- 目錄
報告怎么寫
1. 事件概述：簡要介紹火災(zāi)事故的基本情況，包括發(fā)生時間、地點、涉及的建筑物或設(shè)施，以及初步估計的損失。
2. 調(diào)查方法：描述調(diào)查團隊的組成、調(diào)查的程序和使用的工具，如現(xiàn)場勘查、證據(jù)收集、目擊者訪談等。
3. 火災(zāi)起因分析：詳細闡述調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的可能起火原因，包括電氣故障、煙蒂、自燃、人為縱火等，并給出每種可能性的證據(jù)。
4. 火勢蔓延分析：說明火勢是如何從起火點擴散到其他區(qū)域的，考慮建筑結(jié)構(gòu)、材料、通風系統(tǒng)等因素的影響。
5. 應(yīng)急響應(yīng)評估：評價消防部門的響應(yīng)速度、滅火策略和效果，以及現(xiàn)場疏散的組織情況。
6. 安全措施審查：檢查建筑物內(nèi)的消防設(shè)施是否完備，如煙霧報警器、滅火器、疏散指示標志等，以及相關(guān)維護記錄。
7. 責任歸屬：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，確定責任方，可能是建筑物所有人、管理公司、施工單位或其他相關(guān)方。
8. 預防措施建議：提出針對此次火災(zāi)的改進措施，包括建筑設(shè)計、安全制度、人員培訓等方面。
9. 后續(xù)行動計劃：列出接下來的步驟，如進一步的法律程序、修復工作、公眾教育活動等。
10. 報告結(jié)論：基于上述分析，給出火災(zāi)事故的整體結(jié)論，但不進行總結(jié)，而是強調(diào)需要采取的行動和改進方向。
第1篇 2023年火災(zāi)事故調(diào)查報告
火災(zāi)是指在時間或空間上失去控制的燃燒。本文將介紹2023年火災(zāi)事故調(diào)查報告。
2023年火災(zāi)事故調(diào)查報告(1)
2023年5月25日19時30分許，河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發(fā)生特別重大火災(zāi)事故，造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8平方米，直接經(jīng)濟損失2064.5萬元。
事故發(fā)生后，、國務(wù)院高度重視，______、李克強總理立即作出重要指示批示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并查明事故原因，依法追究事故責任，全面排查各方面的安全隱患，堅決避免類似事故再次發(fā)生。張高麗、馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員也都作出重要批示。公安部、安全監(jiān)管總局等立即派出工作組趕赴現(xiàn)場，傳達貫徹落實和國務(wù)院領(lǐng)導同志重要指示批示精神，指導地方做好事故救援和善后處理等工作。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準，5月27日，成立由安全監(jiān)管總局副局長孫華山任組長，安全監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、民政部、全國總工會、河南省人民政府有關(guān)負責同志等參加的國務(wù)院河南平頂山525特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)開展事故調(diào)查工作，并邀請最高人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組聘請公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家組、公安部天津消防研究所、公安部沈陽消防研究所和中國安全生產(chǎn)科學研究院等單位的8位專家參與調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照四不放過和科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故單位情況。
1.單位概況。康樂園老年公寓位于河南省平頂山市魯山縣琴臺街道辦事處賈王莊村三里河轉(zhuǎn)盤西南、緊鄰南北向魯平大道，法定代表人范花枝(魯山縣人，女，50歲)。該老年公寓注冊資金50萬元，為民辦養(yǎng)老機構(gòu)(組織機構(gòu)代碼：06000763-4)。事故發(fā)生前有常住老人130人左右、工作人員25人(管理人員7人、護工14人、其他人員4人)?；馂?zāi)發(fā)生時，不能自理區(qū)共住有52名老人、4名護工。
2.資質(zhì)情況?？禈穲@老年公寓于2023年12月14日取得平頂山市民政局核發(fā)的《社會福利機構(gòu)設(shè)置批準證書》(福機證字第4104230002號)，有效期限至2023年12月14日。業(yè)務(wù)范圍主業(yè)為養(yǎng)老、托老，兼業(yè)為康復、醫(yī)療。
2023年11月20日取得魯山縣民政局核發(fā)的《民辦非企業(yè)單位登記證書》(魯民證字第07001號)。
20__年1月1日取得魯山縣民政局核發(fā)的《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證》(證書編號13410407001)，有效期限至2023年3月1日。服務(wù)范圍為老年人生活照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等。
(二)主要建筑情況。
1.公寓整體布局?？禈穲@老年公寓占地面積40畝，建筑物總面積2272平方米，設(shè)有不能自理區(qū)1個(東西向單排建筑)，半自理區(qū)1個、自理區(qū)2個(南北向建筑)，另有辦公室、廚房、餐廳等附屬設(shè)施。不能自理區(qū)建筑為聚苯乙烯夾芯彩鋼板房，其他區(qū)域建筑均為磚墻、夾芯彩鋼板屋頂。所有建筑均為單層。
2.起火建筑。起火建筑長56.5米、寬13.2米，建筑面積745.8平方米，2023年2月建設(shè)，當年7月份安排不能自理老人入住。
(1)建筑內(nèi)功能分區(qū)。建筑內(nèi)設(shè)有1.9米寬東西向走廊和3.6米寬南北向走廊將建筑內(nèi)部分為四個區(qū)域。共有13間各自相對隔離的房間，其中8間分女部(西側(cè)4間)、男部(東側(cè)4間)，其余為3間庫房、1間監(jiān)控室、1間更衣間。
起火建筑設(shè)有4個安全出口，其中東西向走廊兩端各設(shè)一個，南北向走廊兩端各設(shè)一個，均可直通室外。
(2)建筑結(jié)構(gòu)。該建筑主體結(jié)構(gòu)為鋼架結(jié)構(gòu)，柱為截面是10.0厘米10.0厘米的空心方型鋼;墻體為內(nèi)外白鍍鋅板中間夾7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)19.0%，屬易燃材料)，內(nèi)、外鍍鋅板厚度均為0.3毫米;人字形屋頂面板為外藍內(nèi)白鍍鋅板中間夾7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外鍍鋅板厚0.4毫米，內(nèi)鍍鋅板厚0.3毫米;建筑內(nèi)設(shè)有吊頂，吊頂棚面材質(zhì)為白色塑料扣板(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為33.8%，屬難燃材料)，吊頂骨架為截面是3.0厘米3.0厘米的木條。吊頂上方至屋頂空間整體貫通。
(3)電路敷設(shè)。起火建筑內(nèi)共設(shè)4個回路。主線由東至西沿東西向走廊的吊頂上方敷設(shè)，分南、北區(qū)各2個回路，分別供照明、插座、排氣扇、冷暖風機和電視機插座。每個房間內(nèi)均設(shè)有照明和電源插座。照明主線線徑6.0平方毫米，下燈線線徑4.0平方毫米，開關(guān)線線徑2.5平方毫米，均為銅芯線。
建筑南北外墻各敷設(shè)一條4股線徑10.0平方毫米的鋁芯電線用作空調(diào)專用線。
(4)建設(shè)施工。起火建筑由魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店個體老板馮春杰承包施工，并提供夾芯彩鋼板材料。經(jīng)調(diào)查，馮春杰及魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店均未取得任何相關(guān)工程施工資質(zhì)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
5月25日19時30分許，康樂園老年公寓不能自理區(qū)女護工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門口外聊天，突然聽到西北角屋內(nèi)傳出異常聲響，兩人迅速進屋，發(fā)現(xiàn)建筑內(nèi)西墻處的立式空調(diào)以上墻面及頂棚區(qū)域已經(jīng)著火燃燒。趙紅霞立即大聲呼喊救火并進入房間拉起西墻側(cè)輪椅上的兩位老人往室外跑，再次返回救人時，火勢已大，自己被燒傷，龔改新向外呼喊求助。由于大火燃燒迅猛，并產(chǎn)生大量有毒有害煙霧，老人不能自主行動，無法快速自救，導致重大人員傷亡、不能自理區(qū)全部燒毀。
(二)單位組織初起火災(zāi)撲救和疏散人員情況。
不能自理區(qū)男護工石勝利、常玉卿，馬金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁陽和半自理區(qū)女護工石莉等聽到呼喊求救后，先后到場施救，從起火建筑內(nèi)救出13名老人，范花枝組織其他區(qū)域人員疏散。在此期間，范花枝、孔繁陽發(fā)現(xiàn)起火后先后撥打119電話報警。
(三)消防隊接警出動、滅火救援及搜救情況。
19時34分04秒，魯山縣消防大隊接到報警后，迅速調(diào)集大隊5輛消防車、20名官兵趕赴現(xiàn)場，19時45分消防車到達現(xiàn)場，起火建筑已處于猛烈燃燒狀態(tài)，并發(fā)生部分坍塌。消防大隊指揮員及時通知轄區(qū)兩個企業(yè)專職消防隊2輛水罐消防車、14名隊員到達火災(zāi)現(xiàn)場協(xié)助救援。現(xiàn)場成立4個滅火組壓制火勢、控制蔓延、掩護救人，2個搜救組搜救被困人員。20時10分現(xiàn)場火勢得到控制，同時指揮員向平頂山市消防支隊指揮中心報告火災(zāi)情況。20時20分明火被撲滅。截至5月26日6時10分，指揮部先后組織7次對現(xiàn)場細致搜救，在確認搜救到人數(shù)與有關(guān)部門提供現(xiàn)場被困人數(shù)相吻合的情況下，結(jié)束現(xiàn)場救援。
(四)當?shù)卣畱?yīng)急處置情況。
火災(zāi)發(fā)生后，魯山縣委、縣政府立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，組織公安、消防、民政、安全監(jiān)管、醫(yī)療衛(wèi)生等部門人員全力展開滅火、搜救、善后及維穩(wěn)工作。醫(yī)療衛(wèi)生部門共調(diào)派27輛救護車、14個醫(yī)療單位，出動醫(yī)務(wù)人員81人次。
河南省及平頂山市政府接到火災(zāi)事故報告后，立即啟動應(yīng)急預案。省委書記郭庚茂、省長謝伏瞻接到報告后，立即作出批示。省長謝伏瞻，副省長李亞、張維寧，平頂山市委、市政府主要負責同志等帶領(lǐng)省、市有關(guān)部門負責同志趕赴事故現(xiàn)場，成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。
(五)醫(yī)療救治和善后處理情況。
地方黨委、政府認真穩(wěn)妥做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償?shù)裙ぷ鳌０凑蔗t(yī)療救治、善后安撫兩個一對一的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行心理疏導，全力開展善后工作，保持社會穩(wěn)定。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對應(yīng)吊頂內(nèi)，給電視機供電的電器線路接觸不良發(fā)熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災(zāi)。
造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板(聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性)，且吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒，導致整體建筑短時間內(nèi)垮塌損毀;不能自理區(qū)老人無自主活動能力，無法及時自救造成重大人員傷亡。
(二)間接原因。
1.康樂園老年公寓違規(guī)建設(shè)運營，管理不規(guī)范，安全隱患長期存在。
(1)違法違規(guī)建設(shè)、運營?？禈穲@老年公寓發(fā)生火災(zāi)建筑沒有經(jīng)過規(guī)劃、立項、設(shè)計、審批、驗收，使用無資質(zhì)施工隊;違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線;未按照國家強制性行業(yè)標準《老年人建筑設(shè)計規(guī)范》(jgj122-99)要求在床頭設(shè)置呼叫對講系統(tǒng)，不能自理區(qū)配置護工不足。
