醫(yī)院病管理制度是確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全的重要框架，它涵蓋了病人的入院、診療、護理、出院等全過程管理，旨在提高醫(yī)療效率，減少醫(yī)療差錯，保障患者權(quán)益。
包括哪些方面
1. 病人登記與入院管理：規(guī)范病人的信息錄入，制定合理的入院流程，確保病人快速、有序地進入治療階段。
2. 診療過程管理：設(shè)定臨床路徑，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，防止過度檢查和治療，確保醫(yī)療質(zhì)量。
3. 護理質(zhì)量管理：建立護理標準操作規(guī)程，定期評估護理質(zhì)量，提升護理服務(wù)水平。
4. 藥品與物資管理：確保藥品安全有效，合理使用醫(yī)療資源，防止浪費。
5. 患者隱私保護：制定嚴格的患者信息保密制度，防止信息泄露。
6. 醫(yī)患溝通機制：建立有效的溝通渠道，處理醫(yī)患糾紛，提升患者滿意度。
7. 出院及后續(xù)跟蹤：完善出院指導(dǎo)，進行患者滿意度調(diào)查，持續(xù)關(guān)注患者康復(fù)情況。
重要性
醫(yī)院病管理制度的重要性不言而喻，它是：
1. 提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：通過標準化操作，降低醫(yī)療風(fēng)險，提高患者治愈率。
2. 保障患者權(quán)益：明確患者權(quán)利，保護患者隱私，增強患者信任感。
3. 優(yōu)化資源配置：合理分配醫(yī)療資源，降低運營成本，提高醫(yī)院效率。
4. 防范醫(yī)療糾紛：通過制度規(guī)范，減少因誤解或疏忽引發(fā)的醫(yī)患沖突。
5. 符合法規(guī)要求：遵守國家醫(yī)療法律法規(guī)，確保醫(yī)院合法運營。
方案
1. 制定詳細的操作手冊：每個環(huán)節(jié)應(yīng)有明確的步驟和標準，便于員工執(zhí)行。
2. 培訓(xùn)與考核：定期進行制度培訓(xùn)，將制度執(zhí)行納入員工績效考核。
3. 實施監(jiān)控與反饋：設(shè)立專門部門負責(zé)監(jiān)督制度執(zhí)行，及時收集反饋，調(diào)整和完善制度。
4. 引入信息技術(shù)：利用電子病歷系統(tǒng)，自動化管理流程，減少人為錯誤。
5. 定期評估與修訂：每年至少一次全面評估制度效果，根據(jù)實際情況進行修訂。
在實施過程中，管理層需密切關(guān)注制度的執(zhí)行情況，鼓勵員工參與制度建設(shè)，以持續(xù)改進醫(yī)院病管理制度，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
醫(yī)院病管理制度范文
第1篇 s中心醫(yī)院病案管理制度
中心醫(yī)院病案管理制度
一、醫(yī)院病案統(tǒng)計室負責(zé)做好全院住院病案的收集、整理、存檔、保管工作。門診病案由門診病人自行保管,急診觀察病案由觀察室保管。
二、病案統(tǒng)計室工作人員每天收集病案,在病區(qū)依序整理的基礎(chǔ)上,對病案進行復(fù)核、整理,將符合要求和稍加整理就符合要求的病案裝訂成冊,及時做好計算機的病案首頁內(nèi)容輸入和計算機分類索引輸出工作。
三、病案統(tǒng)計室工作人員要將不符合要求的病案及時反饋給各病區(qū)的病案質(zhì)量專管員,在兩周內(nèi)病區(qū)完善后,再及時收回,并做好登記、簽名手續(xù)。
四、每月定期按病案借閱制度清理借條或借閱登記本一次,對到期或超期未還者進行催討。
五、建立病案歸檔獎罰制度。住院病歷應(yīng)在病人出院后5個工作日內(nèi)送交病案室,節(jié)假日順延。
六、建立醫(yī)院病案質(zhì)量管理、病案借閱、復(fù)印等規(guī)章制度(另訂)。
七、住院病案原則上保存30年。
第2篇 _動物醫(yī)院病歷管理制度
(一)嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷;
(二)除涉及對患畜實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制人員外,其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患畜的病歷,因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意,閱后應(yīng)當立即歸還;
(三)病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外;
(四)病歷記錄要簡明扼要,患病動物的名稱、性別、年齡、品種;主人姓名、住址、聯(lián)系電話等;主訴、現(xiàn)病史、既往史,診斷過程及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫并簽全名;
(五)設(shè)立住院病歷編號制度,住院病歷應(yīng)當標注頁碼;
(六)在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管;病區(qū)應(yīng)當在收到患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷;住院病歷在患者出院后由病案室負責(zé)集中、統(tǒng)一保存和管理;
(七)住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時,應(yīng)當由病區(qū)指定專門人員負責(zé)攜帶和保管;
(八)凡出院病歷三個工作日、死亡病歷五個工作日全部收回病案室,定期對病歷進行清查,仔細核對,發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
第3篇 醫(yī)院病房管理制度
病房管理的內(nèi)容
病房管理不僅包括醫(yī)療、護理等技術(shù)工作的組織實施,特有行政和生活等管理。是一項細微而復(fù)雜的工作。加強病房管理工作的目的,主要在于是病房保持一個有利于醫(yī)療、護理、科研、教學(xué)工作的正常秩序和良好的環(huán)境。病房管理的內(nèi)容主要包括:病人的住院管理、探視與陪護管理、膳食調(diào)配管理、衛(wèi)生隔離管理、病房物資裝備管理、醫(yī)療護理技術(shù)管理、醫(yī)務(wù)人員的工作組織管理、病房環(huán)境管理等。
1.病房工作人員管理。
為了是病房工作能正常運轉(zhuǎn)。首先必須將病房醫(yī)、護、工各類人員進行合理的非分工和排班,使各項工作緊密配合,有分工、有合作。對護理人員要加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn),定期檢查、考核和評價。
2.病房管理。
病房護士應(yīng)主動熱情接待病人,向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)病房住院,協(xié)助病人熟悉環(huán)境。護士應(yīng)主動了解病情和病人的心理狀態(tài),密切護患關(guān)系,鼓勵病人建立與疾病做斗爭的信心。有護士長負責(zé)征求病人或家屬對醫(yī)療、護理、飲食、服務(wù)態(tài)度的意見。
為了保證醫(yī)療、護理工作的正常進行,并使病人能得到充分休息與及時治療,嚴格執(zhí)行陪護制度,教育家屬和親友遵守探視時間和要求。
3. 物品、器材、藥品管理。
為了適應(yīng)醫(yī)療、護理業(yè)務(wù)的管理,病房內(nèi)要經(jīng)常保持一定數(shù)量的物品,如精密儀器、器械、藥品、家具、被褥、餐具、醫(yī)療表格以及一般生活用品等。要求供應(yīng)及時、方便醫(yī)療搶救,減少忙亂和浪費,應(yīng)建立健全管理制度。
(1)物品管理。物品要有計劃領(lǐng)取,即保證需要,又做到不積壓、不浪費、不丟失、不損壞,保管人員要掌握物品管理方法,加強庫房管理,建立進出登記本,物品擺放整齊,防止蟲鼠咬壞。
(2)醫(yī)療器械管理。儀器設(shè)備要由專人保管,因防止在固定位置,定期檢修,并設(shè)有儀器檔案,要經(jīng)常保持性能完好,以適應(yīng)緊急需要。
(3)藥品管理。病房內(nèi)常備藥與劇毒藥要分開管理,專人保管,固定數(shù)量和位置,有標記、有賬目,發(fā)放藥品要建立查對制度,準確無誤。
4. 護理技術(shù)管理。
護理技術(shù)管理是衡量醫(yī)院管理水平的重要標志,其核心是護理業(yè)務(wù)質(zhì)量。護理業(yè)務(wù)質(zhì)量直接影響醫(yī)療效果。有了良好的護理技術(shù)管理才能保證護理質(zhì)量,提高工作效率。護理技術(shù)管理內(nèi)容包括:制定護理標準、技術(shù)操作規(guī)程,疾病護理常規(guī),各項規(guī)章制度,新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的管理方法和防止交叉感染的措施。以及護理資料檔案的管理等。
