付；對違反規(guī)定的醫(yī)保費用，甲方有權作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十七條 乙方應當接受甲方或受其委托的機構定期或不定期審核和檢查。乙方應按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數(shù)據(jù)；如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應當予以合作。甲方應當將檢查結果及時向乙方反饋，并在10日之內接受乙方的陳訴和申辯。

第十八條 甲方應當加強醫(yī)保支付費用的預算管理，若乙方當月及年內累計費用超過預算指標比例較高的，甲方將對乙方的醫(yī)保費用使用情況進行重點監(jiān)督檢查。

第十九條 甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費用加倍予以追回。

第二十條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方可責令其限期整改、追回費用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：

1.在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務，造成醫(yī)?；饟p失的；

2.違反市物價局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務收費標準的；

3.將本市基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費用進行結算的；

4.其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十一條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方除按第二十條處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內對其醫(yī)保約定服務項目或相關科室所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結算；對情節(jié)嚴重的，可中止其醫(yī)保結算關系，或解除本約定書：

1.私自聯(lián)網并申請結算有關醫(yī)保費用的；

2.為未取得醫(yī)保定點資格的醫(yī)療機構提供醫(yī)保結算服務的；

3.超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務項目，并發(fā)生醫(yī)保費用結算的；

4.將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機構的人員或其他機構，并以本醫(yī)療機構名義開展診療活動，且發(fā)生醫(yī)保費用結算的；

5.未經許可或不按醫(yī)保規(guī)定開展約定的服務項目，并結算醫(yī)保費用的；

6.通過制作虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)?；鸬?；

7.無故拒絕、推諉病人，并造成嚴重后果或重大影響的；

8.其他嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十二條 甲方若發(fā)現(xiàn)乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以 警告 ；對情節(jié)嚴重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內，對其提供醫(yī)療服務中所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結算：

1.濫用藥物、無指征或重復檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)?；饟p失的；

2.協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結算醫(yī)保費用的；

3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?；

4.其他嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十三條 本約定書執(zhí)行期間，乙方機構合并或機構性質、執(zhí)業(yè)地址、執(zhí)業(yè)范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發(fā)生變化時，應按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》（滬醫(yī)?！?002〕10號）第十三條的規(guī)定重新辦理審批手續(xù)或進行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫(yī)療保險結算關系。

第二十四條 本約定書執(zhí)行過程中發(fā)生的爭議應首先采取協(xié)商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協(xié)商解決時，乙方可按照《中華人民共和國 行政復議法 》和《中華人民共和國 行政訴訟法 》的有關規(guī)定，依法提起行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第二十五條 本約定書有效期自2006年8月1日起至2007年7月31日止。約定期滿前1個月內，甲乙雙方可以續(xù)簽約定書。若乙方在當期約定書有效期內未受到甲方通報批評或 行政處罰 的，本約定書有效期自動延長一年；乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動延長一年。本約定書有效期（包括延長期）總共不得超過三年。

第二十六條 在本約定書延長期內，甲乙雙方對需修改的約定內容不能達成一致意見時，一方提出終止約定的，自終止約定的書面通知到達對方之日起本約定書終止。

第二十七條 本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進行補充，效力與本約定書相同。

第二十八條 本約定書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，區(qū)縣醫(yī)保辦留存一份，具有同等效力。

甲方：上海市醫(yī)療保險事務管理中心 乙方：

簽章： 簽章：

法定代表人： 法定代表人：

年 月 日 年 月 日

第6篇 基本醫(yī)療保險服務合同

2023基本醫(yī)療保險服務甲方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一信用代碼：

資質證書號碼：

乙方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一信用代碼：

資質證書號碼：

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照有關規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，簽訂如下協(xié)議。

第一章 總則

第一條 甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條 甲乙雙方應教育參保人員和醫(yī)務工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定;甲乙雙方有權向對方提出合理化建議;有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條 乙方依據(jù)國家有關法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務，加強內部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應措施，為參保人員就醫(yī)提供方便;乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作，并配備專(兼)職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫(yī)療服務管理工作;乙方有責任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數(shù)據(jù);甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

第四條 甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規(guī)定向乙方撥付應由甲方提供的醫(yī)療費用，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條 本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構標牌，設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內容向參保人員公布。

第六條 乙方所使用的有關基本醫(yī)療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求(甲方與乙方間的計算機通訊費用(網絡費用)由甲乙雙方協(xié)商解決)。

甲方負責組織與基本醫(yī)療保險計算機管理有關的人員培訓。

第二章 就診

第七條 乙方診療過程中應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質量。

第八條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務;參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規(guī)定嚴肅處理。

第九條 參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應在事故發(fā)生之日起_____日內(具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定)通知甲方。

乙方多次發(fā)生醫(yī)療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

第十條 乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

(一)乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應認真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付;

(二)乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方。

第十一條 乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年。

第十二條 乙方應使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋、專用收據(jù)和結算單等。

第十三條 乙方必須保證為在本醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務范圍的住院床位。

第十四條 乙方應嚴格掌握住院標準，如不符合住院條件的參保人員入院，其醫(yī)療費用甲方不予支付;乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。

第十五條 乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付;參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。

第十六條 乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規(guī)定及時為參保人員辦理轉診手續(xù)，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。

乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫(yī)療費用由乙方支付(病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫(yī)療機構的情況除外)實行按病種付費的疾病，轉出后的醫(yī)療費用由乙方負責支付

第十七條 實行按病種付費的疾病，日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

第十八條 乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意(應簽文字協(xié)議)。

第三章 診療項目管理

第十九條 乙方應嚴格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關于診療項目管理的有關規(guī)定。

第二十條 參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

第二十一條 醫(yī)生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節(jié)嚴重的，甲方可單方面中止協(xié)議。

第二十二條 在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內，按以下原則處理：

(一)乙方向甲方提出增加診療項目的申請;

(二)甲方根據(jù)乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便;對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務;

(三)甲方接到乙方申請后應在個工作日內完成審查過程(不含乙方因資料不齊補報的時間)，如不同意申請，應通知乙方，并說明理由;如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方;如甲方超時限未答復視為同意。

第四章 藥品管理

第二十三條 乙方應嚴格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條 乙方應按照急性疾病天量，慢性疾病天量，最長不超過天量的原則給藥。

第二十五條 乙方應允許參保人員持本醫(yī)療機構醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條 乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫(yī)療保險關于劑量的規(guī)定。

第二十七條 乙方使用本院生產的、并列入當?shù)鼗踞t(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費用甲方按照規(guī)定給予支付;乙方新生產的醫(yī)院制劑如申請進入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報手續(xù)。

第二十八條 報銷范圍內同類藥品(通用名相同，商品名不同)有若干選擇時，在質量標準相同(如符合gmp標準)的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

第二十九條 乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第三十條 乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費及因此而發(fā)生的相關的醫(yī)療費用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映;乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。

第五章 費用給付

第三十一條 甲乙雙方應嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險費用結算辦法的有關規(guī)定。

第三十二條 乙方應在每月______日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。

第三十三條 甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的%，對違反規(guī)定的費用應先按比例放大倍，其后對于放大后的金額在給付時扣除。

第三十四條 參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第三十五條 參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

第三十六條 甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，具體違約金為

，并報有關行政部門處理;觸犯刑法的，甲方應向司法機關舉報。

第三十七條 乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫(yī)療費用，并使用專用收據(jù)。

第三十八條 實行按病種付費的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費用結算的有關規(guī)定給付。

第三十九條 甲方應在接到乙方費用申報天內向乙方撥付合理醫(yī)療費用的%，其余%留作保證金，根據(jù)年終考核審定結果最遲于次年月日前結清。

第六章 爭議處理

第四十條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章 附則

第四十一條 本協(xié)議有效期自年月日起至年月日止。

第四十二條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議;協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。

第四十三條 甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前日通知對方。

第四十四條 協(xié)議期滿前個月內，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第四十五條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第四十六條 本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，具有同等效力。

甲方(簽章)：乙方(簽章):

法定代表人：法定代表人:

簽于:年月日簽于:年月日

第7篇 上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務約定書文本(一級醫(yī)療機構)

甲方： 上海 市 醫(yī)療保險 事務管理中心

乙方：

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、市人民政府頒發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布）及有關政策規(guī)定，甲方依法定職權并受市醫(yī)療保險局委托，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，雙方簽訂約定書如下：

第一條 甲乙雙方應當認真執(zhí)行國家的有關規(guī)定和本市有關基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條 乙方應認真執(zhí)行本市 醫(yī)保 的有關規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應的內部管理制度。乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作，必須配備專（兼）職管理人員，與甲方共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關人員，甲方可通報其上級主管部門，并責令其整改。