(2)日常管理不規(guī)范，消防安全防范意識淡薄?？禈穲@老年公寓日常管理不規(guī)范，沒有建立相應(yīng)的消防安全組織和消防制度，沒有制定消防應(yīng)急預案，沒有組織員工進行應(yīng)急演練和消防安全培訓教育;員工對消防法律法規(guī)不熟悉、不掌握，消防安全知識匱乏。
2.地方民政部門違規(guī)審批許可，行業(yè)監(jiān)管不到位。
(1)魯山縣民政局日常監(jiān)管不到位，違規(guī)審批許可。一是日常安全監(jiān)管不到位。魯山縣民政局每半年對康樂園老年公寓檢查一次，從未發(fā)現(xiàn)其使用違規(guī)彩鋼板擴建經(jīng)營、安全組織管理缺失等問題。二是違規(guī)審批許可。2023年11月，魯山縣民政局在康樂園老年公寓未提供建設(shè)、消防、衛(wèi)生防疫等部門的驗收報告和審查意見書原件的情況下，不嚴格履行審批程序，違規(guī)通過了康樂園老年公寓審查，并將該審查材料報送平頂山市民政局。2023年12月，魯山縣民政局未按照相關(guān)審批程序和安全排查規(guī)定，違規(guī)給康樂園老年公寓換發(fā)了許可證。
(2)平頂山市民政局違規(guī)批準康樂園老年公寓設(shè)置，貫徹落實法規(guī)政策不到位。一是違規(guī)批準康樂園老年公寓設(shè)置。2023年12月，未按照審批程序?qū)彶榭禈穲@老年公寓證照原件，違規(guī)向其頒發(fā)批準證書。二是安全監(jiān)管工作指導督促不到位。2023年以來組織開展的多次社會福利機構(gòu)及養(yǎng)老機構(gòu)安全檢查中，重部署通知，輕檢查落實，指導督促不到位，沒有發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓存在的安全隱患并督促其整改。
(3)河南省民政廳督促落實法規(guī)政策不到位，指導下級安全管理工作不到位。河南省民政廳對平頂山市、魯山縣民政部門長期存在的貫徹落實法規(guī)政策不到位、違規(guī)批準康樂園老年公寓設(shè)置等問題疏于監(jiān)管。《河南省社會辦養(yǎng)老機構(gòu)管理暫行辦法》(豫民文〔2023〕1號)廢止后，未及時出臺養(yǎng)老機構(gòu)護工人員比例要求，未及時落實《民政部關(guān)于貫徹落實養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可辦法養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法的通知》(民函〔2023〕222號)提出的各地要在養(yǎng)老機構(gòu)人員配比等方面提出細化、量化和具體可行的要求?！逗幽鲜○B(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可管理辦法》(豫民〔2023〕7號)施行后，沒有及時有效組織指導下級開展養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可工作。
3.地方公安消防部門落實消防法規(guī)政策不到位，消防監(jiān)管不力。
(1)魯山縣公安局董周派出所落實消防法規(guī)政策不到位，消防日常監(jiān)管不力。沒有認真貫徹執(zhí)行消防安全重點單位界定標準要求，未準確上報康樂園老年公寓相關(guān)信息，導致魯山縣公安消防大隊將應(yīng)定為二級消防安全重點單位管理的康樂園老年公寓錯定為三級管理。沒有認真履行消防日常監(jiān)管職責，沒有扎實開展針對養(yǎng)老院的消防安全專項整治活動，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正康樂園老年公寓違規(guī)彩鋼板建筑物的消防安全隱患。
(2)魯山縣公安消防大隊執(zhí)行消防法規(guī)政策不嚴格，日常監(jiān)管有漏洞。一是未嚴格執(zhí)行《平頂山市消防安全重點單位界定標準》，錯將二級消防安全重點管理單位康樂園老年公寓列為三級管理;對魯山縣公安局董周派出所日常消防監(jiān)督檢查、培訓指導不到位。二是對康樂園老年公寓消防監(jiān)督檢查缺失。自康樂園老年公寓注冊以來，魯山縣公安消防大隊從未對其進行過檢查，對康樂園老年公寓的有關(guān)信息掌握不準，底數(shù)不清。三是消防安全專項治理行動不扎實，沒有及時排查出康樂園老年公寓存在的重大消防安全隱患。
(3)魯山縣公安局對魯山縣公安消防大隊和董周派出所消防安全工作指導督促不到位。一是對轄區(qū)內(nèi)針對養(yǎng)老院開展的消防安全專項治理工作督導不力，流于形式。二是對魯山縣公安消防大隊錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點單位等級未能及時發(fā)現(xiàn)。三是對董周派出所消防安全監(jiān)管工作疏于指導督促。
(4)平頂山市公安消防支隊指導下級開展工作、督促工作落實不到位。一是未能及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正魯山縣公安消防大隊對康樂園老年公寓監(jiān)管缺失以及錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點單位等級的問題。二是消防監(jiān)管工作重部署、輕落實。平頂山市消防安全重點單位界定工作，雖下發(fā)了《平頂山市消防安全重點單位界定標準》，但對如何申報、怎樣界定消防安全重點單位等級以及消防安全重點單位界定登記工作中，沒有明確市公安消防支隊與派出所、縣公安消防大隊之間如何無縫對接等要求。2023年以來多次開展的養(yǎng)老院消防安全專項整治活動目標不具體、檢查不徹底。
(5)平頂山市公安局開展消防安全專項行動不力，指導檢查消防工作不實。一是對魯山縣公安局開展的針對養(yǎng)老院火災(zāi)隱患排查治理工作，指導督促不得力。二是對消防安全重點單位界定工作指導不力。三是對魯山縣公安局及其消防大隊開展的消防安全監(jiān)管工作疏于監(jiān)督檢查。
(6)河南省公安消防總隊對下級落實有關(guān)消防安全法律法規(guī)督促落實不到位。對平頂山市公安消防支隊的消防監(jiān)管工作指導不力，落實公安部《關(guān)于進一步加強彩鋼板建筑消防安全監(jiān)督管理的通知》(公消〔2023〕303號)、九九消防平安行動、重大火災(zāi)隱患專項整治、清剿火患戰(zhàn)役等消防專項檢查工作督促落實不到位。
4.地方國土、規(guī)劃、建設(shè)部門執(zhí)法監(jiān)督工作不力，履行職責不到位。
(1)魯山縣國土資源局監(jiān)督執(zhí)法不徹底。琴臺國土資源所為魯山縣國土資源局垂直管理機構(gòu)，2023年，琴臺國土資源所巡查發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓未經(jīng)批準違法占用耕地1066平方米用于建設(shè)彩鋼板房，除行政處罰10660元的決定得到落實執(zhí)行外，沒有依法采取有效措施繼續(xù)對非法占地行為予以糾正，導致非法占地建筑最終建成投入使用。魯山縣國土資源局對該所執(zhí)法監(jiān)督不到位的問題失察。
(2)魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局落實法規(guī)政策不實，督促指導執(zhí)法監(jiān)察大隊工作不到位。起火建筑自2023年開工建設(shè)至事故發(fā)生，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局執(zhí)法監(jiān)察大隊未檢查并發(fā)現(xiàn)其違法建設(shè)行為。魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局作為執(zhí)法監(jiān)察大隊的管理部門，對其日常巡查不力、監(jiān)督不到位的問題未能及時發(fā)現(xiàn)和整改，導致規(guī)劃區(qū)內(nèi)該違法建筑長期存在。
(3)魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局執(zhí)法檢查不到位。起火建筑于2023年建設(shè)期間，城建監(jiān)察大隊從未發(fā)現(xiàn)其違法建設(shè)行為，查處違法建設(shè)工作有漏洞，檢查不到位。魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作為城建監(jiān)察大隊的管理部門，未能及時發(fā)現(xiàn)和整改下屬單位工作不力的問題。
5.地方政府安全生產(chǎn)屬地責任落實不到位。
(1)魯山縣琴臺街道辦事處貫徹落實國家有關(guān)法規(guī)政策不到位，屬地監(jiān)管不力。對康樂園老年公寓的屬地監(jiān)管職責推諉扯皮、失控漏管，沒有履行屬地監(jiān)管職責。琴臺街道辦事處民政所貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)不到位，未落實縣民政部門對養(yǎng)老機構(gòu)認真開展安全檢查的工作要求。
(2)魯山縣委、縣政府貫徹落實國家民政、公安消防等法規(guī)政策不到位，履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責不到位。對養(yǎng)老機構(gòu)等安全監(jiān)管工作不重視，未能有效督促指導民政、公安、消防、國土、規(guī)劃、住建等部門嚴格履行有關(guān)職責，對相關(guān)部門執(zhí)法監(jiān)督檢查不到位、違規(guī)行政審批等情況未能及時檢查發(fā)現(xiàn)并予以糾正，消防安全專項治理工作不深入徹底，對康樂園老年公寓長期存在的事故隱患和安全管理混亂未及時發(fā)現(xiàn)并督促整改等問題失察。
(3)平頂山市政府督促指導下級政府和有關(guān)部門貫徹落實國家及河南省民政、公安消防等法規(guī)政策不到位，督促指導安全工作不力。在落實國家和河南省民政、公安消防專項檢查、工作部署方面不扎實，督促檢查不到位，對監(jiān)管部門專項檢查流于形式的問題失察。對養(yǎng)老機構(gòu)等安全監(jiān)督管理工作不重視。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認定，河南平頂山525特別重大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
(一)司法機關(guān)已采取措施人員(31人)。
1.范花枝，魯山縣康樂園老年公寓法定代表人、院長。因涉嫌重大責任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批準逮捕。
2.劉秧，魯山縣康樂園老年公寓副院長。因涉嫌重大責任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批準逮捕。
3.馬愛卿，魯山縣康樂園老年公寓副院長。因涉嫌重大責任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批準逮捕。
4.張隨成，魯山縣康樂園老年公寓辦公室主任。因涉嫌重大責任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批準逮捕。
5.孔繁陽，魯山縣康樂園老年公寓消防安全主管。因涉嫌重大責任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批準逮捕。
6.翟會廷，魯山縣康樂園老年公寓電工。因涉嫌重大責任事故罪，5月26日被刑事拘留，6月9日被批準逮捕。
7.馮春杰，魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店個體老板。因涉嫌重大責任事故罪，5月29日被刑事拘留，6月9日被批準逮捕。
8.劉大鋼，魯山縣民政局原黨組副書記、局長。因涉嫌濫用職權(quán)罪， 6月11日被立案偵查，同日采取指定居所監(jiān)視居住，7月10日被批準逮捕。
9.梁凱，魯山縣公安消防大隊大隊長。因涉嫌玩忽職守罪，6月11日被立案偵查，同日被刑事拘留，6月24日被批準逮捕。
10.高峰，原魯山縣公安局黨委委員。因涉嫌玩忽職守罪， 6月11日被立案偵查，同日被刑事拘留，6月24日被批準逮捕。
11.李超，魯山縣公安局董周派出所副所長。因涉嫌玩忽職守罪，6月11日被立案偵查，同日被刑事拘留，6月24日被批準逮捕。
12.王占文，魯山縣民政局黨組成員、主任科員。因涉嫌玩忽職守罪，6月15日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月2日被批準逮捕。
13.鐵九偉，魯山縣民政局城福股股長。因涉嫌濫用職權(quán)罪， 6月15日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月2日被批準逮捕。
14.董紅超，魯山縣民政局城福股工作人員。因涉嫌濫用職權(quán)罪，6月15日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月2日被批準逮捕。
15.杜躍明，魯山縣民政局城福股工作人員。因涉嫌玩忽職守罪，6月15日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月2日被批準逮捕。