病房管理的方法
1. 制度化管理。
它是運用各種病房制度進行管理的一種方法。規(guī)章制度是用文字形式對各項勞動操作提出要求的規(guī)定,是人們在共同勞動中行動的規(guī)范。病房管理制度是對醫(yī)護人員的醫(yī)療護理行為的規(guī)定;對病員及其家屬的要求;診療全過程中可能出現(xiàn)醫(yī)療事件的防范,以及明確各級各類人員崗位責(zé)任等,對關(guān)鍵性制度如病歷書寫、急癥搶救、手術(shù)前討論、查房、會診、查對、交接班、疑難病例討論、死亡病例討論、消毒、隔離制度等嚴格執(zhí)行并應(yīng)經(jīng)常檢查實施情況,使管理制度起到維持醫(yī)療工作正常運行,規(guī)范人員行為的作用。
制度化管理的基本要求 加強教育工作:讓醫(yī)務(wù)人員充分理解執(zhí)行制度的重要性、必要性;獎懲分明,持之以恒:各項護理工作要做到有章必循,按章辦事,一絲不茍,嚴加管理。并要經(jīng)常開展檢查評比,做到獎懲分明;相對穩(wěn)定,不能朝令夕改:任何一項制度只有相對穩(wěn)定,人們養(yǎng)成習(xí)慣,才能充分發(fā)揮作用,而頻繁變更,即使是合理的制度,也不能取得理想的效果。如果經(jīng)過一段實踐,隨著情況變化,出現(xiàn)不完善的地方還是應(yīng)該修改的。
2. 規(guī)格化管理。
良好的診療環(huán)境,便利工作的各種設(shè)置,使醫(yī)護、病人共處在能調(diào)解雙方情感,利于診療的氣氛中是診療工作順利進行的重要條件。規(guī)格化管理就是病房的房間布置、設(shè)備、床位和室內(nèi)物品用具等均按照統(tǒng)一規(guī)格、統(tǒng)一陳設(shè)要求設(shè)置和安排,做到設(shè)備、物品四固定(固定規(guī)格、數(shù)量、位置、負責(zé)人),具有整齊劃一、便于工作,減少事務(wù)、杜絕浪費、醫(yī)護協(xié)調(diào)和提高效率等優(yōu)點。規(guī)格化要重點抓好三個方面的工作:
(1)建筑設(shè)計統(tǒng)一
醫(yī)生辦公室、護士站、處置室、換藥室、?？苾x器檢查室、隔離室、實驗室、配膳食、浴室、洗漱室、物品庫、廁所等應(yīng)統(tǒng)一規(guī)格。新建醫(yī)院應(yīng)在建筑設(shè)計是進行統(tǒng)籌規(guī)劃,已建成的醫(yī)院要進行設(shè)方面的改造。
(2)病房設(shè)備統(tǒng)一
病房所需器械柜、藥品柜、處置臺、換藥車、服藥車、治療車、病例車、辦公桌、椅等設(shè)備的數(shù)量、樣式、規(guī)格要統(tǒng)一,位置要固定。
(3)病房物品統(tǒng)一
病房內(nèi)的床鋪、床頭柜、小凳、窗簾、呼喚燈、水壺、飲水杯、臉盆、拖鞋、痰盂等物品的裝備數(shù)量、式樣、規(guī)格要統(tǒng)一,陳設(shè)擺放位置要統(tǒng)一,床頭牌及編號要統(tǒng)一。
3. 程序化管理。
住院診療過程是對人體實行診療,其本身具有侵襲性,在解除病人病疾的同時也帶來損傷,治療同時也有某些副作用,個人診療行為差別較大,某些診療措施還具有盲目性,診療判斷標準掌握的也有隨意性,因此必須規(guī)范醫(yī)療技術(shù)標準,減少隨意性,提高自覺性,保證醫(yī)療質(zhì)量,實現(xiàn)醫(yī)療安全。程序化管理就是按照醫(yī)療、護理工作的程序進行病房管理。特是保證臨床醫(yī)療護理工作正常運行,減少隨機調(diào)度,提高醫(yī)療、護理質(zhì)量的有效方法之一。醫(yī)療技術(shù)方法標準多為原則性規(guī)定,如各種疾病的診斷標準、治療原則……,醫(yī)療技術(shù)操作標準,是實際技術(shù)操作的程序要求和質(zhì)量要求,如各科通用的技術(shù)操作常規(guī),各?？圃\療技術(shù)操作常規(guī)等。醫(yī)療技術(shù)規(guī)范應(yīng)結(jié)合本院實際及操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)做出明確清楚的程序規(guī)定。
制定各項工作程序應(yīng)包括從主任醫(yī)師至實習(xí)醫(yī)師,從護士長至實習(xí)護士、護理員和衛(wèi)生員等不同職別人員每周、每日工作程序。如臨床護理程序有:收集資料、評估護理需要、制定護理目標、執(zhí)行護理計劃、評價護理活動的效果。集中病人搶救如能按照程序進行,則能減少忙亂,提高搶救效率。
4. 病房標準化管理。
醫(yī)療、護理工作要有科學(xué)的標準,按照標準工作就能減少隨機性,保證醫(yī)療、護理質(zhì)量,提高工作效率。如制定各種疾病的診斷、治療、護理標準,出院標準、轉(zhuǎn)歸標準、手術(shù)分級標準,護理級別標準等。
第4篇 第一醫(yī)院病房感染管理制度
第一醫(yī)院病房感染管理制度
一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度,工作人員衣帽整潔,不著工作服離院外出。
二、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測,按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況,對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。
三、患者的安置原則應(yīng)為:感染病人與非感染病人分開,同類感染病人相對集中,特殊感染病人單獨安置。
四、醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作,操作前后要洗手或衛(wèi)生手消毒,建議使用洗手液,如使用肥皂應(yīng)懸掛保持干燥,防止再污染。
五、病室應(yīng)定時通風(fēng)換氣;地面應(yīng)濕式清掃,遇污染時即刻消毒,每周固定衛(wèi)生日。
六、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次,枕芯、棉褥、床墊定期消毒,被血液、體液污染時,及時更換;禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。
七、病床應(yīng)濕式清掃,一床一套(巾),床頭柜應(yīng)一桌一抹布,用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后,床單元進行終末消毒處理。
八、治療室、換藥室地面、物體表面等每日定時清潔、消毒,地面濕式清掃,遇污染時及時消毒。如采用紫外線燈消毒空氣,應(yīng)記錄使用時間,累計時間應(yīng)小于1000小時。
九、抽血、輸液實行一人一針一帶,操作前后應(yīng)洗手或衛(wèi)生手消毒(手部無明顯污染時)。
十、無菌鑷子罐每周高壓滅菌2次,戊二醛浸泡液面要求達到鑷子的1/2―2/3,一罐一把,并做好使用情況的登記。如使用干罐,應(yīng)每4小時更換。
十一、所有的滅菌物品均標明“科室、物品名稱、包裝者姓名、消毒日期、失效期”,失效期一般季節(jié)7天,霉季5天。
十二、體溫表、濕化瓶、霧化器等醫(yī)療用品按要求更換、消毒。加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。
十三、餐具、便器應(yīng)固定使用,保持清潔,定期消毒和終末消毒;共用座式便器每日進行消毒。
十四、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定,采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。
十五、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布,標記明確,分開清洗,懸掛晾干,定期消毒。
十六、垃圾置塑料袋內(nèi),封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運,生活垃圾置黑色垃圾袋,醫(yī)療垃圾置黃色垃圾袋,感染性垃圾置黃色垃圾袋中并做好明顯標識,銳器應(yīng)及時置于銳器盒內(nèi),進行無害化處理。
十七、定期清洗空調(diào)過濾網(wǎng),保持新風(fēng)機房清潔,嚴禁堆放物品。
第5篇 某醫(yī)院病區(qū)管理制度
人民醫(yī)院病區(qū)管理制度
1、病房清潔、安全、舒適、安靜。
2、床單位位置固定、保持整潔,地面、窗臺不放雜物。
3、病人床單、被褥保持清潔平整干燥、冷暖適宜,至少每周更換,病人(臥床)穿病人服,保持清潔,定時更換。
4、保持定時開窗通風(fēng)。室內(nèi)陳設(shè)、地面、走廊、墻壁、門窗清潔、無異味。