第三條 乙方應在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”銅牌；以設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本約定書的重點內容向參保人員公布。

第四條 乙方的各項收費標準必須遵守物價部門的有關規(guī)定，并將相關收費標準公布在醒目的地方。同時，乙方必須向參保人員及時提供 醫(yī)療費用 結算清單和住院日費用清單，各種清單要清晰、準確、真實。

第五條 乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務，包括藥品、診療項目和服務設施及特需服務等，需由參保人員承擔自費費用時，應當事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。否則，參保人員有權拒付相關自費費用。

第六條 甲方應保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學合理的技術和接口標準及信息安全管理要求。乙方應保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術和接口標準，保證與其系統(tǒng)連接的準確性；乙方應滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性；乙方應接受甲方或受其委托的機構對乙方信息系統(tǒng)準確性和安全性的檢查。

第七條 乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應當認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證（包括《門急診就醫(yī)記錄冊（自管）》）；在參保人員門診大病就診時還應當認真核驗登記項目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時應當拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證，并及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付；對乙方認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報違規(guī)情況的，經查實，甲方應對乙方予以獎勵。

第八條 乙方應當按照《關于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)保〔2001〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內用量。對部分慢性病（如高血壓、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內用量。

第九條 參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應當按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十條 乙方如承擔社區(qū)衛(wèi)生服務任務的，應按照衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保的有關規(guī)定，為本轄區(qū)內符合條件的參保人員（包括養(yǎng)老機構的住養(yǎng)老人）開設家庭病床，提供打針、補液等基本醫(yī)療服務。

第十一條 乙方應根據(jù)參保人員的病情合理選擇檢驗項目，不得對參保人員使用自費檢查和化驗項目，杜絕“套餐式”檢查。對本市二、三級醫(yī)療機構和其他社區(qū)衛(wèi)生服務中心出具的臨床檢驗結果，凡尚未超出該檢驗項目周期性變化規(guī)律所允許的時間，應對其予以認可。對不符合有關規(guī)定的費用，甲方不予支付。

第十二條 乙方應保證一般常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病的醫(yī)保藥品供應，不得對參保人員使用超出《上海市基本醫(yī)療保險和 工傷保險 藥品目錄》的自費藥品。

第十三條 乙方應加強對臨床醫(yī)療器械使用的管理，杜絕偽劣醫(yī)療器械在臨床使用。

第十四條 乙方在機構新建、擴建，購置大型儀器設備，開展新的醫(yī)療服務項目，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時應事先與甲方協(xié)商，未經協(xié)商事項所發(fā)生的醫(yī)保費用，甲方不予支付。

第十五條 甲乙雙方應當嚴格執(zhí)行本市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算管理實施辦法的有關規(guī)定。

第十六條 甲方可根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布）對乙方的預付費用實行暫緩支付。

第十七條 甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔 清算 ，對超預算費用由甲乙雙方共同分擔。

第十八條 甲方應當按規(guī)定向乙方撥付應由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應當按甲方規(guī)定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費用，由甲方進行審核；對未能通過日對帳或明細上傳數(shù)據(jù)與實際不符的定點醫(yī)療機構，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費用的申報結算。甲方在接到乙方醫(yī)保費用申報后，應當按規(guī)定及時進行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費用，在規(guī)定的時限內向乙方撥付；對違反規(guī)定的醫(yī)保費用，甲方有權作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十九條 乙方應當接受甲方或受其委托的機構定期或不定期審核和檢查。乙方應按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數(shù)據(jù)；如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應當予以合作。甲方應當將檢查結果及時向乙方反饋，并在10日之內接受乙方的陳訴和申辯。

第二十條 甲方應當加強醫(yī)保支付費用的預算管理，若乙方當月及年內累計費用超過預算指標比例較高的，甲方將對乙方的醫(yī)保費用使用情況進行重點監(jiān)督檢查。

第二十一條 甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費用加倍予以追回。

第二十二條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方可責令其限期整改、追回費用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：

1.在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務，造成醫(yī)?；饟p失的；

2.違反市物價局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務收費標準的；

3.將本市基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費用進行結算的；

4.其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十三條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方除按第二十二條處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內對其醫(yī)保約定服務項目或相關科室所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結算；對情節(jié)嚴重的，可中止其醫(yī)保結算關系，或解除本約定書：

1.私自聯(lián)網并申請結算有關醫(yī)保費用的；

2.為未取得醫(yī)保定點資格的醫(yī)療機構提供醫(yī)保結算服務的；

3.超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務項目，并發(fā)生醫(yī)保費用結算的；

4.將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機構的人員或其他機構，并以本醫(yī)療機構名義開展診療活動，且發(fā)生醫(yī)保費用結算的；

5.未經許可或不按醫(yī)保規(guī)定開展約定的服務項目，并結算醫(yī)保費用的；

6.通過制作虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)?；鸬?；

7.無故拒絕、推諉病人，并造成嚴重后果或重大影響的；

8.其他嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十四條 甲方若發(fā)現(xiàn)乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以 警告 ；對情節(jié)嚴重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內，對其提供醫(yī)療服務中所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結算：

1.濫用藥物、無指征或重復檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)?；饟p失的；

2.協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結算醫(yī)保費用的；

3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?；

4.其他嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十五條 本約定書執(zhí)行期間，乙方機構合并或機構性質、執(zhí)業(yè)地址、執(zhí)業(yè)范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發(fā)生變化時，應按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》（滬醫(yī)?！?002〕10號）第十三條的規(guī)定重新辦理審批手續(xù)或進行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫(yī)療保險結算關系。

第二十六條 本約定書執(zhí)行過程中發(fā)生的爭議應首先采取協(xié)商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協(xié)商解決時，乙方可按照《中華人民共和國 行政復議法 》和《中華人民共和國 行政訴訟法 》的有關規(guī)定，依法提起行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第二十七條 本約定書有效期自2006年8月1日起至2007年7月31日止。約定期滿前1個月內，甲乙雙方可以續(xù)簽約定書。若乙方在當期約定書有效期內未受到甲方通報批評或 行政處罰 的，本約定書有效期自動延長一年；乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動延長一年。本約定書有效期（包括延長期）總共不得超過三年。

第二十八條 在本約定書延長期內，甲乙雙方對需修改的約定內容不能達成一致意見時，一方提出終止約定的，自終止約定的書面通知到達對方之日起本約定書終止。

第二十九條 本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進行補充，效力與本約定書相同。

第三十條 本約定書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，區(qū)縣醫(yī)保辦留存一份，具有同等效力。

甲方：上海市醫(yī)療保險事務管理中心 乙方：

簽章： 簽章：

法定代表人： 法定代表人：

年 月 日 年 月 日

第8篇 上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務約定書

甲方： 上海市醫(yī)療保險事務管理中心

乙方：

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)、市人民政府頒發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》(2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布)及有關政策規(guī)定，甲方依法定職權并受市醫(yī)療保險局委托，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，雙方簽訂約定書如下：

第一條 甲乙雙方應當認真執(zhí)行國家的有關規(guī)定和本市有關基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條 乙方應認真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應的內部管理制度。乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作，乙方應當有專門管理醫(yī)療保險工作的部門，并至少配備一名醫(yī)務管理人員和一名財務管理人員(二級?？漆t(yī)療機構視實際情況定)，與甲方共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關部門及其人員，甲方可通報其上級主管部門，并責令其整改。

第三條 乙方應在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”銅牌以設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本約定書的重點內容向參保人員公布。

第四條 乙方的各項收費標準必須遵守物價部門的有關規(guī)定，并將相關收費標準公布在醒目的地方。同時，乙方必須向參保人員及時提供醫(yī)療費用結算清單和住院日費用清單，各種清單要清晰、準確、真實。

第五條 乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務，包括藥品、診療項目和服務設施及特需服務等，需由參保人員承擔自費費用時，應當事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。否則，參保人員有權拒付相關自費費用。

第六條 甲方應保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學合理的技術和接口標準及信息安全管理要求。乙方應保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術和接口標準，保證與其系統(tǒng)連接的準確性乙方應滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性乙方應接受甲方或受其委托的機構對乙方信息系統(tǒng)準確性和安全性的檢查。

第七條 乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應當認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證(包括《門急診就醫(yī)記錄冊(自管)》)在參保人員門診大病就診時還應當認真核驗登記項目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時應當拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證，并及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付對乙方認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報違規(guī)情況的，經查實，甲方應對乙方予以獎勵。

第八條 乙方對參保人員在本院或其他定點醫(yī)療機構所做的各類檢查結果，應當按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門的有關規(guī)定，予以互相認可，避免不必要的重復檢查。否則，甲方將追回相關的違規(guī)費用。

