第1篇 四川省工傷康復(fù)服務(wù)協(xié)議書
四川省 工傷 康復(fù)服務(wù)協(xié)議書
甲方：_______________ 工傷保險 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
乙方：_______________工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)
為保障工傷人員的合法康復(fù)權(quán)益，確保工傷康復(fù)工作正常運(yùn)行和規(guī)范管理，促進(jìn)工傷人員重新回歸社會和重返工作崗位，根據(jù)《 工傷保險條例 》和《四川省工傷康復(fù)管理暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上達(dá)成以下協(xié)議：
第一條 甲方按照《四川省工傷康復(fù)管理暫行辦法》的規(guī)定，與乙方協(xié)商簽訂工傷康復(fù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書。
第二條 按照《四川省工傷康復(fù)管理暫行辦法》規(guī)定，經(jīng)過統(tǒng)籌地區(qū) 勞動能力鑒定 委員會鑒定確認(rèn)的本統(tǒng)籌地區(qū)工傷職工，由甲方安排到乙方進(jìn)行康復(fù)治療。
第三條 甲方應(yīng)及時、準(zhǔn)確向乙方提供與乙方有關(guān)的工傷人員信息，及時向乙方通報工傷保險政策及管理制度、操作規(guī)范的變化調(diào)整情況，并協(xié)助乙方對本單位管理人員和工作人員進(jìn)行工傷保險管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
第四條 乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、 法規(guī) 及本協(xié)議為工傷人員提供工傷康復(fù)服務(wù)。乙方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行工傷 保險法 規(guī)和操作規(guī)程的相應(yīng)措施，為工傷人員提供方便；乙方應(yīng)確定一名業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)分管工傷康復(fù)服務(wù)工作，配備專職或兼職管理人員具體負(fù)責(zé)對工傷保險康復(fù)服務(wù)的檢查和監(jiān)督，按甲方的要求對相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行必要的工傷保險和工傷康復(fù)政策培訓(xùn)；與甲方共同做好工傷康復(fù)服務(wù)及管理工作。
乙方有責(zé)任為甲方無償提供與工傷康復(fù)有關(guān)的資料和數(shù)據(jù)，甲方如需查看工傷職工病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)積極配合。甲乙雙方均有對工傷職工醫(yī)療資料保密的義務(wù)。
需備查的工傷康復(fù)業(yè)務(wù)表格等相關(guān)資料，乙方應(yīng)保存____年以上，保存時間從工傷人員康復(fù)出院次日起算。
第五條 乙方應(yīng)保證提供符合工傷康復(fù)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的住院床位，為工傷人員提供醫(yī)療康復(fù)服務(wù)。
乙方不得推諉、拖延、拒絕收治符合入院條件的工傷職工。
乙方如將未經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定確認(rèn)為康復(fù)對象的工傷人員接收入院，其 醫(yī)療費(fèi)用 甲方不予支付。
第六條 乙方為工傷人員進(jìn)行醫(yī)療康復(fù)時，應(yīng)實行康復(fù)評價制度，有康復(fù)評定記錄和康復(fù)治療計劃。乙方應(yīng)按照《四川省工傷康復(fù)管理暫行辦法》的規(guī)定，對每位康復(fù)人員擬訂工傷康復(fù)方案送甲方審查并經(jīng)工傷人員簽字認(rèn)可后，方能實施該人員康復(fù)治療。乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因傷病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療康復(fù)質(zhì)量。
第七條 工傷人員康復(fù)醫(yī)療期滿后，乙方應(yīng)及時為符合出院條件的工傷人員辦理出院手續(xù)，不得故意延長住院時間。未經(jīng)同意延長住院增加的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，由乙方承擔(dān)。
工傷人員康復(fù)醫(yī)療期滿拒絕出院的，乙方應(yīng)及時將有關(guān)情況通知甲方，甲方會同有關(guān)部門進(jìn)行處理，乙方應(yīng)從裁決出院之日起，停止記賬，按照自費(fèi)病人處理。
第八條 工傷康復(fù)實行分級轉(zhuǎn)診制度?？祻?fù)對象在乙方進(jìn)行早期醫(yī)療康復(fù)，經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定確認(rèn)需繼續(xù)進(jìn)行恢復(fù)期康復(fù)治療以及需安裝假肢、矯形器者，乙方應(yīng)當(dāng)及時申請甲方轉(zhuǎn)往其他工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)，并配合康復(fù)對象的轉(zhuǎn)診。