5、工作人員說話輕、放物輕、走路輕、開關(guān)門窗輕、上班不穿高跟鞋和硬底鞋。門軸、手車、治療車等轉(zhuǎn)動聲音小,定期清潔及擦油。
6、使用氧氣做到四防(防熱、防火、防油、防震),室內(nèi)禁止吸煙。
7、嚴格執(zhí)行藥品管理及查對制度,防止差錯、事故發(fā)生。
8、做好兒童、昏迷病人、老年殘疾病人的安全護理,防墜床、摔跤,危重病人轉(zhuǎn)科或檢查應(yīng)有人護送。
9.治療、操作時間合理,藥、飯、菜、水、大小便做到四送。
10、病房使用儀器設(shè)備、器材專人保管,維修、保養(yǎng),建立賬目,做到定人、定量、定位、定時。遺失或損壞應(yīng)查明原因,適當處理。
11、向入院病人做好入院介紹,并由病人或家屬簽字。每月召開一次征求病人意見座談會,護理工作座談會,落實整改措施。
第6篇 醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（5）
醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(五)
為切實提高我院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),促進醫(yī)務(wù)人員以嚴肅認真、實事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷,確保病歷資料的完整性和客觀公正性,為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù),根據(jù)衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳新修定的《病歷書寫基本規(guī)范》和《住院病歷質(zhì)量評價標準》,特制定我院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。
一、病歷書寫規(guī)范
病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載,是醫(yī)務(wù)人員進行正確診斷、治療和護理的科學(xué)依據(jù),是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。因此要求醫(yī)務(wù)人員書寫病歷必須嚴肅認真、實事求是、客觀公正。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下:
(一)病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色,需要復(fù)寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍色或黑色油水的圓珠筆,計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。
(二)病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(部分可用外文縮寫)。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫,確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫,不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯數(shù)字書寫。
(三)各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷,按年、月、日順序填寫,必要時注明時刻。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。
(四)病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整,重點突出,邏輯性強,文字工整,字跡清晰,標點正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
(五)病案首頁和各種表格記錄的欄目,必須逐項認真填寫,不得遺漏。無內(nèi)容者劃-。每張記錄表格楣欄的患者姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。
(六)對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應(yīng)當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
(七)病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫,并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。
1、實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
2、進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況,經(jīng)科主任認定報醫(yī)務(wù)科批準后書寫病歷。
3、入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨便取消住院號,但可不書寫入院記錄,應(yīng)詳細書寫24小時入出院(死亡)記錄及首次病程記錄(如為特定項目,需向醫(yī)務(wù)科書面申報,批準后才可以免寫首記),內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷,醫(yī)師簽名等,患者未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡,接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在門診或急診病歷上書寫記錄,患者歸門診或急診死亡統(tǒng)計。
4、入院記錄中的病史陳述者醫(yī)師填寫后,如有必要(如:病人購買了商業(yè)保險等的)可請患者在其后簽名,以避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。
5、術(shù)前要有手術(shù)者查看患者的記錄,要有麻醉師查看病人的麻醉師書寫的記錄。所有記錄要求寫具體內(nèi)容,不能只寫看過病人。術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄,主要記錄術(shù)前準備情況及患者有無新情況出現(xiàn)等。
6、搶救:指對具有生命危險(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救,每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄(包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過),無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數(shù):
(1)危、急重病人的連續(xù)性搶救,使其病情得到緩解,按一次搶救成功計算。
(2)經(jīng)搶救的病人,病情穩(wěn)定24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救,按第二次搶救計。
(3)如果病人有數(shù)次搶救,最后一次搶救失敗而死亡,則前幾次搶救計為搶救成功,最后一次為搶救失敗。
(4)慢性消耗性疾病病人的臨終前救護,不按搶救計算。
(5)搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。
(八)上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)注明修改日期,修改人員姓名,并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。
(九)各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。對患者提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號。疾病診斷采用通用的疾病名稱,譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準。不得寫化學(xué)分子式(如nacl),不得寫不恰當?shù)暮喎Q(如支擴、高心等)。
(十)計量單位:一律采用中華人民共和國國法定計量單位。
(十一)診斷名稱應(yīng)確切,要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要分清主次,按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前,其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱,應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。