16.王培，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局信訪接待室主任。因涉嫌玩忽職守罪，6月15日被立案偵查，同日被取保候?qū)彙?/p>
17.居海濤，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局信訪辦主任。因涉嫌玩忽職守罪，6月15日被立案偵查，同日被取保候?qū)彙?/p>
18.李世航，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局執(zhí)法監(jiān)察大隊三中隊中隊長。因涉嫌玩忽職守罪，6月15日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月2日被批準逮捕。
19.賀文卿，魯山縣衛(wèi)生局原副局長。因涉嫌行賄罪，6月15日被立案偵查，同日被指定居所監(jiān)視居住，7月2日被取保候?qū)彙?/p>
20.周培欽，魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長。因涉嫌玩忽職守罪，6月18日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月3日被批準逮捕。
21.邢紅亞，魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局城建監(jiān)察大隊大隊長。因涉嫌玩忽職守罪，6月18日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月3日被批準逮捕。
22.郜凡凱，魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局城建監(jiān)察大隊四中隊中隊長。因涉嫌玩忽職守罪，6月18日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月3日被批準逮捕。
23.姬飛龍，魯山縣國土資源局副主任科員。因涉嫌玩忽職守罪，6月26日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月13日被批準逮捕。
24.楊德國，魯山縣國土資源局土地監(jiān)察執(zhí)法大隊副大隊長。因涉嫌玩忽職守罪，6月26日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月13日被批準逮捕。
25.吳小偉，魯山縣國土資源局土地監(jiān)察執(zhí)法大隊三中隊中隊長。因涉嫌玩忽職守罪， 6月26日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月13日被批準逮捕。
26.張金貴，魯山縣國土資源局國土資源站副站長。因涉嫌玩忽職守罪，6月26日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月13日被批準逮捕。
27.周慶瑋，魯山縣琴臺街道辦事處副主任。因涉嫌玩忽職守罪，6月26日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月9日被批準逮捕。
28.程延偉，魯山縣琴臺街道辦事處民政所所長。因涉嫌玩忽職守罪，6月26日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月9日被批準逮捕。
29.孫建設(shè)，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局執(zhí)法監(jiān)察大隊大隊長。因涉嫌玩忽職守罪，6月29日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月9日被批準逮捕。
30.曹新峰，魯山縣公安局董周派出所原所長。因涉嫌玩忽職守罪，7月3日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月17日被批準逮捕。
31.馮繼光，魯山縣公安消防大隊防火參謀，魯山縣公安局治安大隊消防保衛(wèi)中隊教導員。因涉嫌玩忽職守罪，7月3日被立案偵查，同日被刑事拘留，7月17日被批準逮捕。
(二)建議給予黨紀、政紀處分的人員(27人)。
1.劉志民，魯山縣琴臺街道辦事處黨工委副書記、主任。工作失職，對安全監(jiān)管工作不重視，落實安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理工作不力，長期以來未對康樂園老年公寓進行監(jiān)管。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。
2.劉文強，魯山縣人民政府黨組成員、副縣長，縣防火委員會主任。未認真履行職責，貫徹落實國家有關(guān)消防安全法律法規(guī)及上級文件要求不力，督促指導縣公安消防部門落實日常消防安全檢查、開展消防安全專項治理工作不到位。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。
3.田漢霖，魯山縣人民政府黨組成員、副縣長，分管民政工作。未認真履行職責，貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)和政策要求不力，對縣民政局履行社會養(yǎng)老機構(gòu)管理職責情況監(jiān)督檢查不到位，對分管部門及有關(guān)人員未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。
4.李會良，魯山縣委副書記、縣長。作為魯山縣安全生產(chǎn)第一責任人，對安全工作重視不夠，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導職責不到位，組織領(lǐng)導全縣安全生產(chǎn)工作不到位，對縣政府分管領(lǐng)導及有關(guān)職能部門履行職責不到位的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。
5.李留軍，魯山縣委書記。2023年10月至2023年2月任縣長期間，未認真履行職責，組織領(lǐng)導全縣安全生產(chǎn)工作不力。貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針政策不到位，對魯山縣政府及有關(guān)職能部門未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
6.崔建平，平頂山市人民政府黨組成員、副市長，市公安局黨委書記、局長，分管安全生產(chǎn)和消防安全工作。貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)和決策部署不到位，組織、指導開展安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理及消防安全專項治理工作不力，對分管部門未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過處分。
7.李哲，平頂山市人民政府黨組成員、副市長，分管民政工作。貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)和決策部署不到位，組織、指導、督促民政部門開展消防安全檢查工作不力，對市民政局未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過處分。
8.張國偉，平頂山市委副書記、市長。貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)不到位，對民政、消防等部門安全生產(chǎn)工作督促指導不力，對市政府分管領(lǐng)導及有關(guān)職能部門履行職責不到位的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過處分。
9.劉富有，中共黨員，平頂山市民政局社會福利科科長。工作失職，審核把關(guān)不嚴，違反有關(guān)規(guī)定為魯山縣康樂園老年公寓辦理了《社會福利機構(gòu)設(shè)置批準證書》。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。
10.田瀏敏，中共黨員，平頂山市民政局老齡辦主任。未認真履行職責，對轄區(qū)內(nèi)社會養(yǎng)老機構(gòu)管理、監(jiān)督檢查不到位，對魯山縣民政局開展社會養(yǎng)老工作指導不力，組織開展社會養(yǎng)老機構(gòu)消防安全檢查工作不到位。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。
11.龐振邦，平頂山市民政局黨組成員、副局長，分管老齡辦工作。履行職責不到位，督促老齡辦和魯山縣民政局開展社會養(yǎng)老機構(gòu)監(jiān)管工作不力，組織開展社會養(yǎng)老機構(gòu)消防安全檢查工作不到位，對縣民政部門違規(guī)換證的問題失察。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。
12.王雷，平頂山市民政局黨組書記、局長。貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)和政策要求不到位，對分管領(lǐng)導及內(nèi)設(shè)部門履行職責情況督促檢查不到位，對市、縣民政部門違規(guī)辦證、換證的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過處分。
13.李本謙，中共黨員，河南省民政廳老齡工作處處長。貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)和政策不力，對平頂山市民政局社會養(yǎng)老機構(gòu)指導、督促不到位，對市、縣民政部門違規(guī)辦證、換證的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過處分。
14.馮昕，河南省民政廳黨組書記、廳長，直接分管老齡工作處。貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)和工作部署不到位，指導督促民政部門開展社會養(yǎng)老機構(gòu)監(jiān)管工作不力，對分管的老齡工作處履行職責不到位的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過處分。
15.石書立，中共黨員，魯山縣公安局治安大隊副大隊長兼消防保衛(wèi)中隊中隊長。工作失職，指導督促檢查董周派出所落實日常消防安全檢查、開展消防安全專項治理等工作不力，對康樂園老年公寓長期存在重大安全隱患的問題失察。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。
16.趙明，魯山縣公安局黨委書記、局長。貫徹落實國家和河南省消防安全法律法規(guī)不力，組織所屬有關(guān)部門開展日常消防安全檢查及專項治理工作不到位，對分管領(lǐng)導及有關(guān)人員未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。
17.劉躍武，平頂山市公安局黨委委員、副局長，分管消防安全工作。貫徹落實國家和河南省消防安全法律法規(guī)不到位，督促指導市、縣公安消防部門開展防火工作、實施消防安全專項治理工作不力，對分管部門及有關(guān)人員未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過處分。
18.吉華衛(wèi)，中共黨員，平頂山市公安消防支隊防火監(jiān)督處處長(副團職)。未認真履行職責，貫徹落實國家和河南省消防安全法律法規(guī)不力，督促指導魯山縣公安消防大隊落實日常消防檢查、開展消防安全專項治理工作不到位，對魯山縣公安消防大隊未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。
19.周智輝，中共黨員，平頂山市公安消防支隊副支隊長(副團職)。分管防火監(jiān)督處工作。貫徹落實國家和河南省消防安全法律法規(guī)不到位，督促指導防火監(jiān)督處和魯山縣公安消防大隊開展防火工作、實施消防安全專項治理等工作不力，對魯山縣公安消防大隊未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。
20.趙東峰，中共黨員，平頂山市公安消防支隊支隊長(正團職)。貫徹落實國家有關(guān)消防安全法律法規(guī)不到位，組織開展防火工作、實施消防安全專項治理工作不力，對分管領(lǐng)導及魯山縣公安消防大隊未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過處分。
21.劉新兵，中共黨員，河南省公安消防總隊防火監(jiān)督部副部長(正團職)。貫徹落實國家有關(guān)消防安全法律法規(guī)不到位，對平頂山市公安消防支隊消防安全工作指導不力，對其有關(guān)人員未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過處分。
22.韓建平，河南省公安消防總隊黨委常委、防火監(jiān)督部部長(副師職)。貫徹落實國家有關(guān)消防安全法律法規(guī)不到位，組織開展防火工作、實施消防安全專項治理工作不力，對分管領(lǐng)導及平頂山市公安消防支隊有關(guān)人員未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過處分。