第九條 因工傷人員傷情復(fù)雜，乙方的技術(shù)和設(shè)備條件不能繼續(xù)康復(fù)治療的，乙方應(yīng)及時向甲方申請辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，由甲方協(xié)助聯(lián)系安排轉(zhuǎn)入具有康復(fù)治療條件的定點工傷康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。甲方發(fā)出《同意轉(zhuǎn)院通知書》后，乙方應(yīng)及時為工傷人員辦理轉(zhuǎn)院。
第十條 甲方工傷人員在乙方住院康復(fù)期間受傷部位發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥和其他危急重癥須申請院外會診和轉(zhuǎn)院治療的，乙方可根據(jù)病情需要安排工傷人員轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)毓ｋU協(xié)議醫(yī)院搶救治療，并負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)的協(xié)調(diào)，同時通知甲方，以便雙方協(xié)商應(yīng)對措施。
第十一條 甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)工傷保險政策規(guī)定。有關(guān)服務(wù)價格按照省市物價部門管理規(guī)定執(zhí)行。
第十二條 甲方不支付非工傷診療費(fèi)用。甲方工傷人員在乙方住院期間進(jìn)行了非工傷引發(fā)疾病需要的檢查或治療（包括藥物），應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄，醫(yī)療費(fèi)用清單需標(biāo)注“非工傷”部分，并須事先告知工傷職工及家屬，并經(jīng)其簽字同意按自費(fèi)或其它費(fèi)用來源處理，否則，所產(chǎn)生的“非工傷”醫(yī)療費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。
乙方需要為工傷人員提供超出工傷保險支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項目，須事先告知用人單位經(jīng)辦人員或工傷人員及家屬，并經(jīng)其簽字同意按自費(fèi)處理，否則，所產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。
第十三條 甲方工傷人員在其它協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)予以充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。如乙方所做檢查與其他協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)果一致，其檢查費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
第十四條 報銷范圍內(nèi)的同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，乙方應(yīng)優(yōu)先選擇省內(nèi)、國內(nèi)生產(chǎn)的質(zhì)優(yōu)價廉的并經(jīng)國家gmp認(rèn)證的品種。
第十五條 乙方在工傷人員住院期間，因無某種藥品、材料或檢查設(shè)備需到院外購藥、購材料或檢查的，需提出詳細(xì)清單，經(jīng)甲方審批簽章同意后，其費(fèi)用由乙方墊付，納入工傷康復(fù)費(fèi)用結(jié)算。其他情況發(fā)生的院外費(fèi)用甲方不予支付。
第十六條 甲方工傷人員在乙方住院康復(fù)治療總費(fèi)用中，藥品費(fèi)用不得超過___％；出院帶藥不得超過______天藥量，且品種數(shù)不得超過______個。
第十七條 乙方應(yīng)實行住院費(fèi)用每日清單制度，并能向康復(fù)人員或家屬提供每日清單查詢條件，清單上的明細(xì)項目必須與住院醫(yī)囑相吻合，凡無住院醫(yī)囑的費(fèi)用，甲方不予支付。
第十八條 乙方應(yīng)定期將出院病人費(fèi)用結(jié)算單（需有患者的簽字確認(rèn)）及相關(guān)資料（住院明細(xì)清單原件、檢查報告單和出院記錄）上報甲方，由甲方進(jìn)行審核結(jié)算，資料不全、不符合國家有關(guān)政策或違反本協(xié)議條款的費(fèi)用，甲方將不予結(jié)算。甲方收到乙方于規(guī)定時間內(nèi)報送的工傷職工康復(fù)治療費(fèi)用申報表及相關(guān)票據(jù)后無異議的，應(yīng)在____個工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算和支付工作。
第十九條 工傷人員康復(fù)輔助器具安裝費(fèi)用以國內(nèi)普及型標(biāo)準(zhǔn)為基本原則，輔助器具配置標(biāo)準(zhǔn)按工傷保險政策規(guī)定執(zhí)行。
第二十條 甲方應(yīng)向乙方了解有關(guān)工傷人員康復(fù)情況并協(xié)助乙方核查工傷人員身份。乙方在工傷人員就診時應(yīng)認(rèn)真查驗其就醫(yī)憑證，如發(fā)現(xiàn)就診者有冒名頂替嫌疑時，應(yīng)拒絕記賬并扣留有關(guān)證件，及時通知甲方。否則發(fā)生的工傷康復(fù)費(fèi)用甲方不予支付。
第二十一條 符合工傷保險基金支付條件的工傷康復(fù)費(fèi)用，由甲方按費(fèi)用總額的____%及時撥付給工傷康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其余的____%，年終評估合格的，予以撥付；評估不合格的，酌情予以扣除。