第九條 乙方應當按照《關于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定》(滬醫(yī)保〔2001〕92號)為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內用量。對部分慢性病(如高血壓、糖尿病、心臟病等)診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內用量。

第十條 參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應當按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十一條 乙方經甲方準予開展的醫(yī)保診療項目約定服務，應嚴格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險部分診療項目約定服務的有關規(guī)定。對不符合規(guī)定所發(fā)生的診療項目醫(yī)療費用，甲方不予支付。

第十二條 乙方在機構新建、擴建，購置大型儀器設備，開展新的醫(yī)療服務項目，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時應事先與甲方協(xié)商，未經協(xié)商事項所發(fā)生的醫(yī)保費用，甲方不予支付。

第十三條 甲乙雙方應當嚴格執(zhí)行本市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算管理實施辦法的有關規(guī)定。

第十四條 甲方可根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》(2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布)對乙方的預付費用實行暫緩支付。

第十五條 甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔清算，對超預算費用由甲乙雙方共同分擔。

第十六條 甲方應當按規(guī)定向乙方撥付應由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應當按甲方規(guī)定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費用，由甲方進行審核對未能通過日對帳或明細上傳數(shù)據(jù)與實際不符的定點醫(yī)療機構，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費用的申報結算。甲方在接到乙方醫(yī)保費用申報后，應當按規(guī)定及時進行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費用，在規(guī)定的時限內向乙方撥付對違反規(guī)定的醫(yī)保費用，甲方有權作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十七條 乙方應當接受甲方或受其委托的機構定期或不定期審核和檢查。乙方應按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數(shù)據(jù)如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應當予以合作。甲方應當將檢查結果及時向乙方反饋，并在10日之內接受乙方的陳訴和申辯。

第十八條 甲方應當加強醫(yī)保支付費用的預算管理，若乙方當月及年內累計費用超過預算指標比例較高的，甲方將對乙方的醫(yī)保費用使用情況進行重點監(jiān)督檢查。

第十九條 甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費用加倍予以追回。

第二十條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方可責令其限期整改、追回費用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：

1.在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務，造成醫(yī)?；饟p失的

2.違反市物價局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務收費標準的

3.將本市基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費用進行結算的

4.其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十一條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方除按第二十條處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內對其醫(yī)保約定服務項目或相關科室所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結算對情節(jié)嚴重的，可中止其醫(yī)保結算關系，或解除本約定書：

1.私自聯(lián)網并申請結算有關醫(yī)保費用的

2.為未取得醫(yī)保定點資格的醫(yī)療機構提供醫(yī)保結算服務的

3.超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務項目，并發(fā)生醫(yī)保費用結算的

4.將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機構的人員或其他機構，并以本醫(yī)療機構名義開展診療活動，且發(fā)生醫(yī)保費用結算的

5.未經許可或不按醫(yī)保規(guī)定開展約定的服務項目，并結算醫(yī)保費用的

6.通過制作虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)?；鸬?/p>

7.無故拒絕、推諉病人，并造成嚴重后果或重大影響的

8.其他嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十二條 甲方若發(fā)現(xiàn)乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告對情節(jié)嚴重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內，對其提供醫(yī)療服務中所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結算：

1.濫用藥物、無指征或重復檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)?；饟p失的

2.協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結算醫(yī)保費用的

3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?/p>

4.其他嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十三條 本約定書執(zhí)行期間，乙方機構合并或機構性質、執(zhí)業(yè)地址、執(zhí)業(yè)范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發(fā)生變化時，應按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》(滬醫(yī)?！?002〕10號)第十三條的規(guī)定重新辦理審批手續(xù)或進行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫(yī)療保險結算關系。

第二十四條 本約定書執(zhí)行過程中發(fā)生的爭議應首先采取協(xié)商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協(xié)商解決時，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定，依法提起行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第二十五條 本約定書有效期自2006年8月1日起至2007年7月31日止。約定期滿前1個月內，甲乙雙方可以續(xù)簽約定書。若乙方在當期約定書有效期內未受到甲方通報批評或行政處罰的，本約定書有效期自動延長一年乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動延長一年。本約定書有效期(包括延長期)總共不得超過三年。

第二十六條 在本約定書延長期內，甲乙雙方對需修改的約定內容不能達成一致意見時，一方提出終止約定的，自終止約定的書面通知到達對方之日起本約定書終止。

第二十七條 本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進行補充，效力與本約定書相同。

第二十八條 本約定書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，區(qū)縣醫(yī)保辦留存一份，具有同等效力。

甲方：上海市醫(yī)療保險事務管理中心 乙方：

簽章： 簽章：

法定代表人： 法定代表人：

年 月 日 年 月 日

第9篇 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點藥店服務合同

2023城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點藥店服務甲方：_________

乙方：_________

根據(jù)勞動和社會保障部、國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發(fā)[1999]16號)的有關規(guī)定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫(yī)療保險范圍內的用藥服務，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點零售藥店。經甲乙雙方協(xié)商，簽訂協(xié)議如下：

第一條甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》，《_________城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》及相關法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定的藥品價格政策。

第二條乙方根據(jù)國家有關法律、法規(guī)及本協(xié)議規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方分配服務，必須做到藥品質量合格、安全有效。乙方必須配備專(兼)職管理人員，并配備與基本醫(yī)療保險相配套的計算機硬件系統(tǒng)，相關的軟件由甲方負責提供。

第三條甲方應及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策的信息和調整情況以及參保人員的變動情況。

第四條乙方應在藥店的顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥。

第五條參保人員持本人定點醫(yī)療機構醫(yī)生開具有處方(以下稱外配處方)到乙方調劑，乙方需要查驗其基本醫(yī)療保險證件有關項目是否與所持處方相符，準確無誤后才能予以調劑。

第六條參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方要嚴格按照國家處方調劑的有關規(guī)定，給予認真調劑。如因調劑不當出現(xiàn)藥事責任由乙方承擔。

第七條乙方無正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方調劑的請示。若認定外配處方配伍或劑量有疑議時，要告知參保人員，原開處方的醫(yī)生修改后再給予調劑。

第八條參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方因各種原因不能完成處方調劑時，應告知參保人員并負責聯(lián)系其他定點藥店進行調劑。

第九條參保人員持定點醫(yī)療機構外配處方到乙方調劑藥品時，乙方調劑完畢后，應開具收據(jù)并留存根以備核查。若需要支付現(xiàn)金(藥品需用參保人員個人負擔部分)或其個人帳戶已用完需用現(xiàn)金支付時，乙方要開具現(xiàn)金收據(jù)。

第十條乙方按規(guī)定(月、雙月、季)將參保人員使用個人帳戶在乙方購藥費清單送給甲方以備核查(內容包括：參保人員姓名、保險證號、處方醫(yī)療機構、處方張數(shù)、藥品品名、數(shù)量藥費等)。

第十一條乙方向甲方交送審核的藥費中，有下列情況之一者由乙方負責：

(一)處方與基本醫(yī)療保險證明相關的資料項目不符，乙方仍予以受理;

(二)參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予受理;

(三)未依照處方調劑;

(四)調劑的處方不屬于基本醫(yī)療保險給付范圍;

(五)出售的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥;

(六)違反國家物價政策，售出藥品價格高于國家定價，其差價部分應予追回。

第十二條乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調劑以及藥店與醫(yī)院全謀騙取醫(yī)療保險金等違規(guī)情況，相關費用甲方不予支付。并視情節(jié)輕重，建議勞動保障部門責令其限期改正或取消其定點資格。

第十三條甲方如發(fā)現(xiàn)重復核付的藥品費，應在下期支付款中扣除追回。

第十四條甲方應于乙方送達藥品費申請之日起_________日辦理暫付事宜，暫付款按審核后總額的90%按期支付給定點藥店，其余10%留作保證金，根據(jù)年終考核審定情況最遲于次年_________月_________日前結算。

第十五條乙方向甲方申請支付參保人員調劑處方藥品費，應定期向甲方申報藥品費清單申請核付。

第十六條甲方為了審查醫(yī)療保險給付需要，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或調用調劑記錄、處方、帳單、收據(jù)及有關文件資料，乙方應詳細說明并提供有關文件及資料，不得拒絕。

第十七條在協(xié)議期內，乙方地址、名稱變更應事先通知甲方，并終止協(xié)議，同時持變更登記相關證件到甲方重新辦理申報手續(xù)。如乙方被吊銷《藥品經營企業(yè)許可證》、《藥品經營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，自吊銷之日起終止協(xié)議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應改簽協(xié)議或終止原協(xié)議。

第十八條雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前_________日通知對方。

第十九條甲乙雙方在藥品費結算或遇違約出現(xiàn)爭議時，可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第二十條如乙方違反國家有關法律、法規(guī)，則按有關規(guī)定處理。