23.李中民，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局黨組成員、副局長，分管執(zhí)法監(jiān)察大隊。未認真貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)，對日常巡查管控和執(zhí)法監(jiān)管工作指導督促不力，監(jiān)督檢查不到位，對康樂園老年公寓違法建設(shè)的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降低崗位等級處分。
24.申松陽，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局黨組書記、局長。貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)不到位，對執(zhí)法監(jiān)管工作重視不夠、指導督促不力，對分管領(lǐng)導和有關(guān)人員未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降低崗位等級處分。
25.任長吉，魯山縣國土資源局黨組書記、局長。貫徹落實國家有關(guān)土地管理法律法規(guī)不到位，對土地違法案件重視不夠，工作指導督促不力，對分管領(lǐng)導和有關(guān)部門未認真履行職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過處分。
26.徐群生，魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委書記、局長。貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)不到位，對執(zhí)法監(jiān)管工作重視不夠，指導督促不力，對分管領(lǐng)導和有關(guān)部門未認真履行職責、長期未發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓違法建設(shè)的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。
27.王公民，魯山縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長。組織、指導全縣安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理工作不力，指導、協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)管理工作方面不到位、存在漏洞。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過處分。
(三)其他建議。
1.河南省政府向國務(wù)院作出深刻檢查，認真總結(jié)和吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產(chǎn)工作。
2.平頂山市委向河南省委作出深刻檢查，由河南省紀委對平頂山市委主要負責同志進行誡勉談話，要求其從525特別重大事故中吸取深刻教訓，在安全生產(chǎn)中落實黨政同責、一崗雙責、齊抓共管的要求，進一步做好相關(guān)工作。
3.河南省政府主要負責同志約談平頂山市政府主要負責同志，要求其從525特別重大事故中吸取深刻教訓，進一步做好安全生產(chǎn)工作。
4.對檢察機關(guān)已立案偵查人員中的中共黨員和行政監(jiān)察對象，建議河南省紀委監(jiān)察廳跟進掌握情況，待司法機關(guān)作出處理后，按照管理權(quán)限由有關(guān)單位給予相應(yīng)黨紀、政紀處分(含檢察機關(guān)決定免予起訴人員)。
五、防范措施
(一)落實企業(yè)主體責任和政府部門安全監(jiān)管責任。
河南省和平頂山市要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價這條紅線，建立健全黨政同責、一崗雙責、齊抓共管的安全生產(chǎn)責任體系，落實屬地監(jiān)管，實現(xiàn)責任體系五級五覆蓋。
要規(guī)范行業(yè)管理部門的安全監(jiān)管職責，特別是涉及多個部門監(jiān)管的行業(yè)領(lǐng)域，按照管行業(yè)必須管安全的要求，明確、細化安全監(jiān)管職責分工，消除責任死角和盲區(qū)。
要督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。
(二)加強養(yǎng)老機構(gòu)安全管理。
河南省各級民政部門要落實《老年人權(quán)益保障法》等法律法規(guī)要求，指導養(yǎng)老機構(gòu)建立健全安全、消防等規(guī)章制度，做好老年人安全保障工作。要按照實施許可權(quán)限，建立養(yǎng)老機構(gòu)評估制度，加強對養(yǎng)老機構(gòu)的監(jiān)督檢查，及時糾正養(yǎng)老機構(gòu)管理中的違法違規(guī)行為。民政部門支配的福彩公益金補助民政服務(wù)機構(gòu)建設(shè)項目，要優(yōu)先支持安全設(shè)施建設(shè)。養(yǎng)老機構(gòu)因變更或終止等原因暫停、終止服務(wù)的，民政部門應(yīng)當督促養(yǎng)老機構(gòu)制定實施老年人安置方案，并及時為其妥善安置老年人提供幫助。
(三)加大對民辦養(yǎng)老機構(gòu)的政策扶持。
河南省要針對社會養(yǎng)老需求及現(xiàn)狀，加強對民辦養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展狀況的調(diào)查研究，完善養(yǎng)老機構(gòu)管理法規(guī)，保障養(yǎng)老機構(gòu)健康發(fā)展、安全發(fā)展。針對制約民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展的用地難、融資難、稅費減免難、用工難、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難及安全管理薄弱等突出問題，要認真研究，制定切實可行的政策制度，規(guī)范民辦養(yǎng)老機構(gòu)安全管理標準化建設(shè)、提升安全管理水平。加強養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可辦法和管理辦法等法規(guī)的宣傳培訓，督促指導民辦等各類養(yǎng)老機構(gòu)依法依規(guī)建設(shè)、管理。
(四)加強消防安全日常監(jiān)督檢查。
河南省各級公安消防部門要依法履行對消防重點單位日常監(jiān)督檢查職責，切實加強日常監(jiān)督檢查工作，尤其對幼兒園、學校、養(yǎng)老院等人員密集場所的消防安全隱患排查，要嚴格做到全覆蓋、零容忍。嚴肅查處消防設(shè)計審核、消防驗收和消防安全檢查不合格的單位，提請政府堅決拆除違規(guī)易燃建筑，推動消防安全主體責任嚴格落實。
縣級公安機關(guān)要加強對消防大隊和公安派出所的組織領(lǐng)導和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保消防安全工作無縫銜接。加強對派出所等一線民警消防法規(guī)和業(yè)務(wù)知識的培訓，切實提高發(fā)現(xiàn)隱患、消除隱患的能力和水平。
(五)嚴格養(yǎng)老機構(gòu)等人員密集場所的消防安全整治。
河南省各地區(qū)要定期組織開展對養(yǎng)老機構(gòu)等人員密集場所的安全隱患排查，對違規(guī)使用聚苯乙烯、聚氨酯等保溫隔熱材料、建筑達不到耐火等級要求的，要嚴格按照《建筑設(shè)計防火規(guī)范》(gb 50016-20__)、《養(yǎng)老設(shè)施建筑設(shè)計規(guī)范》(gb 50867-2023)等國家標準，限期整改，確保建筑符合防火安全規(guī)定;對防火、用電等管理制度不健全、不符合規(guī)范的，無應(yīng)急預案、應(yīng)急演練不落實的，許可審批手續(xù)不全的，要堅決予以整改。各類養(yǎng)老機構(gòu)等人員密集場所要強化法律意識，制定突發(fā)事件應(yīng)急預案，切實落實安全管理主體責任。
(六)進一步加大對違法違規(guī)經(jīng)營和失職瀆職行為的查處力度。
各地區(qū)要認真貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知》(國辦發(fā)〔2023〕20號)的相關(guān)要求，建立安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)與公安機關(guān)和檢察機關(guān)安全生產(chǎn)案情通報機制，建立事故整改措施落實情況評估制度，認真組織評估工作，依法從嚴查處違法違規(guī)經(jīng)營和失職瀆職行為，落實事故原因未查清不放過，事故責任人未受到處理不放過，事故責任人和相關(guān)人員沒有受到教育不放過，未采取防范措施不放過，切實吸取事故教訓，筑牢安全防線。
國務(wù)院河南平頂山
525特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組
2023年8月24日
2023年火災(zāi)事故調(diào)查報告(2)
2023年_____月_____日12點50分，_____公司_____廠房電機短路起火。該位置系兩面鐵皮夾泡末的非阻燃材料，因高溫作用，墻體內(nèi)的泡末燃燒，高溫拌發(fā)大量煙塵產(chǎn)生，引燃室內(nèi)的地毯和木地板。
_____公司_____廠房車間本就是一個封閉的空間，_____室又進一步形成一個更為封閉小空間，致使?jié)鉄煼e蓄更多，對救援帶來極大的阻撓。
2023年_____月_____5日12：55：28，_____消防隊接到報警電話，稱_____公司_____廠房發(fā)生火災(zāi)。_____消防隊立即組織兩車九人趕赴火災(zāi)現(xiàn)場，于12：57：32出b區(qū)大門;于12：58：57過a區(qū)大門;于12：59：25過a區(qū)二門;于12：59：34過a區(qū)地磅房;于12：59：40過a區(qū)_____部電工班門口;于12：59：54過_____廠房門口并到達火災(zāi)現(xiàn)場。
到場后，由于室內(nèi)煙霧非常濃，起火點與起火物質(zhì)均不明確，又被該分廠人員告知用水施救會損壞設(shè)備，針對此情況，消防人員采用滅火器實施救援。在使用大量滅火器無效的情況下，經(jīng)現(xiàn)場請示溫總，立即使用水進行施救，在盡量保證設(shè)備的情況下于13：27分左右將火撲滅。在明火撲滅后，江津消防支隊德感中隊13：30分左右也到達了現(xiàn)場，他們立即使用專業(yè)排煙設(shè)備進行排煙，通過較長時間的排煙，順利將室內(nèi)煙霧排空，使得此次火災(zāi)事故得以成功處置，并將財產(chǎn)損失降到最低。
事后，我隊對火災(zāi)現(xiàn)場進行了初步勘察，從火災(zāi)現(xiàn)場痕跡來看，有可能是
該廠房旁的空氣壓縮機過熱發(fā)生故障造成電氣線路短路起火，并引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場可能工作人員缺位，未能及時發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢的蔓延、擴大。
同時，通過此次火災(zāi)事故，我們也要從中吸取教訓，各單位對各類電氣設(shè)施，特別是重點部位和死角的電氣設(shè)施要加大檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)和排除隱患。作為我們職能部門，也需要加大對各單位的督促、檢查、考核力度，共同努力，確保公司的生產(chǎn)安全。
第2篇 樓頂火災(zāi)事故調(diào)查報告
一、發(fā)生經(jīng)過
1.日期:200-年6月日
2.時間:上午6時30分
3.地點:深圳__18樓樓頂
4.情況敘述:__樓頂14號冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。
二、搶修措施
事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報，并在現(xiàn)場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。
我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現(xiàn)場。會議記錄參見附錄一。空調(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運作沒有受到影響。
我們已與hvc(4)進行詳細討論,并制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點。
三、調(diào)查結(jié)果
夜間13時至早上7時，__一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關(guān)冷卻塔也不必運轉(zhuǎn)。
操作員一般會關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板(見附錄二的啟動電路圖)。根據(jù)圖中所示，正如4月21晚發(fā)生的那樣，一旦把選擇開關(guān)調(diào)至關(guān)的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設(shè)備便會斷電。