1、診斷名稱使用初步診斷、入院診斷與修正診斷。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為初步診斷,主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為入院診斷,應(yīng)寫在初步診斷下方,如入院診斷與初步診斷相同,則上級醫(yī)師在寫初步診斷的醫(yī)師前面加簽自己姓名即可;若不一致,主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷下方寫出入院診斷,并簽上姓名與日期。
2、修正診斷寫在入院記錄末頁記錄的左下方,并注明修正日期(要有相應(yīng)日期的病程記錄,作修正說明)。
(十二)凡藥物過敏者,應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者,應(yīng)在欄內(nèi)寫未發(fā)現(xiàn)。
(十三)化驗報告單應(yīng)按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊,并及時標識,其他檢查報告應(yīng)分門別類另紙粘貼。
(十四)住院體檢患者的記錄,按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。
(十五)進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師(士)(即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)科醫(yī)師/士)輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄
(既往史須系統(tǒng)回顧,體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述)不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進行審查、修改并簽字,以示負責(zé)。
(十六)門診醫(yī)師必須按規(guī)定書寫門診病歷,門診病歷書寫應(yīng)規(guī)范。
1、門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
2、門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
3、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。
4、門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
5、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時,應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
(十七)住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。
1、入院記錄是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成,24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。
2、入院記錄的要求及內(nèi)容。
(1)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。
(3)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況,應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。
①發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
②主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。
③伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
④發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號()以示區(qū)別。
⑤發(fā)病以來一般情況:簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(4)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(5)個人史,婚育史、月經(jīng)史,家族史。
①個人史:記錄出生地及長期居留地,生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無冶游史。
②婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡),月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
③家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向的疾病。
(6)體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。
(7)?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。
(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果,如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查,應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。
(9)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。
(10)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
3、再次或多次入院記錄,是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié),然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
4、病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內(nèi)容:
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。
1、病例特點:應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點,提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。
3、診療計劃:提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時,首先標明記錄時間,另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應(yīng)當具
體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時,經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
(八)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng),術(shù)后注意事項及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。
(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時,分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的,申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成,急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場,并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。
(十)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項,并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。