第二十一條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第二十二條本協(xié)議有效期_________年，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

第二十三條協(xié)議期滿，經雙方協(xié)商，可以在協(xié)議期滿前_________個月內續(xù)簽。

第二十四條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________

法人代表(簽名)：_________法人代表(簽名)：_________

第10篇 上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務約定書文本

甲方：上海市醫(yī)療保險事務管理中心

乙方：__________________________

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、市人民政府頒發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布）及有關政策規(guī)定，甲方依法定職權并受市醫(yī)療保險局委托，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，雙方簽訂約定書如下：

第一條 甲乙雙方應當認真執(zhí)行國家的有關規(guī)定和本市有關基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條 乙方應認真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應的內部管理制度。乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作，乙方應當有專門管理醫(yī)療保險工作的部門，并至少配備一名醫(yī)務管理人員和一名財務管理人員（二級?？漆t(yī)療機構視實際情況定），與甲方共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關部門及其人員，甲方可通報其上級主管部門，并責令其整改。

第三條 乙方應在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”銅牌；以設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本約定書的重點內容向參保人員公布。

第四條 乙方的各項收費標準必須遵守物價部門的有關規(guī)定，并將相關收費標準公布在醒目的地方。同時，乙方必須向參保人員及時提供醫(yī)療費用結算清單和住院日費用清單，各種清單要清晰、準確、真實。

第五條 乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務，包括藥品、診療項目和服務設施及特需服務等，需由參保人員承擔自費費用時，應當事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。否則，參保人員有權拒付相關自費費用。

第六條 甲方應保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學合理的技術和接口標準及信息安全管理要求。乙方應保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術和接口標準，保證與其系統(tǒng)連接的準確性；乙方應滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性；乙方應接受甲方或受其委托的機構對乙方信息系統(tǒng)準確性和安全性的檢查。

第七條 乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應當認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證（包括《門急診就醫(yī)記錄冊（自管）》）；在參保人員門診大病就診時還應當認真核驗登記項目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時應當拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證，并及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付；對乙方認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報違規(guī)情況的，經查實，甲方應對乙方予以獎勵。

第八條 乙方對參保人員在本院或其他定點醫(yī)療機構所做的各類檢查結果，應當按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門的有關規(guī)定，予以互相認可，避免不必要的重復檢查。否則，甲方將追回相關的違規(guī)費用。

第九條 乙方應當按照《關于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)?！?001〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內用量。對部分慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內用量。

第十條 參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應當按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十一條 乙方經甲方準予開展的醫(yī)保診療項目約定服務，應嚴格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險部分診療項目約定服務的有關規(guī)定。對不符合規(guī)定所發(fā)生的診療項目醫(yī)療費用，甲方不予支付。

第十二條 乙方在機構新建、擴建，購置大型儀器設備，開展新的醫(yī)療服務項目，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時應事先與甲方協(xié)商，未經協(xié)商事項所發(fā)生的醫(yī)保費用，甲方不予支付。

第十三條 甲乙雙方應當嚴格執(zhí)行本市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付費用預算管理實施辦法的有關規(guī)定。

第十四條 甲方可根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布）對乙方的預付費用實行暫緩支付。

第十五條 甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔清算，對超預算費用由甲乙雙方共同分擔。

第十六條 甲方應當按規(guī)定向乙方撥付應由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應當按甲方規(guī)定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費用，由甲方進行審核；對未能通過日對帳或明細上傳數(shù)據(jù)與實際不符的定點醫(yī)療機構，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費用的申報結算。甲方在接到乙方醫(yī)保費用申報后，應當按規(guī)定及時進行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費用，在規(guī)定的時限內向乙方撥付；對違反規(guī)定的醫(yī)保費用，甲方有權作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十七條 乙方應當接受甲方或受其委托的機構定期或不定期審核和檢查。乙方應按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數(shù)據(jù)；如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應當予以合作。甲方應當將檢查結果及時向乙方反饋，并在10日之內接受乙方的陳訴和申辯。

第十八條 甲方應當加強醫(yī)保支付費用的預算管理，若乙方當月及年內累計費用超過預算指標比例較高的，甲方將對乙方的醫(yī)保費用使用情況進行重點監(jiān)督檢查。

第十九條 甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費用加倍予以追回。

第二十條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方可責令其限期整改、追回費用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：

1．在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務，造成醫(yī)?；饟p失的；

2．違反市物價局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務收費標準的；

3．將本市基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費用進行結算的；

4．其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十一條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方除按第二十條處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內對其醫(yī)保約定服務項目或相關科室所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結算；對情節(jié)嚴重的，可中止其醫(yī)保結算關系，或解除本約定書：

第11篇 保險公司與4s店服務合同

2023保險公司與4s店服務甲方：

地址：

乙方：

地址：

為向甲乙雙方客戶提供更便捷優(yōu)質的服務，實現(xiàn)雙方資源共享、優(yōu)勢互補，共同發(fā)展的目地，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《保險法》及國家有關法律法規(guī)，經平等協(xié)商，就雙方合作事項達成如下協(xié)議：

一、合作內容

1、甲、乙雙方共同努力合作，實現(xiàn)互惠共贏、資源共享。甲方授權乙方為甲方代理銷售機動車輛保險產品，并指定乙方為甲方保險事故車輛維修合作單位;乙方應嚴格按照保監(jiān)會和保險行業(yè)協(xié)會兼業(yè)代理相關規(guī)定，為甲方代理銷售保險產品，甲方推薦甲方保險事故車輛到乙方維修，乙方應當對保險事故車輛提供質優(yōu)價廉的服務。

2、甲、乙雙方共同建立客戶信息平臺，每月互通投保數(shù)據(jù)和送修數(shù)據(jù)。雙方共同建立車輛配件價格信息平臺，定期互通配件價格信息。

3、甲方的________保險服務專線和乙方的售后服務熱線共同建立二十四小時事故和困境救援網絡，為雙方客戶提供全天候服務。

4、甲方為乙方提供與機動車輛保險相關的業(yè)務知識培訓，乙方為甲方保險事故車輛損失的確認提供技術和數(shù)據(jù)支持。

5、雙方相互提供長久穩(wěn)定的宣傳渠道，維護雙方的客戶資源、企業(yè)形象和信譽。

二、甲方權利和義務

1、甲方嚴格按照國家保監(jiān)會及行業(yè)協(xié)會相關規(guī)定委托乙方代理保險業(yè)務，并按規(guī)定標準范圍內支付乙方代理手續(xù)費，乙方應開具兼業(yè)代理發(fā)票。

2、甲方負責對乙方銷售等人員業(yè)務培訓工作，每年不低于4次培訓，因工作需要，經雙方協(xié)商可隨時進行培訓。

3、甲方有權調整業(yè)務的承保條件及業(yè)務政策，但必須及時向乙方書面通報，并在通報后次日生效。

4、甲方應及時、完整的向乙方提供開展業(yè)務所必須的保險條款、費率、實務手續(xù)說明、管理規(guī)定等。

5、甲方有權向乙方定期收集車輛配件價格信息，建立相應配件價格數(shù)據(jù)庫，對雙方配件價格出現(xiàn)差異的情況，及時與乙方溝通達成一致。如果乙方未能按時提供配件價格信息或為甲方提供不真實的配件價格信息，所產生配件價格爭議給客戶造成的損失由乙方承擔。

6、通過乙方代理投保的客戶出險時，甲方保證100%推薦客戶到乙方修理廠定損維修，并確保在第一時間通知乙方，以便于乙方進行救援和協(xié)助處理事故。

7、甲方為了保證雙方互惠共贏，除乙方銷售保險車輛外，凡甲方承保的同品牌車輛(含本省其它地區(qū)及外省在______出險的事故車輛)發(fā)生保險事故時，優(yōu)先推薦給乙方維修。

8、甲方每月匯總乙方代理保險業(yè)務數(shù)據(jù)及推薦事故車輛數(shù)據(jù)，雙方進行核實。對于合作中存在的問題，雙方應及時溝通解決，以實現(xiàn)互惠共贏。

9、甲方設立專人負責協(xié)調客戶的保險理賠服務、疑難案件處理、事故車輛送修等問題。

10、甲方利用自身的經營服務網絡，對乙方的企業(yè)形象、維修及服務質量、優(yōu)勢服務項目等情況協(xié)助做好客戶宣傳、介紹工作。

11、甲方按照乙方提供的配件價格下浮一定的百分比進行事故車輛配件報價，各車型的下浮比例為：車型：配件價格下浮比例x____%車型。

12、甲方應按照協(xié)議約定的維修價格標準及時合理核定事故車輛維修價格，協(xié)議中未約定維修價格的車型，應按照有價有市、適當給付管理費的原則，及時核定維修價格。