我們曾懷疑事故由雷電引起，但現(xiàn)已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。
四、結(jié)論
根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，我們的結(jié)論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。
五、建議
就短期來說，我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應(yīng)安裝dete_鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機進行監(jiān)視。
從長遠來說，我們正在就使用ads組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。
第3篇 火災(zāi)事故調(diào)查報告
__年3月26日13時20分，位于揭陽普寧市軍埠鎮(zhèn)蓮壇村沙堆自然村水浮溝下第二街泉發(fā)樓鄭曉生等人經(jīng)營的內(nèi)衣作坊(以下簡稱“鄭曉生內(nèi)衣作坊”)發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成12人死亡，5人受傷，過火面積208平方米，直接經(jīng)濟損失390.93萬元。
事故發(fā)生后，廣東省委、省政府高度重視，省委書記胡春華作出重要批示，要求揭陽市妥善做好善后工作，全省加強火災(zāi)的防范工作。省長朱小丹作出批示，要求揭陽妥善處置善后工作，全力搶救傷員，徹查事故原因。省領(lǐng)導馬興瑞、徐少華、劉志庚、李春生等分別對有關(guān)工作提出具體要求。按照省委、省政府領(lǐng)導的批示要求，省政府副秘書長林英率省公安廳、省安全監(jiān)管局有關(guān)負責同志立即趕赴事故現(xiàn)場指導善后處置工作，看望慰問傷員，召開緊急會議研究貫徹落實省領(lǐng)導批示精神的具體措施。國家安全監(jiān)管總局、公安部相關(guān)負責同志和專家迅速趕到事故現(xiàn)場指導火災(zāi)事故調(diào)查處理工作，協(xié)助火災(zāi)原因調(diào)查。
根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的要求，省政府成立了揭陽市“3·26”重大火災(zāi)事故調(diào)查組，由省安全監(jiān)管局牽頭事故調(diào)查，省安全監(jiān)管局黨組成員、總工程師潘游任事故調(diào)查組組長，揭陽市政府和省公安廳、省監(jiān)察廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會等部門有關(guān)負責同志參加。事故調(diào)查組邀請省檢察院派員參加，并聘請專家組協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定、調(diào)查實驗和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
(一)起火建筑基本情況。
1.建筑物基本情況。起火建筑位于揭陽普寧市軍埠鎮(zhèn)蓮壇村沙堆自然村水浮溝下第二街，名為泉發(fā)樓，是葉成泉(普寧市軍埠鎮(zhèn)蓮壇村人)于__年在其宅地基上建成的民宅，目前業(yè)主是葉漢隆(葉成泉之子)。起火建筑坐北朝南，東、西面為空地，南面為7.7米袋形巷道，北面為1.25米巷道，占地面積208平方米，五層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)建筑，各層均沒有隔墻、整體連通，通過內(nèi)右側(cè)樓梯上下樓直至天臺，各樓梯夾層為廁所。一樓建筑面積208平方米、二至五樓241平方米，總建筑面積1172平方米。整棟建筑窗口均被鋼制防盜網(wǎng)封閉，僅二、四、五樓陽臺鋼制防盜網(wǎng)設(shè)置了逃生窗，二樓至天臺出入口處與樓梯之間均設(shè)置了鐵皮門。
2.起火建筑建設(shè)過程及審批情況。起火建筑由葉成泉于__年建成兩層，__年在原有基礎(chǔ)上增建第三至五層。原普寧市國土局于1993年12月18日批準民宅建設(shè)用地(批準文號：普國土民建〔1993〕085號)，同意蓮壇沙堆村集資統(tǒng)建包括起火建筑在內(nèi)的民宅32戶、42間、2100平方米。經(jīng)核實，起火建筑未申辦有關(guān)規(guī)劃報建手續(xù)和施工報建手續(xù)(按有關(guān)規(guī)定，民宅規(guī)劃報建手續(xù)須由所在鎮(zhèn)或村向城鎮(zhèn)建設(shè)部門申報辦理)。
3.起火建筑租賃情況。__年4月3日，葉漢隆將起火建筑租賃給鄭曉生(普寧市麒麟鎮(zhèn)水寨村人)并簽訂《租樓房門市協(xié)議書》，雙方協(xié)議同意租給鄭曉生作海綿內(nèi)衣罩杯定型加工使用，租期自__年4月10日至__年4月9日，年租金5.8萬元。
(二)鄭曉生內(nèi)衣作坊基本情況。
1.鄭曉生內(nèi)衣作坊經(jīng)營及用工情況。承租人鄭曉生與陳遠壯(普寧市占隴鎮(zhèn)占陳村人)、王少建(普寧市軍埠鎮(zhèn)浮洋村人)、鄭楚豪(普寧市麒麟鎮(zhèn)水寨村人)分別按照20%、35%、30%、15%股比合伙從事海綿內(nèi)衣罩杯定型加工，由鄭曉生主要負責日常經(jīng)營管理，自__年5月開始在起火建筑內(nèi)組織生產(chǎn)。該作坊未辦理工商、稅務(wù)登記等任何審批手續(xù)。
事發(fā)時，鄭曉生內(nèi)衣作坊內(nèi)共有25人，包括鄭曉生及其妻子和兩個女兒4人，員工21人(19名工人、1名文員、1名做飯員工;其中有2名童工，不滿16周歲)。
2.鄭曉生內(nèi)衣作坊工藝及原料情況。該作坊生產(chǎn)流程工藝是：使用裁床機裁剪海綿墊，并將裁剪后的海綿內(nèi)衣罩杯半成品打包成長1.5米、寬1米、高0.4米的海綿包搬運至定型車間;繼而使用定型機通過高溫將海綿內(nèi)衣罩杯半成品壓制為海綿內(nèi)衣罩杯成品;最后轉(zhuǎn)運至其他工廠繼續(xù)加工為內(nèi)衣成品。生產(chǎn)原料海綿墊由加工內(nèi)衣成品的廠家負責提供，其主要成分是聚氨酯，該類物質(zhì)燃燒速度快、溫度高、產(chǎn)生的煙氣毒性強。
3.鄭曉生內(nèi)衣作坊布局情況。起火建筑一樓為辦公室、食堂、倉儲和海綿裁剪車間。大門左側(cè)依次有2臺裁床機、2臺儲氣罐、3臺空氣壓縮機、1個分離器(由賣家安裝，供樓上定型車間使用)以及1個明裝配電箱。大門右側(cè)是6米×4.3米的辦公室，用木板隔成墻體并朝左側(cè)開門，辦公室門口放有1臺蓄電式電子秤。大門正對面是一間4.3米×4.6米的臥室，臥室內(nèi)放置有兩張床墊，臥室墻外放置有消毒碗柜、電飯鍋、冰箱等家用電器。臥室右側(cè)是4.3米×3.1米的樓梯間，樓梯下夾層為廁所，樓梯間后門外是1.3米×3.1米的臨時廚房，該廚房是用鐵皮搭建而成，內(nèi)有液化氣瓶和廚具。屋內(nèi)通道堆放了大量海綿墊和海綿內(nèi)衣罩杯半成品、成品。
起火建筑二樓為鄭曉生及其家屬、文員和做飯員工居住?？拷柵_兩側(cè)區(qū)域用木板分別隔出大、小兩個房間，分別供鄭曉生及其妻女、文員和做飯員工居住。三至五樓均為定型車間。其中，三樓大門右側(cè)裝有12臺定型機，并在靠近陽臺西側(cè)區(qū)域用木板隔出一個房間;四樓大門右側(cè)裝有18臺定型機;五樓大門左右兩側(cè)共有定型機73臺。二至五樓屋內(nèi)通道堆放了大量海綿內(nèi)衣罩杯半成品、成品。
4.鄭曉生內(nèi)衣作坊用電情況。鄭曉生內(nèi)衣作坊居住生活和內(nèi)衣加工分別使用220v和380v住宅照明和工業(yè)用電。其中，住宅照明電由葉漢隆(戶號：8707001324)、陳珊如(戶號：8701001325)、葉成泉(戶號：8701001326)于__年7月16日向廣東電網(wǎng)揭陽普寧供電局軍埠供電所報裝并辦理相關(guān)手續(xù)，自__年7月至__年3月，葉漢隆、陳珊如、葉成泉月均住宅照明用電量分別為335kwh、163kwh、392kwh。
工業(yè)用電由葉杭建(軍埠供電所臨時職工，沙堆自然村管電人員)于__年5月違法轉(zhuǎn)供。該工業(yè)用電原為葉杭建于__年安裝的私人所有500kva變壓器臺、專供沙堆自然村農(nóng)村的照明用電。__年3月，普寧市供電局批準該變壓器轉(zhuǎn)為專用臺供電，并減容至315kva，專供葉杭建個人獨資企業(yè)加工針織品，不允許轉(zhuǎn)供他人使用。
5.起火部位及起火點情況。起火部位位于起火建筑一樓樓梯口附近;起火點位于起火建筑一樓樓梯口南側(cè)(辦公室后墻邊)堆放的海綿內(nèi)衣罩杯半成品堆垛(以下簡稱海綿堆垛)。事故發(fā)生時，海綿堆垛長3米、寬1米、高2米。
(三)違規(guī)住人及其他情況。
1.違規(guī)住人情況。鄭曉生及其妻子劉蓉蓉、兩個女兒共4人在起火建筑二樓西側(cè)大房間日常生活居住，房間內(nèi)布置有一間廁所、兩張床，有電視機、洗衣機、熱水器等家用電器;做飯員工賴少華和文員鄭美蓮在二樓東側(cè)小房間居住，房間內(nèi)布置有兩張高低床和床具;部分員工在三樓西側(cè)房間休息，房間內(nèi)布置有兩張高低床和床具。做飯員工賴少華日常在一樓臨時廚房明火煮食，為員工提供午餐和晚餐。
2.起火建筑及周邊消防設(shè)施情況。起火建筑內(nèi)配置有20多個滅火器;各樓層出入口處設(shè)置了應(yīng)急燈和緊急出口標識牌。起火建筑距離普寧市公安消防大隊15公里，距離最近的普寧市占隴鎮(zhèn)專職消防隊(非現(xiàn)役)3公里，周邊100米范圍內(nèi)有3個村建室外消防栓但供水壓力不足，只能依靠消防車長距離運水滅火。起火建筑周邊防火間距不足，普通消防車無法靠近，也無法運用舉高平臺消防車進行登高救援。同時，占隴鎮(zhèn)專職消防隊未配置排煙裝備和足夠的空氣呼吸器。
3.相關(guān)人員逃逸情況。事發(fā)當日，鄭曉生、陳遠壯、王少建、鄭楚豪和葉漢隆5人逃逸。公安機關(guān)迅即成立工作組全力緝捕逃逸人員。3月27日晚，鄭曉生、鄭楚豪在云南省彌勒市投案自首;3月30日晚，陳遠壯在廣州中大布匹市場被公安機關(guān)抓獲;4月18日晚，葉漢隆在汕頭市落網(wǎng)。王少建仍在全力追捕中。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
3月26日13時許，鄭曉生午飯后在起火建筑一樓辦公室內(nèi)的沙發(fā)上抽煙，煙和打火機放在沙發(fā)邊的茶幾上，當時鄭某某(2歲11個月、鄭曉生的小女兒)在一樓屋內(nèi)外玩耍。鄭曉生抽完煙后，與工人劉少友、鄭寶才一起搬運一樓樓梯口南側(cè)堆放的海綿堆垛至樓上加工定型。監(jiān)控視頻顯示，13時20分許，鄭某某從屋外進入一樓室內(nèi)。13時22分許，鄭某某手里拿著打火機跑出屋外告訴正在打電話的做飯員工賴少華起火了，賴少華立即跑入屋內(nèi)。鄭曉生等3人搬完貨下至一樓與二樓之間樓梯時發(fā)現(xiàn)樓梯口南側(cè)海綿堆垛中下部起火并迅速往上燃燒。鄭曉生等3人迅速沖下一樓與賴少華、陳錫宏等人一邊呼喊樓上人員疏散，一邊采用滅火器、到屋外取水等方式撲救均無法控制火勢。鄭曉生見火勢控制不住就跑上樓去叫員工疏散，但跑到二樓時停電且濃煙大，就快速往回跑出室外和員工鄭寶才一起營救妻子劉蓉蓉和大女兒，兩人打開二樓陽臺逃生窗跳下。海綿堆垛很快處于猛烈燃燒階段，其產(chǎn)生的大量高溫、有毒煙氣通過樓梯迅速向上蔓延，充滿整棟建筑。13時25分，路人見狀后撥打119報警。隨后，賴少華帶著鄭曉生的兩個女兒離開現(xiàn)場，鄭某某將手里的打火機交給賴少華。鄭曉生在事故現(xiàn)場逃逸，葉漢隆、陳遠壯、王少建、鄭楚豪4人聞訊后也相繼逃逸。
3.滅火救援情況。
1.自救逃生情況。消防救援隊伍到達前，鄭曉生、劉少友、鄭寶才、賴少華、陳錫宏等人以及周邊群眾參與救援;起火建筑內(nèi)作坊員工通過自行跑出屋外、打開二樓陽臺逃生窗跳下、迅速關(guān)閉封堵四樓門窗以及打開五樓陽臺逃生窗爬至天臺等方式自救，共逃生9人。
2.應(yīng)急救援情況。13時27分，普寧市公安消防大隊接到揭陽市公安消防支隊指揮中心出動命令后，立即調(diào)集6輛消防車、2輛指揮車、30名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場撲救，同時調(diào)集占隴鎮(zhèn)等地4支專兼職消防隊共7輛消防車、42名消防員前往處置，揭陽市公安消防支隊全勤指揮部隨機趕赴現(xiàn)場。13時34分，占隴鎮(zhèn)專職消防隊率先到場，普寧市公安消防大隊和其他專兼職消防隊伍陸續(xù)于13時38分至13時50分期間到達。13時54分，火災(zāi)被撲滅。13時58分搜救工作結(jié)束，轉(zhuǎn)入火場清理階段?，F(xiàn)場共搜救出16人，其中起火建筑三樓西側(cè)房間內(nèi)2人;五樓9人(廁所內(nèi)8人、定型機旁1人);天臺5人。
3.應(yīng)急救援評估。在此次火災(zāi)撲救中，消防救援隊伍嚴格貫徹“救人第一”的指導思想，快速反應(yīng)、科學調(diào)度、妥善處置，在火災(zāi)現(xiàn)場溫度高、濃煙大、毒氣重的惡性條件下，成功營救16名被困群眾，及時撲滅火災(zāi)，有效避免了火災(zāi)擴大、蔓延。經(jīng)評估，本次事故救援處置行動成功。