(十一)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下,對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十二)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前,由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十三)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫,內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。
(十四)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時,應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫,內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
(十五)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方,在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄,輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
(十六)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫,內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。
(十七)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。
(十八)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后,由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十九)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
(二十)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、
死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。
(二十一)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。
(二十二)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。
1、手術(shù)同意書是指手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、
手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見
并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。
2、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式,患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測,麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
3、輸血治療知情同意書是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
4、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
5、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存。
6、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。
醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容,并注明下達時間,應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時,應(yīng)當使用紅色墨水標注取消字樣并簽名。
一般情況下,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時,護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。
7、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
8、體溫單為表格式,以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。
(十八)病歷書寫質(zhì)量列為醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容,并作為晉級考核的必備項目。
二、病歷管理
(一)醫(yī)院成立二級病歷質(zhì)量控制體系。
1、一級質(zhì)控小組:由科主任、質(zhì)控委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)
師)、護士長組成,負責(zé)本科室病歷質(zhì)量檢查及病案評分。
2、二級質(zhì)控小組:由我院醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會有關(guān)人員組成,負責(zé)對門診病歷、住院部運行病歷、存檔病案等,每月進行一次檢查評定,臨床科室抽查住院運行病歷、存檔病案各20份,將檢查結(jié)果進行匯總通報,并把病歷書寫質(zhì)量納入科室及醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容,進行量化管理。
(二)加強對運行病歷和歸檔病案的質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后,主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)完成首次病程記錄。急診危重患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成,因搶救患者未能及時完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有1次副高以上醫(yī)生(或科主任)查房記錄,并加以注明。上級醫(yī)師查房記錄要及時審核簽字。診療方案必須由主治及以上醫(yī)師簽名確認。
4、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料如需作為診斷或治療依據(jù)時,應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。
(三)出院病歷應(yīng)在7天內(nèi)交科室質(zhì)控護士,質(zhì)控護士7天內(nèi)交病案室歸檔。
(四)加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復(fù)印病歷時,應(yīng)由醫(yī)護人員陪同到病案室復(fù)印;對已歸檔病歷,由住院醫(yī)師寫便條通知病案室患者所需復(fù)印項目,住院醫(yī)師要在便條上簽名,同時做好登記。
(五)依據(jù)有關(guān)要求與規(guī)定,建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
1、現(xiàn)將新修定的江西省《住院病歷質(zhì)量評價標準》下發(fā)各科室,各科室要組織相關(guān)人員認真學(xué)習(xí),醫(yī)務(wù)科將根據(jù)我院醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會對病案的抽查結(jié)果,對出現(xiàn)缺陷的病歷每月下發(fā)一次缺陷催補單,科室人員必須及時到病案室修改。所有被抽查病歷必須達到甲級水平,對出現(xiàn)缺陷的病歷、乙級及丙級病歷的個人及科室將從績效中進行處罰。
病案質(zhì)量的評價標準
(1)甲級病歷(≥90分為甲級病歷)
病案書寫能按規(guī)格、規(guī)定內(nèi)容書寫,能及時進行三級查房、及時簽名,首頁、病案內(nèi)容無重要遺漏,醫(yī)療上也無失誤,病案整潔。
(2)乙級病歷(75-89.9分為乙級病歷)
有以下任何一
項缺陷存在,即屬乙級病歷:
①首頁3項未填寫(自然缺項除外);
②漏報傳染病卡;
③入院記錄未在48小時按時完成;
④入院記錄中體格檢查部分遺漏整個系統(tǒng)或主要陽性體征的;
⑤入院記錄中缺了必要的重點檢查;