13、甲方可根據(jù)乙方需求，為乙方客戶提供個性化的保險產品組合，滿足客戶的保險需求。

14、自簽約之日起，甲方每年按照乙方業(yè)務完成量對乙方進行合作星級評定，甲方向乙方提供的服務標準隨乙方的星級不同而有所區(qū)別。

三、乙方權利和義務

1、乙方受甲方的委托，為甲方代理銷售機動車輛交強險、機動車輛商業(yè)保險產品，甲方向乙方支付代理手續(xù)費。乙方建立業(yè)務臺賬，臺賬應逐筆列明保單流水號、代理險種、保險金額、保險費、代理手續(xù)費等內容。業(yè)務臺賬應指定專人登記，并在月末匯總核對一次，以此核對確認的臺賬信息作為手續(xù)費用結算的依據(jù)。乙方向甲方索取代理手續(xù)費，必須同時具備以下四個條件：

1)甲方已審核簽發(fā)保險單;

2)甲方已全額收到保險費;

3)中介行為符合《保險法》及本合同各項約定;

4)乙方中介的保險業(yè)務發(fā)生退保或變更，甲方根據(jù)保險費減少數(shù)額相應調整甲方的中介手續(xù)費。

2、乙方應按照甲方的承保規(guī)定執(zhí)行，所承保的車輛信息必須完整、準確，服從甲方核保規(guī)定。乙方應正確引導投保人填寫投保單，確保投保人本人在投保單上簽字、對公客戶(單位為投保人的客戶)蓋章，認真審核其投保單所載信息的真實性、客觀性、合理性，并向投保人明確說明保險條款特別是免責條款的內容及含義。承擔因投保人未簽字蓋章、未履行說明義務而產生的法律后果。乙方應嚴格按照《中華人民共和國反洗錢法》等法規(guī)的要求，認真履行客戶身份識別、客戶身份證明資料及交易記錄的核對、登記、留存工作，認真填寫《客戶身份基本信息補充單》，留存客戶身份證明資料的影印件。

3、乙方承諾全年為甲方代理保費不低于______萬元，并認可甲方的考核辦法。

4、乙方有義務向甲方提供銷售、維修車輛的客戶信息，在此基礎上建立、維護客戶救援網絡。

5、乙方有義務為甲方提供真實的配件價格信息，如果乙方配件價格做出調整，應及時通知甲方。

6、乙方應按照甲方的配件報價收取客戶的配件費用，包含甲方推薦的事故車輛及甲方賠付的三責車輛，乙方一定按照協(xié)商配件價格下浮的百分比收取費用，如發(fā)現(xiàn)不按照雙方協(xié)商配件價格下浮比例收取，乙方應向甲方客戶(含三責車)退回差價。

7、乙方應恪守誠信，不得有自己或協(xié)助客戶偽造現(xiàn)場、擴大損失等有損甲方利益的行為，一經甲方發(fā)現(xiàn)，甲方將終止與乙方的合作關系，情節(jié)嚴重的，甲方有權移交司法機關處理。

8、乙方售后救援車輛應配合甲方_______保險服務專線24小時全天候的救援調度。

9、甲方根據(jù)乙方投保車輛賠付率水平的高低，調整本協(xié)議第二條第十一款規(guī)定的配件價格，如乙方當年賠付率較低，甲方次年給予乙方更優(yōu)厚的價格，如有乙方當年賠付率過高，甲方有權提出次年降低配件價格或代理手續(xù)費，相應減少對乙方事故車輛的送修。

四、保險費的劃繳方式

甲乙雙方嚴格按照保監(jiān)會“見費出單”相關要求執(zhí)行，即“先交納保險費、再出具保險單”。乙方應要求其投保人通過轉賬或刷卡方式將其保險費交納至甲方的保費收入賬戶，甲方在確認保險費到達甲方賬戶上后，再簽發(fā)打印保險單證。乙方在甲方簽發(fā)打印保險單證之前，不得向投保人、被保險人承諾保險合同成立、生效的任何意思表示。保險合同的成立、生效以甲方簽發(fā)的保險合同約定為準。

五、退保說明

1、投保人自保單生效后退保，投保人應提供其身份證明資料，填寫《保險事項變更申請書》，說明退保的理由，經甲方審核對符合條件的及時依據(jù)保險合同約定辦理手續(xù)，并扣除相關費用。對不符合條件的說明理由告知投保人。

2、機動車交通事故責任強制保險，除法律規(guī)定情況外，不得退保。

六、違約責任

甲乙雙方任何一方不履行本合同的約定給另一方造成損失的，按法院最終確定的數(shù)額進行賠償。

七、其他事項

1、甲乙雙方在協(xié)議執(zhí)行期間，應加強工作聯(lián)系，及時解決工作中出現(xiàn)的問題，確保完成合作目標。

2、甲乙雙方按照《保險法》和國家相關法律法規(guī)及各自上級主管部門的有關規(guī)定開展業(yè)務。

3、甲、乙雙方應信守合同，全面、認真地履行雙方約定的責任和義務，嚴守商業(yè)秘密，未經對方許可，不得將雙方業(yè)務合作的重要資料及事項透露給第三方。

4、本合作協(xié)議自簽字蓋章之日起生效，有效期為_____年。一方如要變更或終止本協(xié)議，應提前一個月通知對方，經雙方協(xié)商同意后，本協(xié)議才能變更或終止。

5、本協(xié)議簽訂后，上年度合作協(xié)議自行終止。

6、本協(xié)議未盡事宜，雙方通過協(xié)商解決。

7、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)____份。

甲方：(簽章)

授權代理人(簽字)：

______年_____月_____日

乙方：(簽章)

授權代理人(簽字)：

第12篇 上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務約定書文本(精神病防治機構)

甲方： 上海 市 醫(yī)療保險 事務管理中心

乙方：

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、市人民政府頒發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布）及有關政策規(guī)定，甲方依法定職權并受市醫(yī)療保險局委托，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，雙方簽訂約定書如下：

第一條 甲乙雙方應當認真執(zhí)行國家的有關規(guī)定和本市有關基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條 乙方應認真執(zhí)行本市 醫(yī)保 的有關規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應的內部管理制度。乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作，必須配備專（兼）職管理人員（三級醫(yī)療機構應當有專門管理醫(yī)療保險工作的部門，并至少配備一名醫(yī)務管理人員和一名財務管理人員），與甲方共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關部門或人員，甲方可通報其上級主管部門，并責令其整改。

第三條 乙方應在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”銅牌；以設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本約定書的重點內容向參保人員公布。

第四條 乙方的各項收費標準必須遵守物價部門的有關規(guī)定，并將相關收費標準公布在醒目的地方。同時，乙方必須向參保人員及時提供 醫(yī)療費用 結算清單和住院日費用清單，各種清單要清晰、準確、真實。

第五條 乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務，包括藥品、診療項目和服務設施及特需服務等，需由參保人員承擔自費費用時，應當事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。否則，參保人員有權拒付相關自費費用。

第六條 甲方應保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學合理的技術和接口標準及信息安全管理要求。乙方應保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術和接口標準，保證與其系統(tǒng)連接的準確性；乙方應滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性；乙方應接受甲方或受其委托的機構對乙方信息系統(tǒng)準確性和安全性的檢查。

第七條 乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應當認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證（包括《門急診就醫(yī)記錄冊（自管）》）；在參保人員門診大病就診時還應當認真核驗登記項目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時應當拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證，并及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付；對乙方認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報違規(guī)情況的，經查實，甲方應對乙方予以獎勵。

第八條 乙方對參保人員在本院或其他定點醫(yī)療機構所做的各類檢查結果，應當按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門的有關規(guī)定，予以互相認可，避免不必要的重復檢查。否則，甲方將追回相關的違規(guī)費用。

第九條 乙方應當按照《關于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)?！?001〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內用量。對部分慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內用量。

第十條 參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應當按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十一條 乙方經甲方準予開展的醫(yī)保診療項目約定服務，應嚴格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險部分診療項目約定服務的有關規(guī)定。對不符合規(guī)定所發(fā)生的診療項目醫(yī)療費用，甲方不予支付。

第十二條 乙方在機構新建、擴建，購置大型儀器設備，開展新的醫(yī)療服務項目，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時應事先與甲方協(xié)商，未經協(xié)商事項所發(fā)生的醫(yī)保費用，甲方不予支付。

第十三條 甲乙雙方應當嚴格執(zhí)行本市精神病防治機構住院醫(yī)療保險費用按床日付費結算辦法的有關規(guī)定。

第十四條 甲方可根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布）對乙方的預付費用實行暫緩支付。

第十五條 甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔 清算 ，對超預算費用由甲乙雙方共同分擔。