但是，事故救援也暴露出消防站建設(shè)滯后、專兼職消防隊器材裝備配備不足、農(nóng)村地區(qū)消防基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)薄弱、消防通道狹窄、作坊員工逃生自救能力欠缺等問題。
(三)善后處理情況。
事故發(fā)生后，省政府成立了事故處置工作督導組，監(jiān)督指導善后處置工作。揭陽市和普寧市各級黨委、政府迅速行動，指揮公安、衛(wèi)生、安全監(jiān)管等相關(guān)部門積極開展搶險救治，妥善處理善后工作。揭陽市立即成立了火災(zāi)處置領(lǐng)導小組，普寧市成立了事故善后處置工作指揮部，下設(shè)7個工作小組分別由普寧市委常委牽頭開展醫(yī)療救治、善后處置、綜合整治、新聞宣傳等工作，按照每名遇難者一個工作方案、一套人馬的方式，認真做好遇難者家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠付等各項工作，保持了社會穩(wěn)定。12名遇難者身份全部經(jīng)dna比對和家屬確認，遇難者賠付工作于4月1日全部完成。
事故發(fā)生時共有17名受傷人員及時入院治療，廣東省和揭陽市衛(wèi)生部門派出醫(yī)療專家組到院會診，對受傷人員進行全力搶救。其中，12人因傷勢過重經(jīng)搶救無效死亡，1名重傷人員經(jīng)積極救治病情穩(wěn)定，其余4人已全部治愈出院。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
經(jīng)反復勘驗現(xiàn)場，對物證進行檢驗鑒定以及開展相關(guān)調(diào)查實驗，在排除人為縱火、生活用火不慎、吸煙、遺留火種、物品自燃、電氣故障等因素，綜合現(xiàn)場痕跡特征、證人證言、錄像資料、物證鑒定和調(diào)查實驗結(jié)果，認定事故直接原因是鄭某某用其父親鄭曉生抽煙留下的打火機玩火，引燃一樓樓梯口南側(cè)堆放的海綿內(nèi)衣罩杯半成品堆垛所致。
(二)間接原因。
1.鄭曉生內(nèi)衣作坊存在嚴重的消防安全隱患。一是無視消防法律法規(guī)要求，擅自改變起火建筑用途和性質(zhì)，將住宅樓改為加工作坊并違規(guī)住人，增加了建筑火災(zāi)危險性。二是起火建筑安全條件差，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施，內(nèi)部僅有一條疏散樓梯，一樓樓梯口發(fā)生火災(zāi)后，海綿燃燒產(chǎn)生的高溫有毒煙氣通過樓梯迅速向上蔓延，封堵了主要逃生通道;建筑滅火設(shè)施配備不足，無法及時撲救初期火災(zāi)。三是起火建筑疏散通道上堆放大量海綿等易燃物品，燃燒速度快、煙氣溫度高且毒性大，導致大量人員中毒窒息死亡。四是經(jīng)營者消防安全意識淡薄，安全管理混亂，未對員工進行安全培訓教育，員工缺乏逃生自救知識和能力。
2.工商部門查處無照經(jīng)營行為不力。工商行政管理部門作為查處無照經(jīng)營行為的主管部門，負責轄區(qū)內(nèi)查處無照經(jīng)營行為。經(jīng)查，軍埠工商所在履行日常監(jiān)督檢查工作中，未能及時發(fā)現(xiàn)并查處鄭曉生內(nèi)衣作坊無照經(jīng)營行為。__年以來，軍埠工商所參加了市、鎮(zhèn)組織的各項安全生產(chǎn)大檢查活動中，也未能按要求全面巡查、發(fā)現(xiàn)并查處鄭曉生內(nèi)衣作坊無照經(jīng)營的行為，存在監(jiān)管不到位、落實工作不深入細致等問題。
3.供電部門履行用電檢查職責不到位。__年以來，軍埠供電所作為軍埠鎮(zhèn)安全委員會成員單位，多次參加了軍埠鎮(zhèn)統(tǒng)一開展組織的安全生產(chǎn)檢查督查、生產(chǎn)儲存經(jīng)營場所違規(guī)住人專項整治、文胸加工場所安全隱患排查專項整治、火災(zāi)隱患排查整治等行動，但履行用電檢查職責不到位，對轄區(qū)內(nèi)存在的違章用電行為監(jiān)管不到位，未能發(fā)現(xiàn)并糾正葉杭建擅自轉(zhuǎn)供工業(yè)用電的問題，致使鄭曉生內(nèi)衣作坊得以非法生產(chǎn)，間接引發(fā)了事故。
4.勞動部門履行勞動用工檢查職責不到位，對鄭曉生內(nèi)衣作坊非法用工失察。鄭曉生內(nèi)衣作坊未與員工簽訂任何勞動合同，屬非法用工，應(yīng)由當?shù)貏趧硬块T實施勞動保障監(jiān)察，并及時通報工商部門予以查處取締。在__年以來的日常勞動監(jiān)察和專項整治行動中，普寧市人力資源和社會保障局稽查監(jiān)察中隊履行勞動用工檢查職責不到位，未能發(fā)現(xiàn)并糾正鄭曉生內(nèi)衣作坊存在非法用工問題，造成12名非法用工死亡(其中2名為童工)的嚴重后果，工作存在漏洞。
5.公安消防部門和派出所督促、指導村委會履行消防安全職責不力。軍埠派出所對蓮壇村委會履行消防安全職責的情況了解掌握不夠，工作不扎實，對蓮壇村委會落實消防安全職責督促、指導不力。普寧市公安消防大隊作為具體承擔市消防安全委員會辦公室工作的主管部門，在貫徹落實上級文件和組織協(xié)調(diào)各部門開展消防安全隱患整治等方面工作不到位;在指導軍埠派出所開展日常消防監(jiān)督檢查工作方面不深入細致，未能及時發(fā)現(xiàn)軍埠派出所督促、指導蓮壇村委會落實消防安全職責不到位等方面存在的問題。
6.安全生產(chǎn)監(jiān)管部門督促協(xié)調(diào)不力。普寧市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局在開展安全生產(chǎn)隱患全面排查整治方面工作不夠扎實，督促協(xié)調(diào)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道和有關(guān)行業(yè)主管部門落實安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不力。
7.蓮壇村委會及沙堆村貫徹執(zhí)行上級政府和有關(guān)部門關(guān)于消防安全隱患整治的工作部署不力。蓮壇村委會和沙堆村消防安全責任意識不強，履行安全生產(chǎn)和消防安全職責不到位，未能按要求開展消防安全和安全生產(chǎn)的宣傳教育工作，未能全面落實村居消防安全隱患排查的責任，沒有及時發(fā)現(xiàn)和整治轄區(qū)內(nèi)存在的鄭曉生內(nèi)衣作坊等“三合一”場所重大火災(zāi)隱患。
8.軍埠鎮(zhèn)政府落實消防安全責任制和監(jiān)督管理不到位。
(1)對轄區(qū)內(nèi)存在未辦理規(guī)劃、建設(shè)等審批手續(xù)及用途更改的建筑長期缺乏監(jiān)管，沒有按照普寧市政府的要求及時責令停止建設(shè)、限期改正。開展對轄區(qū)消防安全隱患的排查整治和消防安全宣傳教育工作落實不到位，對“三小”、“三合一”場所沒有及時、徹底清理整頓。對鎮(zhèn)有關(guān)部門和村居履行消防工作職責的情況監(jiān)督檢查指導不力，個別干部濫用職權(quán)，失職瀆職，致使對鄭曉生內(nèi)衣作坊消防安全監(jiān)管長期存在漏洞。
(2)__年以來，揭陽市和普寧市各級政府及安全生產(chǎn)委員會多次發(fā)文部署安全生產(chǎn)和消防安全工作，要求對“三小”場所、“三合一”場所開展消防隱患大排查大整治。軍埠鎮(zhèn)安全辦具體負責組織、協(xié)調(diào)、推動全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)、消防安全各項檢查和專項行動工作，未能認真貫徹執(zhí)行上級文件精神，沒有認真督查、指導各村(居)委做好安全生產(chǎn)工作，未能及時發(fā)現(xiàn)和查處鄭曉生內(nèi)衣作坊，鎮(zhèn)里部分工作人員在開展工作過程中還涉嫌濫用職權(quán)。
9.普寧市政府落實消防安全責任制不到位。貫徹落實省、市關(guān)于安全生產(chǎn)和消防安全工作專項行動和法律法規(guī)不力;對軍埠鎮(zhèn)及公安、消防、工商、供電等相關(guān)部門整治火災(zāi)事故隱患和落實安全生產(chǎn)工作方面檢查不深入、監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴等問題失察;未能督促有關(guān)部門抓好對社會和群眾的消防安全知識宣傳教育工作。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認定，揭陽市“3·26”重大火災(zāi)事故是一起責任事故。
1. 對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議
(一)公安機關(guān)已采取措施人員(5人)。
1.鄭曉生，群眾，內(nèi)衣作坊股東之一和實際經(jīng)營管理者，已被公安機關(guān)于__年3月27日刑事拘留，4月18日依法逮捕。
2.鄭楚豪，群眾，內(nèi)衣作坊股東之一，已被公安機關(guān)于__年3月28日刑事拘留，4月18日依法逮捕。
3.陳遠壯，群眾，內(nèi)衣作坊股東之一，已被公安機關(guān)于__年3月31日刑事拘留，4月18日依法逮捕。
4.王少建，群眾，內(nèi)衣作坊股東之一，暫未歸案，公安機關(guān)正全力追捕。
5.葉漢隆，群眾，內(nèi)衣作坊租用建筑物的業(yè)主，已被公安機關(guān)于__年4月18日刑事拘留，4月25日依法逮捕。
(二)檢察機關(guān)立案偵查人員(3人)。
1.伍錫明，中共黨員，軍埠鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，兼鎮(zhèn)安委會副主任，蓮壇片區(qū)單元長。因涉嫌濫用職權(quán)罪，被檢察機關(guān)于__年4月2日立案偵查。
2.吳勝金，中共黨員，軍埠鎮(zhèn)黨政辦辦事員，蓮壇片區(qū)包片干部。因涉嫌濫用職權(quán)罪，被檢察機關(guān)于__年4月2日立案偵查。
3.陳偉城，中共黨員，軍埠鎮(zhèn)經(jīng)管站辦事員(事業(yè)編制)，蓮壇片區(qū)包片干部。因涉嫌濫用職權(quán)罪，被檢察機關(guān)于__年4月2日立案偵查。
以上人員待司法機關(guān)作出處理后，建議由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關(guān)及時給予相應(yīng)的黨紀、政紀處分。對其他事故責任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關(guān)正在依法獨立開展調(diào)查，建議抓緊調(diào)查，盡快公布結(jié)果。
(三)建議給予黨紀、政紀處分人員(12人)。
1.陳妙龍，中共黨員，__年9月至今任普寧市政府副市長、公安局長，市安全生產(chǎn)委員會副主任兼消防安全委員會主任。督促相關(guān)部門貫徹落實上級消防安全工作部署不到位，負有一定的領(lǐng)導責任。建議給予行政警告處分。
2.林文敏，中共黨員，__年11月至今任普寧市軍埠鎮(zhèn)黨委書記。督促鎮(zhèn)政府開展安全生產(chǎn)、消防安全工作不力，未能全面落實好安全生產(chǎn)“一崗雙責”制，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議給予黨內(nèi)警告處分。
3.林賽鵬，中共黨員，__年5月至今任普寧市軍埠鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。貫徹落實安全生產(chǎn)、消防安全法律法規(guī)不到位，督促村居及相關(guān)部門履行安全生產(chǎn)、消防安全職責不力，未能履行好地區(qū)安全生產(chǎn)第一責任人的責任，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政記大過處分。
4.楊耀能，中共黨員，__年7月至今任普寧市軍埠鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會副主任兼鎮(zhèn)安全辦主任，分管消防、安全生產(chǎn)等工作。任職期間貫徹落實上級安全生產(chǎn)大檢查和專項行動部署不到位，工作不積極主動，檢查巡查存在漏洞，對整改結(jié)果沒有及時進行核實，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
5.陳文光，中共黨員，__年3月至今任普寧市軍埠鎮(zhèn)蓮壇村黨總支書記，__年7月起兼任軍埠鎮(zhèn)黨委委員。沒有按照上級組織要求開展好安全生產(chǎn)、消防安全工作，未貫徹落實好安全生產(chǎn)“一崗雙責”制，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。
6.葉鐘川，中共黨員，__年4月至今任普寧市軍埠鎮(zhèn)蓮壇村黨總支委員、沙堆村支部書記。對轄區(qū)內(nèi)非法作坊的巡查監(jiān)管不到位，對安全生產(chǎn)、消防安全工作不重視，工作存在漏洞，未能按照鎮(zhèn)里的部署落實監(jiān)管責任，沒有及時發(fā)現(xiàn)并整治鄭曉生內(nèi)衣作坊，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
7.陳東升，中共黨員，__年4月至今任普寧市軍埠工商所所長。軍埠工商所在__年5月至__年3月間的日常監(jiān)督檢查和各專項行動中，均未能及時發(fā)現(xiàn)并查處鄭曉生內(nèi)衣作坊無照經(jīng)營行為，存在監(jiān)管工作不全面、不深入細致的問題，陳東升作為所長負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政記大過處分。