⑥缺首次病程記錄或無特殊原因未在8小時內(nèi)完成首次病程記錄的;
⑦搶救病歷無搶救記錄;
⑧缺病人轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄;
⑨缺死亡討論記錄;
⑩擇期手術(shù)缺術(shù)前總結(jié);
11病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄;
12缺出院(死亡)記錄;
13缺整頁病歷記錄造成病歷不完整;
14缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告;
15缺有創(chuàng)(特殊)檢查(治療)的知情同意簽署書或缺病人(近親屬)的簽名。
(3)丙級病歷(≤75分為丙級病歷)
有以下任何一項缺陷存在,即屬丙級病歷:
①主要項目造成病歷不完整(如入院記錄、病程記錄……)
②入院記錄超過48小時未完成的;
③主要疾病漏診;
④缺麻醉記錄單;
⑤缺手術(shù)記錄;
⑥缺手術(shù)知情同意簽署書或缺病人(近親屬)簽名。
2、病案質(zhì)量缺陷的處理
醫(yī)院對違反病歷書寫規(guī)范與管理制度的科室在績效中進行處罰。
(1)出現(xiàn)缺陷的病歷,科室扣除績效100元。
(2)出現(xiàn)乙級病歷,科室扣除績效200元。
(3)出現(xiàn)丙級病歷,科室扣除績效800元。
(4)門診醫(yī)師未書寫門診病歷,科室扣除績效50元。
(5)每份病歷包括病程記錄未及時完成,科室扣除績效20元。
(6)每份病歷未及時上交,科室扣除績效10元,每延時一天加倍,依次類推。
(7)對一年內(nèi)出現(xiàn)4例以上乙級丙級病歷的科室,取消年終評優(yōu)資格;一年內(nèi)出現(xiàn)4例以上乙級丙級病歷的個人,取消年終評優(yōu)資格,予停處方權(quán)一個月,調(diào)病案室學(xué)習(xí)。
第7篇 動物醫(yī)院病歷管理制度
（一）嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷；
（二）除涉及對患畜實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患畜的病歷，因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意，閱后應(yīng)當立即歸還；
（三）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外；
（四）病歷記錄要簡明扼要，患病動物的名稱、性別、年齡、品種;主人姓名、住址、聯(lián)系電話等;主訴、現(xiàn)病史、既往史，診斷過程及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫并簽全名；
（五）設(shè)立住院病歷編號制度，住院病歷應(yīng)當標注頁碼；
（六）在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管；病區(qū)應(yīng)當在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；住院病歷在患者出院后由病案室負責(zé)集中、統(tǒng)一保存和管理；
（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當由病區(qū)指定專門人員負責(zé)攜帶和保管；
（八）凡出院病歷三個工作日、死亡病歷五個工作日全部收回病案室，定期對病歷進行清查，仔細核對，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
第8篇 南民醫(yī)院病理科管理制度
z人民醫(yī)院病理科管理制度
一、病理科工作制度
1、病理科按《規(guī)范》配置科內(nèi)職責(zé)人員,分為技術(shù)組、診斷組等。
2、病理科工作的目的是要確保病理診斷的準確性、完整性、及時性,必須按《規(guī)范》及質(zhì)控要求進行工作,并有規(guī)范的登記及書面記錄。
3、病理科工作責(zé)任非常重大,每位工作人員均應(yīng)認真負責(zé),嚴防差錯。
4、建立各項規(guī)章制度,并認真執(zhí)行。
5、病理報告時間,在一般情況下,活檢小標本為4個工作日內(nèi),手術(shù)標本為6個工作日內(nèi),需重新取材、深切片或做特染、免疫組化、脫鈣、固定或會診等原因而延長報告時間的,電話或口頭通知臨床醫(yī)師或病人(家屬)。
6、取材結(jié)束后,標本一般保存3周時間,丟棄標本一律焚燒處理。
7、尸檢按《尸體解剖規(guī)則》執(zhí)行。
8、獎罰制度按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。
9、每季度一次檢查各室工作制度以改進、提高工作。
二、科室安全保衛(wèi)制度
1、物品專人申領(lǐng)、專人保管,建立出入庫領(lǐng)用制度。
2、乙醇、丙酮、二甲苯等易燃、易爆化學(xué)試劑嚴禁在烤箱內(nèi)加熱操作。試劑應(yīng)避光存放,避免陽光直曬。
3、實驗室禁止吸煙,不存放與實驗室無關(guān)的物品。
4、實驗室必須安裝通風(fēng)排氣設(shè)備,配備相應(yīng)的滅火器材及安全員。
5、注意用電安全,對于時間長或性能差的電器應(yīng)及時檢修。
6、接收標本或應(yīng)及時編號及保管,防止丟失、被盜。
7、妥善保管個人財務(wù)及科室公共財務(wù),下班前應(yīng)檢查門窗是否關(guān)閉,發(fā)現(xiàn)可疑不軌人物應(yīng)及時舉報。
三、病理科儀器的使用和保養(yǎng)制度
1、leica---lb顯微鏡:一人一臺專用,平時應(yīng)加罩,放置于干燥少灰的房間,勿暴露在日光中;電光源顯微鏡使用前應(yīng)先接通電源,打開電源開關(guān),調(diào)整好眼距、光圈、濾光片后,放上組織片,調(diào)好亮度,移動推進器來觀察整張組織片,觀完畢后必須先將亮度打到最小,然后關(guān)閉電源(目鏡上的灰塵,應(yīng)該先用吸耳球吹凈,再用擦鏡紙由內(nèi)向外擦拭;物鏡應(yīng)用擦鏡紙擦拭);每次用完后須蓋好,由專業(yè)維修人員每季維修保養(yǎng)一次。
2、leica---2025切片機:切片前應(yīng)調(diào)整好刀的角度及切片的厚度,固定好蠟塊,切片時應(yīng)用力均勻、柔和,搖速不宜過快或過慢,挑選組織完整、均勻而且平鋪完全的片子,貼在載玻片上,每次用完后將機器清掃干凈,然后用松節(jié)油擦拭,需要加油的地方加上潤滑油;每月請設(shè)備科維修人員來維修、保養(yǎng)一次。
3、leica300自動脫水機(全封閉式):用前設(shè)定好程序,檢查液體瓶有無插緊,浸蠟用的石蠟是否足夠,各種液體的量是否充分,如有不足及時地補充,并且查找原因,及時反應(yīng)給設(shè)備科或供應(yīng)商,每次用完后必須擦拭干凈;根據(jù)工作實際標本的量,脫水液和石蠟由技術(shù)員靈活掌握不定期地更換,每月請設(shè)備科維修人員來維修、保養(yǎng)一次。
4、leica---2135切片機:切片前應(yīng)調(diào)整好刀的角度及切片的厚度,固定好
蠟塊,切片時應(yīng)用力均勻、柔和,搖速不宜過快或過慢,挑選組織完整、均勻而且平鋪完全的片子,貼在載玻片上,每次用完后將機器清掃干凈,然后用松節(jié)油擦拭,需要加油的地方加上潤滑油;每月請設(shè)備科維修人員來維修、保養(yǎng)一次。
5、leica1900泠凍切片機(恒溫冷藏式):為保證壓縮機正常工作,不經(jīng)常開關(guān),以24h恒溫(零下15度---零下20度)為佳;夜間應(yīng)設(shè)定自動除霜功能,并定期停機清洗,以保持冷凍切片機工作窗的清潔;每月請設(shè)備科維修人員來維修、保養(yǎng)一次。
6、leica----1160包埋機:預(yù)先設(shè)定好程序(開、關(guān)機時間及蠟虹、操作臺的溫度),用前應(yīng)檢查蠟虹里的蠟是否完全融化及量是否足夠,噴頭是否通暢,用完后應(yīng)檢查蠟虹里的蠟是否足夠下次用,如不足應(yīng)及時補充,同時清掃操作臺上多余的石蠟,保持機器的清潔,每月請設(shè)備科維修人員來維修、保養(yǎng)一次。
7、病理計算機管理:平時應(yīng)加蓋防塵布,上班開機,按給定的路經(jīng)進入病理資料管理系統(tǒng),輸入相應(yīng)的資料和一些圖像后保存,并備份一份,根據(jù)需要(是否要彩圖)打印報告,每半年做一次明細,打印出來裝訂成冊以備查,下班時關(guān)機;不準隨意在電腦上使用光盤、軟盤及打游戲,以防病毒入侵破壞整個系統(tǒng),每季請信息科專業(yè)人員來維修、保養(yǎng)一次。
四、病理科的醫(yī)院感染管理制度
1、工作人員須穿工作服,取材時戴工作帽、口罩、手套,必要時穿隔離衣、膠鞋;
2、取材或制片結(jié)束后應(yīng)及時洗手,毛巾專用,每天消毒;