第十六條 甲方應當按規(guī)定向乙方撥付應由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應當按甲方規(guī)定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費用，由甲方進行審核；對未能通過日對帳或明細上傳數(shù)據(jù)與實際不符的定點醫(yī)療機構，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費用的申報結算。甲方在接到乙方醫(yī)保費用申報后，應當按規(guī)定及時進行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費用，在規(guī)定的時限內向乙方撥付；對違反規(guī)定的醫(yī)保費用，甲方有權作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十七條 乙方對因患軀體性疾病造成醫(yī)療費用過高的特殊病例，應按照有關規(guī)定事先進行特殊申報審核，對不按規(guī)定發(fā)生的費用，甲方不予支付。

第十八條 乙方應當接受甲方或受其委托的機構定期或不定期審核和檢查。乙方應按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數(shù)據(jù)；如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應當予以合作。甲方應當將檢查結果及時向乙方反饋，并在10日之內接受乙方的陳訴和申辯。

第十九條 甲方應當加強醫(yī)保支付費用的預算管理，若乙方當月及年內累計費用超過預算指標比例較高的，甲方將對乙方的醫(yī)保費用使用情況進行重點監(jiān)督檢查。

第二十條 甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費用加倍予以追回。

第二十一條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方可責令其限期整改、追回費用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：

1.在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務，造成醫(yī)?；饟p失的；

2.違反市物價局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務收費標準的；

3.將本市基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費用進行結算的；

4.其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十二條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方除按第二十一條處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內對其醫(yī)保約定服務項目或相關科室所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結算；對情節(jié)嚴重的，可中止其醫(yī)保結算關系，或解除本約定書：

1.私自聯(lián)網并申請結算有關醫(yī)保費用的；

2.為未取得醫(yī)保定點資格的醫(yī)療機構提供醫(yī)保結算服務的；

3.超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務項目，并發(fā)生醫(yī)保費用結算的；

4.將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機構的人員或其他機構，并以本醫(yī)療機構名義開展診療活動，且發(fā)生醫(yī)保費用結算的；

5.未經許可或不按醫(yī)保規(guī)定開展約定的服務項目，并結算醫(yī)保費用的；

6.通過制作虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)?；鸬?；

7.無故拒絕、推諉病人，并造成嚴重后果或重大影響的；

8.其他嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十三條 甲方若發(fā)現(xiàn)乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以 警告 ；對情節(jié)嚴重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內，對其提供醫(yī)療服務中所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結算：

1.濫用藥物、無指征或重復檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)保基金損失的；

2.協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結算醫(yī)保費用的；

3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?；

4.其他嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十四條 本約定書執(zhí)行期間，乙方機構合并或機構性質、執(zhí)業(yè)地址、執(zhí)業(yè)范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發(fā)生變化時，應按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》（滬醫(yī)?！?002〕10號）第十三條的規(guī)定重新辦理審批手續(xù)或進行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫(yī)療保險結算關系。

第二十五條 本約定書執(zhí)行過程中發(fā)生的爭議應首先采取協(xié)商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協(xié)商解決時，乙方可按照《中華人民共和國 行政復議法 》和《中華人民共和國 行政訴訟法 》的有關規(guī)定，依法提起行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第二十六條 本約定書有效期自2006年8月1日起至2007年7月31日止。約定期滿前1個月內，甲乙雙方可以續(xù)簽約定書。若乙方在當期約定書有效期內未受到甲方通報批評或 行政處罰 的，本約定書有效期自動延長一年；乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動延長一年。本約定書有效期（包括延長期）總共不得超過三年。

第二十七條 在本約定書延長期內，甲乙雙方對需修改的約定內容不能達成一致意見時，一方提出終止約定的，自終止約定的書面通知到達對方之日起本約定書終止。

第二十八條 本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進行補充，效力與本約定書相同。

第二十九條 本約定書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，區(qū)縣醫(yī)保辦留存一份，具有同等效力。

甲方：上海市醫(yī)療保險事務管理中心 乙方：

簽章： 簽章：

法定代表人： 法定代表人：

年 月 日 年 月 日

第13篇 代理航空旅客意外傷害保險服務合同

2023代理航空旅客意外傷害保險服務被代理方(甲方)：________________

代理方(乙方)：__________________

根據(jù)《中華人民共和國保險法》和《保險代理人管理規(guī)定(試行)》及有關法規(guī)，甲乙雙方經平等協(xié)商達成一致，簽訂本合同。

第一條甲方委托乙方代理航空旅客意外傷害保險業(yè)務，乙方在甲方授權范圍內，以甲方的名義為甲方代理航空旅客意外傷害保險業(yè)務。

第二條代理地域范圍乙方為甲方在甲方經營區(qū)域內代理航空旅客意外傷害保險業(yè)務。

第三條代理業(yè)務范圍

(一)甲方授權乙方代理航空旅客意外傷害保險業(yè)務。

(二)乙方為甲方代理的航空旅客意外傷害保險為定額保單。

(三)乙方為甲方在本條(一)、(二)款規(guī)定的險種及承保限額內代理展業(yè)。

(四)乙方應使用甲方提供的標準格式保單。

對于該標準格式保單乙方無最終條款解釋權、出具批單處理權、查勘定損理賠權。

第四條責任范圍

(一)乙方在本合同中甲方的授權范圍內代為辦理保險業(yè)務所產生的保險責任和法律責任由甲方承擔。

(二)甲方有下列行為之一者，乙方有權立即書面通知甲方解除本合同，由此造成的經濟損失和責任由甲方承擔。

1、甲方不按合同約定支付手續(xù)費的;

2、甲方在授權乙方為其代理保險業(yè)務的過程中有損害代理人、被保險人利益的行為;

3、甲方在乙方為其代理的業(yè)務出險時，不能及時理賠，并按規(guī)定賠付;

4、甲方在處理乙方代理業(yè)務的賠付時，有假賠案等欺詐行為。

(三)乙方有下列行為之一者甲方有權立即書面通知乙方解除本合同，由此造成的經濟損失和責任由乙方承擔。

1、乙方超越本合同中甲方的授權范圍，而事后又未經甲方以書面形式追認;

2、乙方通過代理權的行使損害投保人、被保險人利益;

3、乙方與被保險人或其他第三方隱瞞重大事項欺騙甲方;

4、乙方不按合同約定劃繳保險費的。

第五條保險費的劃繳方式和期限乙方為甲方收取的保險費每月結算一次。

第六條代理手續(xù)費支付標準和支付方式甲方根據(jù)乙方代理航空旅客意外傷害保險的險種，根據(jù)總公司、省公司的規(guī)定支付代理手續(xù)費為_______%。(手續(xù)費每月結算一次)

