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第1篇 手術(shù)麻醉協(xié)議書(shū)范本
病歷號(hào)碼：_________
病人_________，性別_________，_________年_________月_________日生，因患_________需實(shí)施_________手術(shù)，經(jīng)貴院_________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細(xì)說(shuō)明下列事項(xiàng)，并已充分了解，同意由貴院施行該項(xiàng)手術(shù)麻醉：
一、施行麻醉及麻醉監(jiān)視的方式：
二、麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)（參閱背面麻醉說(shuō)明書(shū)）：
貴院實(shí)施手術(shù)麻醉時(shí)，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)麻醉或麻醉恢復(fù)期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處置。
此致_________醫(yī)院（診所）
立同意書(shū)人（簽章）：_________
身份證號(hào)碼：_________
住址：_________
電話：_________
與病人的關(guān)系：_________
_________年____月____日
附件
一、立同意書(shū)人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無(wú)法親自簽署的，可由其家屬簽署。
二、立同意書(shū)人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫(xiě)與病人的關(guān)系。
三、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后，如有再度實(shí)施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說(shuō)明并再簽署同意書(shū)，始得為之。
四、診所實(shí)施門(mén)診手術(shù)時(shí)，準(zhǔn)用本同意書(shū)。
第2篇 麻醉協(xié)議書(shū)
您的寵物需要麻醉進(jìn)行手術(shù)冶療，麻醉和手術(shù)其試用范圍存在一定危險(xiǎn)性。
萬(wàn)一個(gè)別寵物在麻醉和手術(shù)過(guò)程中發(fā)生藥物反應(yīng)、麻醉意外、窒息、大出血或術(shù)后殘疾等意外情況，
我院盡力搶救，若搶救無(wú)效死亡，我院概不負(fù)責(zé)。
我院所用的麻醉藥為_(kāi)_______合劑（_______ml_______kg）
品種：______________ 體重：_______kg 年齡：_______歲左右
正常麻醉劑量為_(kāi)______ml，主人：_______同意進(jìn)行麻醉。
______________寵物醫(yī)院
_______年____月_____日
第3篇 麻醉協(xié)議書(shū)模板
您的寵物需要麻醉進(jìn)行手術(shù)冶療，麻醉和手術(shù)其試用范圍存在一定危險(xiǎn)性。
萬(wàn)一個(gè)別寵物在麻醉和手術(shù)過(guò)程中發(fā)生藥物反應(yīng)、麻醉意外、窒息、大出血或術(shù)后殘疾等意外情況，我院盡力搶救，若搶救無(wú)效死亡，我院概不負(fù)責(zé)。
我院所用的麻醉藥為_(kāi)_______合劑(_______ml_______kg)
品種：______________ 體重：_______kg 年齡：_______歲左右
正常麻醉劑量為_(kāi)______ml，主人：_______同意進(jìn)行麻醉。
______________寵物醫(yī)院
_______年____月_____日
