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醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度是確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全的重要環(huán)節(jié)，它涵蓋了病歷記錄、病歷審核、病歷保管、病歷使用等多個(gè)層面，旨在提升醫(yī)療工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和專業(yè)化。
包括哪些方面
1. 病歷記錄規(guī)范：明確醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)療人員在病歷填寫時(shí)應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)，如患者基本信息、病情描述、診療過程、檢查結(jié)果等的記錄要求。
2. 病歷審核機(jī)制：設(shè)立專門的病歷審核小組，定期對已完成的病歷進(jìn)行審查，確保其準(zhǔn)確無誤，符合醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定。
3. 病歷保管制度：規(guī)定病歷的存儲(chǔ)、借閱和復(fù)制流程，保護(hù)患者隱私，防止病歷丟失或損壞。
4. 病歷使用規(guī)定：設(shè)定病歷在醫(yī)療決策、教學(xué)研究、保險(xiǎn)理賠等場景下的使用權(quán)限和程序。
5. 培訓(xùn)與教育：定期對醫(yī)療人員進(jìn)行病歷質(zhì)量管理的培訓(xùn)，提高其病歷書寫和管理能力。
6. 質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)：建立病歷質(zhì)量評估體系，定期評估病歷質(zhì)量，并針對問題提出改進(jìn)措施。
重要性
病歷質(zhì)量的高低直接影響到醫(yī)療決策的準(zhǔn)確性，關(guān)系到患者的治療效果和生命安全。高質(zhì)量的病歷能為醫(yī)生提供全面、準(zhǔn)確的病情信息，降低醫(yī)療誤判風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，良好的病歷管理也有助于防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益。此外，病歷質(zhì)量也是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平和服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。
方案
1. 設(shè)立病歷質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)制定和執(zhí)行病歷管理制度，監(jiān)督各科室執(zhí)行情況。
2. 對醫(yī)療人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，強(qiáng)化病歷規(guī)范填寫意識，提高病歷質(zhì)量。
3. 引入電子病歷系統(tǒng)，利用信息技術(shù)提升病歷記錄、存儲(chǔ)和檢索的效率，減少人為錯(cuò)誤。
4. 定期組織病歷評審活動(dòng)，對優(yōu)秀病歷進(jìn)行表彰，對存在問題的病歷提出改進(jìn)建議。
5. 加強(qiáng)病歷安全防護(hù)，實(shí)施嚴(yán)格的訪問控制，防止病歷信息泄露。
6. 建立反饋機(jī)制，鼓勵(lì)患者參與病歷質(zhì)量的監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)患溝通，提升服務(wù)滿意度。
通過上述措施，我們旨在構(gòu)建一個(gè)高效、準(zhǔn)確、安全的病歷管理體系，以高質(zhì)量的病歷服務(wù)保障患者健康，推動(dòng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升。
醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度范文
第1篇 三民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度
中心醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度
一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。
二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對病案書寫質(zhì)量進(jìn)行評審,對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。
四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士,負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé):
(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細(xì)核對住院病案首頁各項(xiàng)目的填寫是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補(bǔ)或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時(shí)性。
(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項(xiàng)、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評分達(dá)到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎(jiǎng)罰
(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認(rèn)達(dá)標(biāo)后,在五個(gè)工作日內(nèi)送到病案室。
(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運(yùn)行病案,檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。
(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運(yùn)行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。
第2篇 市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
某市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
一、病歷質(zhì)量書寫要求:
1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成,住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成,急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進(jìn)行 油泵復(fù)印,并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng) 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見、會(huì)診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間(到時(shí)、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級護(hù)理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改,錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實(shí)病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),對一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時(shí)附在病程錄中。
5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。
二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》(2003版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。
4、對不合格病歷實(shí)行登記制度,年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。