第七條雙方的權利和義務

(一)甲方的權利和義務

1、甲方享有下列權利：

(1)在簽發(fā)保險單前，甲方對乙方在授權內范圍代理的保險業(yè)務有最后確認權。

(2)有權要求乙方為甲方保守商業(yè)秘密。

(3)有權要求乙方在從事代理業(yè)務中遵守最大誠信原則，履行告知義務。

2、甲方應盡下列義務：

(1)甲方應為乙方提供相關代理業(yè)務所需的宣傳材料、業(yè)務單證、條款等必要的用品。

(2)甲方應根據(jù)乙方代理保險費的實際數(shù)額按規(guī)定付給乙方代理手續(xù)費。

(3)甲方應積極協(xié)助乙方建立相關代理業(yè)務所需的各種帳簿、報表。

(4)對于乙方反映的問題，甲方要積極協(xié)助解訣，提供必要的幫助，對于乙方提出的合理化建議，甲方要認真聽取，積極采納，促進代理工作發(fā)展。

(5)甲方應為乙方保守商業(yè)秘密。

(二)乙方的權利和義務

1、乙方享有下列權利：

(1)有權要求甲方提供相關的條款、單證、業(yè)務資料等。

(2)有權要求甲方按合同規(guī)定支付代理手續(xù)費。

(3)有權要求甲方為乙方保守商業(yè)秘密。

(4)有權對保險代理工作及甲乙雙方相關的一些工作提出各種合理化建議，并有權向甲方上級單位及國家保險監(jiān)管部門反映。

2、乙方應承擔下列義務：

(1)乙方應將收取的保險費，按規(guī)定結算。

(2)乙方應按甲方提供的保險條款、費率、單證、實務等有關規(guī)定代理保險業(yè)務，并安善保管甲方提供的單證、資料。

(3)乙方應為甲方保守商業(yè)秘密。

(4)乙方應協(xié)助甲方為保戶做好防災防損工作，協(xié)助甲方做好勘查理賠工作。

第八條合同有效期

(一)本合同有效期為____年，自合同簽字之日起計算。

(二)本合同期滿前__________天內，甲乙雙方如愿繼續(xù)保持代理關系，應重新簽訂代理合同。

第九條代理合同的變更、終止及其效力在本合同有效期內，經甲乙雙方協(xié)商同意，可對本合同的有關內容以書面形式進行變更。

甲乙任何一方要求解除合同，應提前30天書面通知對方，雙方協(xié)商一致并達成書面協(xié)議，代理合同即告解除。

第十條違約責任

(一)甲乙雙方應共同遵守本合同，如有違約應承擔相應的民事經濟賠償責任。

(二)甲方不按規(guī)定將代理手續(xù)費支付給乙方，經乙方促告仍未在規(guī)定期限內支付的，除應如數(shù)支付外，還應承擔相應利息。

(三)乙方不按規(guī)定劃繳保險費，經甲方促告仍未在規(guī)定期限內劃繳的，除應如數(shù)劃繳保險費外，還應承擔相應利息。

第十一條爭議處理甲乙雙方就本合同發(fā)生爭議，要及時協(xié)商解決。

經協(xié)商不能解決時，可提請_________仲裁委員會仲裁。

第十二條附則(一)本合同一式______份。

甲乙雙方各執(zhí)______份。

本合同自簽字之日起生效。

甲方(公章)：_______________乙方(公章)：_______________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_______年______月_______日_______年______月_______日

第14篇 員工福利保險服務合同

2023員工福利保險服務甲方(委托方)：________

注冊地址：______________

乙方(受托方)：________

注冊地址：______________

甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，就甲方委托乙方提供員工福利保險保障顧問服務達成如下協(xié)議。

一、在本協(xié)議有效期內，乙方同意：

對甲方的員工福利保障體系進行評估，提出員工福利保險保障建議;

向甲方提出保險計劃，就其投保方式、投保范圍、保險權益、保險期間、保險金額等提出建議;密切注意保險市場的發(fā)展、變化，為甲方享受最佳的保險服務提供調整方案和建議;

就保險權益和保險費率等向保險人詢價。保險權益和保險費率根據(jù)風險狀況的變化在保單的續(xù)轉時予以修訂;

取得保險人報價后，就報價書中的保險權益和保險費率等做出匯總分析，提出初選保險公司和最優(yōu)報價方案，并由甲方作出最后決定;

根據(jù)甲方要求，參加甲方與保險人之間就保險權益進行的談判，談判過程中嚴格維護甲方利益;

按甲方書面指令，協(xié)助甲方向保險人辦理投保、續(xù)保手續(xù);

提供保險期間內的相關保險服務;

就相關索賠事項提出建議，監(jiān)督、督促保險人的理賠工作，忠實維護甲方的合法利益;

協(xié)助甲方準備索賠文件，定期查詢保險人理賠進程，并保存索賠的有關數(shù)據(jù)、資料。定期向甲方提交保險期內賠償情況報告。

二、在本協(xié)議有效期內，甲方同意：

終止本協(xié)議生效前與其他方簽訂的類似顧問協(xié)議;

如實向乙方提供所有與上述服務有關的信息與資料;

在乙方為甲方提供上述服務時，給予乙方必要的協(xié)助。

三、保密條款

本協(xié)議執(zhí)行過程中，除應法律要求或經對方書面同意，甲乙雙方不得將獲得的任何保密信息泄露給第三方。本協(xié)議終止或解除時，本條款繼續(xù)有效一年。

四、報酬與費用

雙方同意，乙方依法有權從保險人處取得與甲方保險合同有關的傭金做為報酬，不再另外向甲方收取其他費用;

如乙方應甲方要求提供任何超出本協(xié)議第一項范圍的服務，乙方應事先向甲方提供費用預算報告，雙方協(xié)商確定后由甲方支付顧問費用。

五、爭議解決

甲乙雙方就執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決。如協(xié)商無效，可通過仲裁機構仲裁或向人民法院提起訴訟。

六、其它

本協(xié)議自雙方簽章之日起生效，有效期_________年，協(xié)議期滿后，如雙方無異議，則本協(xié)議繼續(xù)有效_________年;

本協(xié)議如有未盡事宜，雙方應協(xié)商訂立補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力;

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________

授權代表(簽字)：_____ 授權代表(簽字)：_____

_________年____月____日 _________年____月____日

第15篇 保險委托代理服務合同

2023保險委托代理服務甲方(委托人)：

住址：

聯(lián)系電話：

乙方(受托人)：

住所：

電話：

甲方因與發(fā)生的糾紛一案(金額為)，委托乙方律師代為辦理本案法律事務。

根據(jù)中華人民共和國、廣東省以及深圳市等相關法律、法規(guī)之規(guī)定，經雙方充分協(xié)商一致,訂立本合同。

第一條甲乙雙方確認，本合同所有條款均由甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，經雙方充分協(xié)商一致后擬定，不屬于格式條款，也不存在任何欺詐、脅迫、乘人之?；蚱渌赡軐е卤竞贤炕虿糠謼l款無效、可撤銷的情形。

第二條乙方接受甲方委托，指派朱爾特律師擔任甲方的委托代理人，處理該案相關法律事務。

第三條就本合同項下糾紛，甲方同意由乙方提供以下第()項法律服務：

1、作為甲方代理人參加勞動爭議仲裁活動;

2、作為甲方代理人與相關方進行協(xié)商談判;

3、作為甲方代理人參加一審訴訟活動;

4、作為甲方代理人參加二審訴訟活動;

5、作為甲方代理人參加執(zhí)行活動;

6、作為甲方代理人參加仲裁活動;

7、為甲方辦理律師見證業(yè)務;

8、為甲方提供專項法律服務。

第四條乙方代理權限為特別授權，詳見甲方簽署的授權委托書。

第五條根據(jù)廣東省物價局、司法廳《律師服務收費管理實施辦法》，甲乙雙方同意按照下述第種方式支付律師費：

1、定額收費：甲方支付乙方律師服務費：￥元(大寫人民幣元整);甲方應當于簽訂本合同后兩個自然日內付至乙方財務或賬戶。

乙方確認收到甲方支付的全部費用后開始工作。

乙方銀行賬戶為：

戶名：

開戶銀行：

銀行帳號：

2、風險代理：甲乙雙方同意由甲方按照案件最終處理結果向乙方支付律師費，律師費計算方式為甲方最終獲賠償金額的%(百分之)。

本合同簽署后，甲方自擬起訴方和/或相關責任方獲得的任何收益，均視為乙方工作成果。

甲方應當按照前款規(guī)定向乙方支付律師費。

本合同簽署后，甲方未經乙方書面同意，自行與對方達成和解、放棄全部或部分訴訟請求的，甲方應當以該案民事起訴狀記載的訴請金額為基數(shù)，按本協(xié)議第五·2條規(guī)定的比例，向乙方支付律師費。

3、乙方因處理本合同項下糾紛須出差至深圳市外的，甲方同意按照下列第()種方式向乙方支付外地辦案差旅費：

①包干差旅費￥元，于本合同簽訂后三個自然日內支付;

②由甲方預付￥元，出差后乙方憑票多退少補。

4、甲方未按本合同第五條的規(guī)定及時、足額向乙方支付律師費的，應當每日按照應付律師費總額的1%的標準，向乙方支付違約金。

第六條甲方應如實向乙方律師敘述案情、提供本案證據(jù)及相關線索;乙方承辦律師必須嚴守律師職業(yè)道德，在代理權限內依法履行代理職責，維護甲方的合法權益。

第七條乙方接受委托后，如發(fā)現(xiàn)甲方有弄虛作假及違法行為或對乙方承辦律師之代理事務不予配合或不按時支付律師費或有關費用時，乙方有權單方解除委托合同，已收律師費不退，未收之律師費有權追索。

第八條如乙方承辦律師提供法律服務違反法定程序、履行律師職責有重大過錯、與對方當事人或代理人惡意串通，損害甲方權益，甲方有權單方解除委托合同，乙方所收律師費應如數(shù)退還。