第二十二條 乙方必須嚴(yán)格按原勞動保障部《工傷康復(fù)診療規(guī)范（試行）》、《工傷康復(fù)服務(wù)項目（試行）》和《四川省工傷康復(fù)管理暫行辦法》規(guī)定，規(guī)范康復(fù)醫(yī)療行為，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；嚴(yán)格按省、市物價部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)記賬，超過收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，甲方不予支付。乙方不得將未經(jīng)省物價部門批準(zhǔn)以及工傷保險政策規(guī)定以外的費(fèi)用列入工傷人員康復(fù)費(fèi)用中。如發(fā)生，將按照不應(yīng)支付費(fèi)用總額的____倍在應(yīng)付費(fèi)用中扣除。
第二十三條 工傷保險基金不予支付的費(fèi)用：
（一）超過標(biāo)準(zhǔn)以外的床位費(fèi)；
（二）工傷人員個人自付的費(fèi)用；
（三）經(jīng)工傷人員本人、家屬或單位簽字同意使用的目錄外藥品和特殊檢查治療費(fèi)用；
（四）治療工傷人員其他疾病的費(fèi)用。
第二十四條 乙方每月____日前（節(jié)假日順延）將上月工傷人員的康復(fù)費(fèi)用明細(xì)等有關(guān)資料，報甲方審核。甲方在____個工作日內(nèi)審核完畢，并將應(yīng)付費(fèi)用總額的____%在______個工作日內(nèi)撥付至乙方。如遇特殊情況，雙方協(xié)商處理。
乙方應(yīng)提供以下資料：
（一）工傷人員康復(fù)治療申請表，勞動能力鑒定確認(rèn)表；
（二）工傷人員康復(fù)費(fèi)用明細(xì)清單及檢查報告單復(fù)印件；
（三）經(jīng)工傷人員本人或家屬每日按康復(fù)項目簽字的工傷康復(fù)治療執(zhí)行單；
（四）工傷人員康復(fù)初期、中期和終期的評估表；
（五）康復(fù)機(jī)構(gòu)簽章的工傷人員的出院小結(jié)或門診治療記錄及康復(fù)費(fèi)用票據(jù)等；
（六）其他經(jīng)過雙方協(xié)商一致需提供的相關(guān)資料。
第二十五條 甲乙雙方要認(rèn)真執(zhí)行國家、省、市有關(guān)工傷保險的政策規(guī)定，依法接受勞動保障行政部門對工傷保險康復(fù)服務(wù)質(zhì)量的管理監(jiān)督。
第二十六條 甲乙雙方應(yīng)教育其工作者、工傷人員自覺遵守工傷保險政策的各項規(guī)定；有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。
第二十七條 甲方工作人員在審核工傷康復(fù)費(fèi)用和日常檢查工作中，要秉公辦事，嚴(yán)禁徇私舞弊，謀取私利，自覺接受乙方、參保單位和工傷康復(fù)人員的監(jiān)督。
第二十八條 工傷人員在康復(fù)住院期間發(fā)生 醫(yī)療糾紛 時，乙方應(yīng)嚴(yán)格按法定程序處理，并及時通知甲方；如經(jīng)有關(guān)部門確認(rèn)為 醫(yī)療事故 時，乙方應(yīng)自事故確認(rèn)之日起____個工作日內(nèi)報告甲方。乙方應(yīng)承擔(dān)由于醫(yī)療事故及由此引發(fā)的全部醫(yī)療費(fèi)用和相關(guān)責(zé)任。
第二十九條 甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前____個月通知對方和工傷康復(fù)人員，同時報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。
第三十條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議。
有下列情況之一的，甲方可單方面解除協(xié)議，違規(guī)涉及康復(fù)費(fèi)用工傷保險基金不予支付，并從乙方應(yīng)收工傷康復(fù)費(fèi)用中，按違規(guī)費(fèi)用____倍數(shù)額扣取 違約金 ，同時將有關(guān)情況報勞動保障行政部門作進(jìn)一步處理：
（一）分立、合并、轉(zhuǎn)賣或被撤銷、停業(yè)、關(guān)閉的；
（二）將未參加工傷保險或配合他人冒用參保人資料的康復(fù)費(fèi)用記帳并向甲方申報費(fèi)用，情節(jié)特別嚴(yán)重的；
（三）采取偽造病歷虛假住院、掛名住院等非法手段騙取工傷保險基金，情節(jié)特別嚴(yán)重的；
（四）發(fā)生醫(yī)療事故、情節(jié)惡劣并造成嚴(yán)重后果的；
（五）被衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；
（六）因其他原因?qū)е鹿ｋU基金流失或在社會上造成不良影響，情節(jié)嚴(yán)重的；
（七）相關(guān)康復(fù)資料保存不全或未達(dá)到本協(xié)議規(guī)定的保存期限的；
（八）其他嚴(yán)重違反國家、省、市工傷保險政策相關(guān)規(guī)定的。
是否再確定乙方作為甲方工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)，按照《四川省工傷康復(fù)管理暫行辦法》以及相關(guān)配套辦法等有關(guān)規(guī)定程序確定。
對于騙取工傷保險基金的，由甲方移交勞動保障行政部門，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究責(zé)任，移交司法機(jī)關(guān)處理。
第三十一條 本協(xié)議未盡事宜，雙方可協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
第三十二條 本協(xié)議（含補(bǔ)充協(xié)議）一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，并送當(dāng)?shù)貏趧雍蜕鐣Ｕ喜块T。
甲方： 乙方：
法人代表 ： 法人代表：
（簽名） （簽名）
年 月 日 年 月 日