3、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗;各種廢棄標本應(yīng)分類處理(焚燒、入污水池、消毒或滅菌);
4、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生;每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒;在進行特殊傳染病檢驗后,應(yīng)立即處理,防止擴散,并視污染情況向上級報告;
5、相關(guān)實驗室的醫(yī)院感染管理參照檢驗科的管理要求。
第9篇 醫(yī)院病人飲食管理制度辦法
醫(yī)院病人飲食管理制度
1、病人的飲食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定,開寫醫(yī)囑或更改醫(yī)囑后,護士應(yīng)填寫飲食單及時通知營養(yǎng)室,并做好床頭卡飲食標志,禁食病人的飲食板上或床尾設(shè)有醒目標志,并告訴病人禁食的原因和時限。
2、開飯前停止一般治療,對生活不能自理的病人要給予協(xié)助。
3、開飯時工作人員應(yīng)洗手、戴口罩、穿開飯衣,保持衣帽整潔并嚴格執(zhí)行查對制度。
4、冬季的飲食注意保暖,護士和配膳員一同將飯菜及時送到病人床旁,保證病人吃到熱飯菜。
5、觀察病人進食情況,注意飲食習(xí)慣,對食欲不振的病人適當鼓勵進食,以增加營養(yǎng),并隨時征求病人意見,及時和營養(yǎng)室取得聯(lián)系。傳染病人餐具用后經(jīng)初步單獨消毒清洗后再次消毒。
6、向病人說明治療飲食的目的,對禁忌或限制的食品要勸阻食用。病人家屬送來的食物,經(jīng)護士同意后方可食用。
第10篇 醫(yī)院病區(qū)安全管理制度（2）
醫(yī)院病區(qū)安全管理制度(二)
1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,確保病人住院安全。
2、各醫(yī)療單位急救藥品,器材齊全完好,定期檢查。醫(yī)務(wù)人員要掌握性能,保證應(yīng)急使用,對劇毒、麻醉藥品加鎖保管,做好登記。
3、加強崗位責(zé)任制,對危重病人認真觀察病情,按規(guī)定巡視病房,做好各種意外的防范措施。
4、精神科工作人員應(yīng)隨手關(guān)門,保管好病房鑰匙,每日進行安全檢查并有記錄,認真執(zhí)行病人入院、假出院、探視等制度,杜絕將危險品帶入病區(qū)。
5、認真執(zhí)行十不交接制度,對于危重病人,精神科三防病人應(yīng)心中有數(shù),防范于未然。
6、做好病人餐具、水果等消毒工作,防食物中毒。
7、在執(zhí)行各種治療、發(fā)藥、輸血等工作中要認真執(zhí)行三查七對及各種手術(shù)器材的查對工作,防止差錯事故的發(fā)生。
8、使用電源插頭、插座、電爐等電源設(shè)備的及精神病區(qū)的門窗等要定期檢查,及時維修。
第11篇 某醫(yī)院病案管理科工作制度
醫(yī)院病案管理科工作制度
1、在病案管理科主任負責(zé)下集中管理全院病案。
2、負責(zé)出院病人病案的回收、整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作,在與病房交接病歷時,逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
3、切實做好病案儲藏室的安全和對病案內(nèi)容的適當保密工作。
4、住院病案一律由病案科長期統(tǒng)一保管,負責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架,不得丟失和破損,要保持清潔,妥善保管。并準確及時的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料,以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。
5、病案科工作人員應(yīng)認真檢查病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整,從中提出存在問題,不斷提出改進辦法。
6、科研分析用的病案,應(yīng)在病案科內(nèi)閱畢歸檔,必須借出時,須經(jīng)病案管理科批準,辦理借閱手續(xù),方可借出,兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者,應(yīng)到病案科續(xù)期,但不得超過一個月。
7、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員,不得查閱病案,進修醫(yī)生查閱病案,須經(jīng)科主任批準,但不得借出病案科。
8、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要,須經(jīng)病案管理科簽字。
9、任何科室及個人在病案科內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。
10、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動,應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞,不要讓病人或其陪護人員攜帶。
11、做好病案室的管理工作,保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥、防止病案霉爛、蟲蛀和火災(zāi)。
第12篇 醫(yī)院病案管理制度（5）
醫(yī)院病案管理制度(五)
(一)病歷保管制度
1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。
2、凡在醫(yī)院就診的病人,統(tǒng)一由醫(yī)院掛號室和住院處建立門(急)診病歷和住院病歷編號。門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)標注頁碼。
3、門(急)診病歷由患者自行保管,但住院時應(yīng)附在住院病歷后,出院時連同出院小結(jié)交病人保管。住院病人死亡后其門診病歷歸入住院病歷內(nèi)由醫(yī)院統(tǒng)一保管,醫(yī)保病人的門診病歷若醫(yī)保部門要收回,可復(fù)印一份留存。
4、在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管?；颊叩幕瀱巍⑨t(yī)學(xué)影像檢查報告等應(yīng)在收到后24小時內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要將住院病歷帶離病區(qū)時,應(yīng)由病區(qū)指定專門人員負責(zé)攜帶和保管。住院病歷不得帶出醫(yī)院。
5、出院后由患者所在病區(qū)負責(zé)將住院病歷及時上交病案室統(tǒng)一保存與管理。出院后收到的檢驗、檢查報告單由科室統(tǒng)一送病案室,由病案室對號粘貼在相應(yīng)的病歷中。
6、病案室應(yīng)按時收取出院(死亡)病人的病歷,負責(zé)對病歷進行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管,配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理分析,做好病歷的安全保管和內(nèi)容的保密工作,定期向質(zhì)管科報告病歷歸檔、借閱、歸還情況。
7、病區(qū)和病案室應(yīng)嚴格管理病歷,保持病歷整潔、完整、排列有序,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷。
8、住院病歷的保存時間不少于15年。
(二)病案借閱制度
1、病案必須經(jīng)病案室裝訂、立卷后方可借閱。
2、本院住院病案原則上不予外借。必要時外單位憑單位介紹信經(jīng)醫(yī)務(wù)科簽字同意提出查閱、摘抄,復(fù)印方式的意見,并指出查找的具體內(nèi)容后方可辦理,摘抄、復(fù)印的內(nèi)容要經(jīng)病案管理人員檢查核準蓋章后,方可帶走。
3、凡本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、科研工作需要借閱病案,必須憑服務(wù)證辦理借閱手續(xù),如委托實習(xí)生、進修生借閱的,需憑帶教老師簽字的借條方可辦理。
4、病案外借限期不得超過1個月,特殊情況需延期者,應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù),續(xù)借最多兩次。一次借閱不超50份。
5、凡本院工作人員辭職、調(diào)離前均應(yīng)歸還所借病案。
6、凡借閱的病案應(yīng)妥善保管和愛護,不得涂改,轉(zhuǎn)借,拆散和丟失。