8.陳育光，中共黨員，__年12月至今任普寧市軍埠供電所所長、黨支部書記。任職期間，未能督促有關(guān)人員認真履行職責，對轄區(qū)內(nèi)存在的違章用電行為監(jiān)管不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止鄭曉生內(nèi)衣作坊違章用電情況，負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政記大過處分。
9.葉杭建，中共黨員，__年至今為普寧市軍埠供電所沙堆村管電人員(臨時工)，負責抄表、計量工作。擅自轉(zhuǎn)供工業(yè)用電給鄭曉生內(nèi)衣作坊使用，致使該作坊得以非法生產(chǎn)，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分，責令軍埠供電所與其解除聘用勞動合同。
10.陳鎮(zhèn)填，中共黨員，__年12月至今現(xiàn)任普寧市人力資源和社會保障局副局長，分管稽查監(jiān)察中隊并負責中隊日常管理工作。任職期間，履行工作職責不到位，對鄭曉生內(nèi)衣作坊非法用工問題失察，負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政記過處分。
11.陳慕喜，中共黨員，__年12月至今任普寧市公安消防大隊副營職參謀。指導軍埠派出所開展日常消防監(jiān)督檢查和消防安全宣傳工作不力，對軍埠派出所督促、指導蓮壇村委會落實消防安全職責不到位等問題失察。建議給予記過處分(按照武警部隊有關(guān)規(guī)定處理)。
12.劉春才，中共黨員，__年8月至今任普寧市公安局軍埠派出所副所長，分管消防工作。督促、指導蓮壇村委會履行消防安全職責工作不扎實，對蓮壇村委會落實消防安全職責不力等問題失察，負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政記過處分。
(四)建議作誡勉談話處理的人員(5人)。
1.謝曉明，中共黨員，__年3月至今任普寧市公安消防大隊大隊長(副團職)，兼任市消防安全委員會副主任、市消防安全委員會辦公室主任。貫徹落實上級消防安全文件和組織協(xié)調(diào)各部門開展消防安全隱患整治等方面工作不力，對軍埠派出所督促、指導蓮壇村委會落實消防安全職責不到位等問題失察。建議揭陽市監(jiān)察局會同揭陽市公安消防支隊對其誡勉談話。
2.陳鐵彬，中共黨員，__年1月起擔任普寧市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長，市安全生產(chǎn)委員會副主任兼市安委辦主任。檢查、指導、督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道和有關(guān)政府職能部門落實安全生產(chǎn)責任不到位，負有一定的領(lǐng)導責任。建議普寧市監(jiān)察局對其誡勉談話。
3.林育波，中共黨員，1999年6月至今任普寧市工商局副局長。對其分管的企業(yè)監(jiān)督管理股存在的組織、指導各工商所履行監(jiān)督檢查工作不力等問題失察，負有一定的領(lǐng)導責任。建議普寧市監(jiān)察局對其誡勉談話。
4.李宏林，中共黨員，__年11月至今任普寧市公安局軍埠派出所政治教導員(__年12月中旬起主持全面工作)。對軍埠派出所督促、指導蓮壇村委會落實消防安全職責不力等問題失察。建議普寧市監(jiān)察局會同普寧市公安局對其誡勉談話。
5.陳俊鴻，中共黨員，__年2月至今任普寧市軍埠鎮(zhèn)蓮壇村黨總支副書記、村委會主任。任職期間，貫徹落實上級安全生產(chǎn)、消防安全工作部署不力，對蓮壇村的消防安全管理巡查工作不到位，負有一定的領(lǐng)導責任。建議軍埠鎮(zhèn)紀工委對其誡勉談話。
(五)對責任單位的相關(guān)處罰及問責建議。
1.建議揭陽市安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定，對事故發(fā)生單位鄭曉生內(nèi)衣作坊及其有關(guān)責任人員依法給予行政處罰。
2.建議揭陽市、普寧市依據(jù)《中共廣東省委 廣東省人民政府關(guān)于進一步加強安全生產(chǎn)工作的意見》的有關(guān)規(guī)定，對有關(guān)責任人實行安全生產(chǎn)“一票否決”。
3.建議責成普寧市公安消防大隊向揭陽市公安消防支隊作出深刻檢查，責成揭陽市公安消防支隊向省公安消防總隊作出深刻檢查。
4.建議責成普寧市政府向揭陽市政府作出深刻檢查，責成揭陽市政府向省政府作出深刻檢查。
五、事故防范措施建議
揭陽市“3·26”重大火災(zāi)事故的發(fā)生，根源在于當?shù)亻L期以來“小、散、亂、差”產(chǎn)業(yè)無序發(fā)展，無證無照非法生產(chǎn)、利用民宅從事生產(chǎn)經(jīng)營逃避監(jiān)管、嚴重違反安全生產(chǎn)和消防安全管理規(guī)定的非法作坊大量存在，地方政府及相關(guān)部門樹立科學發(fā)展安全發(fā)展理念不牢固、監(jiān)管不嚴、打非治違工作不力，從業(yè)人員安全意識淡薄、逃生技能缺乏等原因。為防范類似事故再次發(fā)生，建議揭陽市、普寧市各級黨委、政府及其有關(guān)部門和各類生產(chǎn)經(jīng)營單位切實做好以下工作：
(一)堅持科學發(fā)展安全發(fā)展，堅守安全生產(chǎn)紅線。要深刻吸取揭陽市“3·26”重大火災(zāi)事故的沉痛教訓，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃，堅決糾正單純以經(jīng)濟增長速度評定政績的傾向，正確處理安全與發(fā)展、安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系。要加強對農(nóng)村消防工作的領(lǐng)導，強化消防安全“網(wǎng)格化”管理，采取有力措施推動村居開展群眾性的消防工作，確定村居消防安全管理人，組織制定村居防火安全公約，進行防火安全檢查，把消防安全責任落實到政府、部門、鎮(zhèn)街和村居。要健全完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，實行安全生產(chǎn)和重特大事故“一票否決”。
(二)嚴厲打擊小作坊非法違法行為，防范和遏制重特大事故發(fā)生。要集中時間、集中力量，以堅決的態(tài)度、嚴密的機制、有力的措施，重點對家庭小作坊、利用民房從事生產(chǎn)儲存經(jīng)營的單位場所和勞動密集型企業(yè)開展集中整治。各級公安、勞動、工商、安全監(jiān)管等部門及供電企業(yè)要加強監(jiān)管、密切配合、形成合力，深入整治安全疏散設(shè)置不規(guī)范、安全出口不暢通、自動消防設(shè)施不完善、電氣敷設(shè)不符合要求、生產(chǎn)儲存經(jīng)營場所與住宿場所合用等突出問題;堅決依法關(guān)閉取締無證無照非法生產(chǎn)經(jīng)營或不具備消防安全條件的家庭作坊;督促在車間或倉庫內(nèi)設(shè)置員工宿舍的“三合一”場所搬出住宿人員;經(jīng)工商、稅務(wù)登記，具備消防安全條件并取得用水用電資格的，方可恢復生產(chǎn)。要注重源頭管控，嚴格供水供電管理，加強部門聯(lián)動，發(fā)現(xiàn)非法違法行為及時通報供水供電單位，及時采取斷然措施徹底予以根除，有效防范和堅決遏制重特大事故的發(fā)生。
(三)夯實消防安全基層基礎(chǔ)工作，提高本質(zhì)安全水平。要加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職消防隊、村莊志愿消防隊、治安消防聯(lián)防隊建設(shè)，配備必要的消防裝備器材，推動建立區(qū)域聯(lián)防制度，加快建立農(nóng)村區(qū)域性應(yīng)急滅火救援聯(lián)防體系，實現(xiàn)一旦發(fā)生火災(zāi)，多種形式消防隊伍能第一時間出動，最大限度減少火災(zāi)傷亡和損失。要研究制定家庭小作坊、利用民宅從事生產(chǎn)儲存經(jīng)營場所長效消防安全管理措施，完善違章既有建筑、高層和地下公共建筑、生產(chǎn)儲存經(jīng)營場所違規(guī)住人、老城區(qū)和城中村整治相關(guān)技術(shù)標準和政策制度，實行消防安全隱患常態(tài)治理、常抓不懈。要積極探索小微企業(yè)工業(yè)園區(qū)建設(shè)，推動把分散的家庭小作坊引入園區(qū)規(guī)范管理，完善相關(guān)行政審批手續(xù)，強化安全監(jiān)管監(jiān)察，從根本上改變當?shù)?ldquo;小、散、亂、差”的產(chǎn)業(yè)模式，提高本質(zhì)安全水平。
(四)加強消防安全宣傳教育培訓，增強事故防范能力。要深入推進消防宣傳進農(nóng)村、進工廠、進社區(qū)活動，發(fā)動村居和廣大消防志愿者深入單位場所和工廠社區(qū)開展消防宣傳上門服務(wù)，提醒群眾注意消防安全。要有針對性地對外來務(wù)工人員加強宣傳培訓，提高其消防安全意識和撲救初期火災(zāi)、逃生自救能力。要督促社會單位建立健全消防宣傳教育制度，健全管理機構(gòu)，明確消防安全責任，定期開展宣傳教育，對新入職人員全面深入開展崗前消防安全培訓。要暢通群眾舉報投訴渠道，廣泛發(fā)動群眾舉報火災(zāi)隱患，形成全面清剿火患的良好氛圍。要利用新聞媒體集中剖析典型火災(zāi)案例，做到“一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患、全省受警示”。
(五)結(jié)合群眾路線教育實踐活動，切實改進工作作風。要結(jié)合群眾路線教育實踐活動，認真檢討工作中存在的問題和不足，進一步加強和改進干部作風，以作風的明顯改進取信于民，推動各項工作落實。要深刻認識家庭小作坊等非法違法經(jīng)營場所清理整治的長期性、復雜性和重要性，克服麻痹思想和懈怠情緒，堅決糾正“以講話貫徹講話、以會議貫徹會議、以文件貫徹文件”的工作作風，勇于承擔責任、敢于觸及矛盾、善于解決問題，以壯士斷腕的決心進行徹底的整治。要嚴肅查處整治工作中的違法違紀和失職瀆職行為，依法嚴懲無視國家法律、無視政府監(jiān)管、無視員工生命安全、非法違法生產(chǎn)經(jīng)營導致事故發(fā)生的企業(yè)及其經(jīng)營者。
六、整治工作情況
事故發(fā)生后，廣東省各級黨委、政府及其有關(guān)部門在全力以赴做好善后工作的同時，迅速開展了消防安全排查整治工作。
(一)迅速行動，部署專項整治。廣東省政府召開第二季度防范重特大生產(chǎn)安全事故工作會議，針對事故暴露出來的突出問題，要求各地、各單位深刻吸取事故教訓，舉一反三，從建立健全消防安全監(jiān)管體系、強化火災(zāi)隱患排查整治、加強消防安全宣傳等方面切實加強消防安全工作。省安委會在事故發(fā)生后迅速發(fā)出通報，全面部署開展消防安全隱患大排查，嚴肅追究整改不力的單位和個人。省消防安全委員會立即對普寧市家庭小作坊的清理整治工作掛牌督辦，并從全省各地抽調(diào)人員督促指導工作。揭陽市召開全市火災(zāi)隱患整治動員會，決定從4月開始至12月用9個月的時間，按照“屬地管理”和“誰主管誰負責”的原則，用鐵的手腕開展清理清查和整治工作。普寧市先后召開現(xiàn)場辦公會議等6次緊急會議，印發(fā)一系列有關(guān)文件，對全面開展消防安全整治行動再部署、再推進、再落實。
(二)強勢推進，取得初步成效。廣東省公安廳對“三合一”企業(yè)(場所)、“住改倉”、家庭小作坊和利用民房從事生產(chǎn)儲存經(jīng)營的場所以及勞動密集型企業(yè)進行全面清理清查和整頓。揭陽市、普寧市各級黨委、政府及其公安、消防、安全監(jiān)管等部門加強對安全生產(chǎn)和消防安全工作的檢查監(jiān)督，加大執(zhí)法力度，對違反安全生產(chǎn)、消防法律法規(guī)的生產(chǎn)經(jīng)營單位堅決予以取締。期間，普寧市共清查各類生產(chǎn)經(jīng)營場所3445家，其中有牌照的2256家，無牌照的1189家;存在安全隱患2566家，落實現(xiàn)場整改1057家，限期整改940家，查封取締569家。
(三)積極探索，健全長效機制。廣東省公安廳針對家庭作坊消防安全問題，制定了《廣東省家庭作坊消防安全專項治理工作的指導意見(草案)》，計劃通過合理規(guī)劃產(chǎn)業(yè)布局、調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、加快轉(zhuǎn)型升級，建立集中產(chǎn)業(yè)園區(qū)，引導家庭作坊入園經(jīng)營，全面提升消防安全水平;對不能實現(xiàn)工業(yè)園區(qū)化的，督促落實技防改造措施，實現(xiàn)消防安全條件符合要求，有效遏制家庭作坊較大人員傷亡事故的發(fā)生。揭陽市、普寧市提出切實規(guī)范各生產(chǎn)經(jīng)營單位管理，堅持疏堵結(jié)合，在全力整治的基礎(chǔ)上，充分考慮工業(yè)發(fā)展，在軍埠鎮(zhèn)等民營企業(yè)較集中的鎮(zhèn)街建設(shè)通用廠房，將不符合消防要求的工場作坊企業(yè)搬遷入園，規(guī)范以小作坊為主的“三小”生產(chǎn)經(jīng)營單位登記為個體戶或轉(zhuǎn)換為法人企業(yè)，同時進一步加強園區(qū)內(nèi)消防隊伍建設(shè)、完善消防設(shè)施配套，集聚發(fā)展、規(guī)范管理，消除安全隱患。