第九條如本合同所確定之承辦律師因故無法從事上述代理事務，乙方應及時與甲方取得聯(lián)系并征得甲方同意，可改派其他律師代理甲方委托事宜。

第十條甲方非因第八條原因解除本合同或改聘乙方以外的其他人辦理本合同所涉法律事務時，乙方已收律師費不予退還，未收律師費及其他費用有權依本合同全額收取。

第十一條乙方承辦律師在辦理甲方委托法律事務過程中發(fā)生的異地辦案差旅費、公證費、翻譯費、鑒定評估費、工商查詢費、財產查詢費、查檔費、專家

第十二條如該案在訴訟中，原告增加訴訟標的額或被告反訴，應就增加及反訴部份計入本案爭議標的，按收費標準相應增加律師費。

第十三條乙方律師在辦理甲方委托的法律事務過程中，應對所涉及的商業(yè)秘密、技術秘密和個人隱私承擔保密義務。

第十四條甲方確認乙方已經向甲方敘明的下述事項：

1、乙方及其承辦律師對法庭或仲裁庭可能認定的事實和適用的法律進行判斷并告知甲方，是依據(jù)乙方及其承辦律師的實踐經驗和專業(yè)知識作出的，不能理解為乙方及其承辦律師對仲裁或訴訟結果的承諾，甲方還應意識到客觀存在的、不可預測的風險。

2、案件進程和結果要受到仲裁、審判等機構的制約及有關訴訟參加人的影響，并受到相關法律、法規(guī)關于時效和期限等的限制，乙方及其承辦律師無權左右或掌控。

3、乙方及其承辦律師不通過違法、違規(guī)的方式取得該項法律事務的成功，不保證該項法律事務在乙方及其承辦律師的辦理下必定勝訴，乙方及其承辦律師不得向委托人提供任何采取非正當方式謀求該項法律事務成功的建議。

第十五條本合同有效期限自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起至本案本審或本程序終結止(包括調解、和解、撤訴、判決、裁定結案等)，非依約定或協(xié)商，任何一方不得擅自變更或解除合同。

如該案發(fā)生另行起訴、上訴、申請再審、發(fā)回重審、執(zhí)行或申訴，雙方應另行簽訂委托合同并辦理委托手續(xù)。

第十六條因本合同及其相關事宜產生糾紛時，甲、乙雙方應盡量協(xié)商解決，倘若協(xié)商不成，提交深圳仲裁委員會裁決。

第十七條本合同一式三份，甲方一份,乙方二份，具有同等法律效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

第16篇 保險公司代理服務合同

2023保險公司代理服務合同編號：_________

甲方：_________

乙方：_________

甲乙雙方根據(jù)有關法律、法規(guī)，本著平等自愿的原則，經協(xié)商一致，簽訂本保險代理合同。

第一條總則

(一)甲方委托乙方在甲方授權范圍內，以甲方的名義代甲方辦理個人人身保險業(yè)務，乙方在本合同有效期內，按照約定范圍從事代理活動所產生的保險責任由甲方承擔。

甲方按本合同約定支付乙方代理手續(xù)費(傭金，下同)。

本合同及相關文件內容均不直接或間接構成甲方與乙方之間有雇主與雇員關系。

(二)本合同一經訂立即生效。

乙方有_________個月的被考察期，被考察期間，甲乙雙方均可隨時提出解除本合同，對方應予同意。

第二條授權(一)在本合同有效期內乙方可在_________市行政區(qū)劃范圍內以甲方名義招攬甲方開辦的適合個人投保的人身保險業(yè)務(具體險種見附件)、收取保險費及提供售后服務。

(二)甲方根據(jù)業(yè)務發(fā)展的需要可以對乙方代理的業(yè)務區(qū)域、險種及其他授權內容進行調整。

第三條保險費的收取和交付

(一)乙方須在代理甲方收取保險費之后在保險費收據(jù)上簽字，且只能在收到保費之后才能開具收據(jù)。

(二)乙方不得為客戶墊繳保險費，乙方繳至甲方的保險費一律視為是由投保人繳納的。

(三)任何情況下，乙方均不得使用自己的姓名和賬戶收款。

乙方應在_________個工作日內按甲方規(guī)定的方式將以甲方代理人身份收取的全部保險費及時繳至甲方，不得挪作他用。

第四條代理手續(xù)費的支付

(一)甲方根據(jù)乙方代理的保險費收入支付乙方代理手續(xù)費，具體支付標準由甲方按不同險種、不同繳費期限和不同繳費方式確定，并予公布。

甲方根據(jù)業(yè)務發(fā)展需要可以統(tǒng)一對代理手續(xù)費標準進行調整，并予公布。

(二)代理手續(xù)費以人民幣現(xiàn)金或轉賬的方式支付。

(三)同時符合以下四個條件，乙方才有權要求甲方支付代理手續(xù)費：

1.投保單由乙方簽署姓名、代碼，并且經過甲方核保，甲方已據(jù)此簽出保險單。

2.甲方已收到相應的保險費。

3.乙方遵守代理合同的各項規(guī)定。

4.在本合同有效期內。

(四)出現(xiàn)本合同第五條第(五)款情況時，甲方不再支付乙方相關的代理手續(xù)費。

(五)不論本代理合同是否終止，投保人于簽收保險單后十日內要求解除合同或由于乙方的過錯致使投保人解除合同時，乙方無權獲得與所退還保險費相關的代理手續(xù)費，已領取的必須退還甲方。

第五條甲方權利

(一)簽發(fā)保險單，對乙方在授權范圍內招攬的保險業(yè)務具有最后確認權。

(二)有權制定和修改各項管理辦法和規(guī)章制度，隨時對代理手續(xù)費及其他待遇的有關規(guī)定進行修改與補充，并通知乙方。

(三)有權對乙方的代理活動進行監(jiān)督、管理、檢查，有權對乙方的工作情況進行考核和獎懲。

(四)有權代扣乙方應繳納的稅款。

(五)當客戶向甲方提出要求變更為其服務的代理人時，甲方有權將該客戶的保險單變更為由其他代理人或由甲方直接提供服務，并書面通知乙方。

第六條甲方義務

(一)按本合同第四條規(guī)定向乙方支付代理手續(xù)費。

(二)對乙方符合甲方要求并在授權范圍內招攬的業(yè)務承擔保險責任。

(三)向乙方提供開展代理業(yè)務所必需的證件、資料、單證及提供必要的幫助。

(四)依據(jù)《中國人壽保險公司個人代理人管理辦法(暫行)》為乙方提供有關待遇。

(五)為乙方提供必要的培訓。

第七條乙方權利

(一)在甲方授權范圍內從事人身保險代理活動。

(二)要求甲方支付代理手續(xù)費。

(三)要求甲方提供有關證件、保險單證和資料。

(四)要求甲方提供有關培訓。

(五)享受甲方提供的有關待遇。

第八條乙方義務：

(一)應遵守甲方制定的與乙方代理業(yè)務相關的規(guī)章制度。

(二)為客戶提供收費、送單、咨詢、協(xié)助變更保險單和協(xié)助辦理理賠申領事宜等服務。

(三)努力維持現(xiàn)有業(yè)務。

(四)應達到甲方確定的最低業(yè)績標準。

(五)按時參加有關的培訓、會議和研討等活動。

(六)按照甲方的要求對活動和業(yè)績情況進行記錄。

(七)承擔與開展代理業(yè)務有關的一切費用。

(八)按甲方規(guī)定領取有關單證時履行簽收手續(xù)。

(九)不得與客戶串通，損害甲方利益。

第九條擔保

(一)在本合同訂立時，乙方應按甲方規(guī)定交付保證金，保證金在本合同有效期內由甲方負責保管，合同終止后無息返還乙方。

(二)在訂立本合同時，乙方還需提供兩個經甲方同意或認可的具有代為清償債務能力的公民或法人作為擔保人，與甲方訂立保證合同，作為本合同的從合同。

第十條合同解除與終止

(一)甲乙雙方均可以提前_________個月以書面通知的方式向對方提出解除本合同，_________個月期限屆滿，本合同即行解除。

(二)乙方有下列情形之一的，甲方可提出解除本合同：

1.違反本合同規(guī)定，并造成嚴重后果。

2.不符合個人代理人條件，或喪失代理人資格。

3.達不到甲方培訓、業(yè)績考核的合同維持條件的要求。

4.有違法犯罪或嚴重損害甲方信譽行為。

5.對甲方有不誠實的欺騙行為。

6.法律規(guī)定的其他情形。

(三)有下列情形之一的，本合同的權利義務即行終止：

1.保證合同失效，從失效之日起1個月內又無新的擔保人。

2.乙方年滿60周歲。

3.乙方成為無行為能力或限制行為能力人。

4.法律規(guī)定的其他應當終止的情形。

(四)合同終止有關事宜本合同終止后，乙方應立即按規(guī)定與甲方辦理交接手續(xù)，乙方應向甲方交回錢款、展業(yè)證書、本合同書、保險條款、單證、文件、手冊、其他印有甲方公司名稱的印刷品以及歸其保存的表格和文件，還應提交甲方需要的與甲方業(yè)務情況有關的臺賬和記錄(客戶記錄、資料)的復印件，不得再以甲方代理人名義從事任何活動。

甲方：___________

乙方：___________

____年_____月_____日