7、本院非醫(yī)務(wù)人員一般不得借閱病案。因院外就診需要,經(jīng)院預(yù)防保健科同意后,可借閱本人病案。
(三)病歷及病案復(fù)印制度
一、可以申請復(fù)印或復(fù)制病歷資料的人員及機構(gòu):
1、患者本人及其代理人;
2、死亡患者近親屬及其代理人;
3、保險機構(gòu)。
二、申請人應(yīng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料:
1、申請人為患者本人的,應(yīng)當提供有效身份證明;
2、申請人為患者代理人的應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者關(guān)系的法定證明材料;
3、申請人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人與患者為近親屬關(guān)系的法定證明材料;
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;
5、申請人為保險機構(gòu)的,應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、承辦人員有效身份證明,患者本人或其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當提供保險合同身份印件,經(jīng)辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料(合同或法律另有規(guī)定除外)。
三、以上條件的申請人,在下列任一情況下,可予以復(fù)印或復(fù)制:(必須在醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定時限完成病歷資料后予以提供。)
1、患者轉(zhuǎn)科的;
2、長期住院患者間隔一個月以上提出復(fù)印或復(fù)制要求的;
3、患者在本機構(gòu)診療活動終結(jié)的;
4、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時;
5、患者死亡的;
6、省級以上行政部門規(guī)定的其他情形
四、以上條件的申請人復(fù)印或復(fù)制病歷資料可包括:住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
五、公安、司法機關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料,應(yīng)當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明,并經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核。
六、病案室指定人員負責(zé)病歷資料的復(fù)印工作。特殊情況外,由家屬、醫(yī)護人員共同去院外復(fù)印,費用由患方支出。復(fù)印或復(fù)制病歷資料,應(yīng)在申請人在場情況下進行,復(fù)印或復(fù)制完后,經(jīng)申請人核對無誤,方可在復(fù)印或復(fù)制病歷資料上加蓋證明印記。
七、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本,申請人充分查對病歷復(fù)印件,核對無誤后,必須簽字留檔。
八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,醫(yī)院負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專兼職人員應(yīng)當在患者其代理人在場情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄意見、病程記錄等。封存病歷由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門專兼職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。
九、復(fù)印或復(fù)制病歷資料,可以按照衛(wèi)生部規(guī)定或當?shù)夭殚啓n案規(guī)定收取工本費。
十、申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷應(yīng)妥善保管,無特殊情況不予重復(fù)復(fù)印或復(fù)制。
第13篇 醫(yī)院病房樓消防安全管理制度
一、疏散通道內(nèi)不得堆放可燃物品及其他雜物、不得加設(shè)病床。為劃分防火防煙分區(qū)設(shè)在走道上的防火門，如平時需要保持常開狀態(tài)，發(fā)生火災(zāi)時則必須自動關(guān)閉。
二、按相關(guān)規(guī)定設(shè)置的封閉樓梯間、防煙樓梯間和消防電梯前室內(nèi)一律不得堆放雜物，防火門必須保持常關(guān)狀態(tài)。疏散門應(yīng)采用向疏散方向開啟的平開門，不應(yīng)采用推拉門、卷簾門、吊門、轉(zhuǎn)門。除醫(yī)療有特殊要求外，疏散門不得上鎖；疏散通道上應(yīng)按規(guī)定設(shè)置事故照明、疏散指示標志和火災(zāi)事故廣播并保持完整好用。
三、無論是使用醫(yī)用中心供氧系統(tǒng)還是采用氧氣瓶供氧，都應(yīng)遵循相關(guān)操作規(guī)程。給病人輸氧時應(yīng)由醫(yī)護人員操作。采用氧氣瓶供氧，氧氣瓶要豎立固定，遠離熱源，使用時應(yīng)輕搬輕放，避免碰撞。氧氣瓶的開關(guān)、儀表、管道均不得漏氣，醫(yī)務(wù)人員要經(jīng)常檢查，保持眼氣瓶的潔凈和安全輸氧。同時應(yīng)提醒病人及其陪護、探視人員不得用有油污和抹布觸摸氧氣瓶和制氧設(shè)備。
四、醫(yī)務(wù)人員要隨時檢查病房用火、用電的安全情況。病房內(nèi)的電氣設(shè)備和線路不得擅自改動，嚴禁使用電爐、液化氣爐、煤氣爐、電水壺、酒精爐等非醫(yī)療器具，不得超負荷用電。病房內(nèi)禁止使用明火與吸煙，禁止病人和家屬攜帶煤油爐、電爐等加熱食品。應(yīng)在病房區(qū)以外的專門場所設(shè)置加熱食品的爐灶并由專人管理。
第14篇 醫(yī)院病理科管理制度（4）
醫(yī)院病理科管理制度4
1、認真簽收查對送檢標本及病理檢查申請單。
2、對送檢標本分類按序編號登記,并做好送檢標本固定處理工作。
3、巨檢由病理醫(yī)師檢查、描述,并按規(guī)定要求進行取材。
4、技術(shù)室應(yīng)嚴格按工作規(guī)程進行組織處理,制作常規(guī)切片(特殊檢查的標本按特殊要求進行標本制作)。
5、病理醫(yī)師閱片并作出診斷,按規(guī)定要求及時發(fā)送病理診斷報告單。
6、留存的送檢單(包括切片、蠟塊)按序進行結(jié)果登記,病理資料分類歸檔,定期保存。
7、因治療需要,院內(nèi)外借片手續(xù),按規(guī)定要求辦理。
8、堅持室內(nèi)質(zhì)控,各項質(zhì)控內(nèi)容應(yīng)具有明確的單項或綜合的質(zhì)量考核和考核辦法,整改措施和結(jié)果,使質(zhì)檢落到實處。并在此基礎(chǔ)上,積極參加室間質(zhì)控評價活動。
9、積極開展病理學(xué)資料總結(jié)及科研工作,不斷引進新技術(shù)、新辦法,開展新的項目,為臨床及病理診治工作服務(wù)。
10、定期參加、主持臨床病理討論會及學(xué)術(shù)研究會,加強臨床與病理的緊密關(guān)系。
11、加強病理科技術(shù)專業(yè)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn),新分配的專業(yè)人員必須實行統(tǒng)一組織的上崗培訓(xùn),持證上崗,應(yīng)有計劃繼續(xù)教育和專業(yè)進修制度,不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。
第15篇 醫(yī)院病案管理制度（3）
醫(yī)院病案管理制度(三)
(一)醫(yī)院必須建立病案室,負責(zé)全院病案(門診、住院)收集、保管工作。
(二)門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院(死亡),醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定的格式次序、時間整理好病案,由病案室定期收回,填好卡片、病案號碼,裝訂成冊存檔。
(三)本院醫(yī)師借閱病案,應(yīng)辦理借閱手續(xù),閱后按期歸還。院外醫(yī)療單位借閱病案,必須有介紹信,經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準。對借用的病案,應(yīng)妥善保管和愛護,不得徐改、轉(zhuǎn)借、拆散、丟失。
(四)住院病案原則上應(yīng)永久保存。