揭陽市“3·26”重大火災(zāi)事故省政府調(diào)查組
火災(zāi)事故調(diào)查報告 火災(zāi)事故調(diào)查報告（2）
一、前言
上海靜安火災(zāi)是__年來發(fā)生的最為嚴重的火災(zāi)事故。其人員傷亡，財產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災(zāi)已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重于泰山。
調(diào)查的目的： 將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。
調(diào)查的意義： 鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會對資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本事項以及書寫調(diào)查報告書的格式。
二、火災(zāi)原因
2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)
經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)，在短時間內(nèi)形成密集火災(zāi)。
這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延;有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復工的項目安全管理不到位。
三、營救過程
政府：
1、下午2時5分左右樓層發(fā)生火災(zāi)
2、14時16分，接到火警報警電話
3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現(xiàn)在火災(zāi)現(xiàn)場進行救援。緊接著救護車趕到，消防車利用水槍救火，并沖入大樓救人。
4、14時40分許，警用直升機也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場
5、15時30分 利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢
6、15時50分三 架警用直升機已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>
7、16時，警用直升機飛離頂樓。
8、18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員及時進入火災(zāi)現(xiàn)場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救;45個消防中隊122輛消防車出動，救出100余人
居民自救：
1、 理智的受災(zāi)人果斷關(guān)閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面
2、 不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生
3、 有人從樓上跳下去
4、 跑到樓頂呼救
5、 在原地等待救援
四、災(zāi)后安置和賠償工作
傷員救治：
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時間全力以赴救治傷員， 120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護車搶救、轉(zhuǎn)運傷員和投入應(yīng)急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員徹夜未眠，全力救治火災(zāi)受傷者。
災(zāi)民安置：
緊急安排16家賓館的700余個房間，將發(fā)生火災(zāi)大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當晚有30多戶找不到親人的受災(zāi)戶，靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認領(lǐng)遇難者。與此同時，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
賠償事項：
靜安區(qū)“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構(gòu)成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責任單位將承擔65萬元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹，包括火災(zāi)中遇難死亡的賠償金在內(nèi)，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應(yīng)急小組，統(tǒng)計事故傷亡人員名單，并及時提供理賠服務(wù)。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫(yī)院，確認客戶信息，可提供現(xiàn)場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點設(shè)立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應(yīng)對小組，由客戶部門核實客戶信息并負責理賠。
五、 損失和影響
1、 靜安火災(zāi)帶給了社會巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。
人員傷亡：上海”11•15”特別重大火災(zāi)確認遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人，女性為36人。
經(jīng)濟損失：根據(jù)官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，火災(zāi)造成的物質(zhì)損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產(chǎn)一項，這場大火造成的損失就將接近5億。
交通影響： 來自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2 、靜安火災(zāi)的發(fā)證證明了某一些部門的監(jiān)督力度不夠，影響政府在人民群眾的權(quán)威。
事故調(diào)查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延是因為有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復工的項目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的權(quán)威，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規(guī)的實施。
3、 靜安火災(zāi)還影響了社會的安定。
事故調(diào)查表明這起事故的責任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機關(guān)拘留了。但是就是因為這樣有著更多的人越來越不相信政府。以下引用網(wǎng)友的一段話：這就是中國式的資本主義經(jīng)濟體系，工程層層分包，賺的最多的是大老板，其次是項目經(jīng)理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我們的農(nóng)民工，我的父母 包括很多親戚就是全國兩億多農(nóng)民工中的一員，他們的生活條件最艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態(tài)度，從源頭保證了工程的質(zhì)量，也正是因為他們無數(shù)辛勤汗水的付出，才有中國現(xiàn)在城市化的迅速發(fā)展，才有中國改革開放的偉大勝利，社會就是這么現(xiàn)實，包工頭項目經(jīng)理以最貪婪的壓榨方式，剝削農(nóng)民工的基本權(quán)益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民眾對政府機關(guān)的普遍不滿。
重大火災(zāi)事故調(diào)查報告 火災(zāi)事故調(diào)查報告（3）
__年1月14日14時40分左右，位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi)，火災(zāi)過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。
事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導和省委、省政府主要領(lǐng)導高度關(guān)注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴肅追究相關(guān)人員的責任，全面排查安全隱患，堅決防范重特大事故的發(fā)生。臺州市和溫嶺市接到事故報警后，迅速啟動應(yīng)急預案，調(diào)集人員和裝備，全力開展搶險救援。副省長毛光烈連夜趕至現(xiàn)場指導救治善后及事故調(diào)查等工作，并赴醫(yī)院看望慰問傷員。國家安全監(jiān)管總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導也先后抵浙對事故調(diào)查相關(guān)工作進行指導督辦。1月15日下午，李強省長和全省11個市的市長集中參加全國安全生產(chǎn)電視電話會議。會議結(jié)束后，李強省長專門對“1?14”事故傷員醫(yī)治、善后處理、事故原因調(diào)查以及立即深入開展安全生產(chǎn)大排查大整治專項行動等工作提出了具體要求。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令493號)和《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》(省政府令第310號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定, 經(jīng)省政府領(lǐng)導同意，1月14日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會、省消防總隊、省人民檢察院和臺州市相關(guān)職能部門組成的事故調(diào)查組，并邀請公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家參與，依法對事故原因開展調(diào)查、取證、分析、認定等工作。
事故調(diào)查組通過開展事故現(xiàn)場勘查、走訪調(diào)查取證、考察對比同類企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關(guān)部門工作臺帳資料等工作，經(jīng)過認真分析和討論，查明了“1?14”火災(zāi)事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故的性質(zhì)，分清了事故責任，并根據(jù)事故責任，提出了對相關(guān)人員的處理意見，以及下一步加強事故防范工作的建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)企業(yè)概況
臺州大東鞋業(yè)有限公司(以下簡稱“大東鞋廠”)位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個體私營企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠于__年6月10日通過溫嶺市工商行政管理局登記注冊，工商注冊號：331081100158634，注冊資本108萬元，經(jīng)營范圍為鞋制造、銷售，營業(yè)執(zhí)照在有效期內(nèi)。__年6月14日，通過溫嶺市工商行政管理局營業(yè)執(zhí)照變更登記審核，核準通知文書號：(溫工商)登記內(nèi)變[__]第2737號。
大東鞋廠雇有員工83名(均未簽訂勞動合同)，主要生產(chǎn)布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，__年產(chǎn)值499萬元。
(二)廠房租賃情況
__年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產(chǎn)廠房，并經(jīng)村委會同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚(約400平方米)用于生產(chǎn)。
(三)廠房建筑布局情況
廠房主體為磚混結(jié)構(gòu)，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產(chǎn)車間;二層為半成品加工車間和鞋料倉庫。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛(wèi)生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設(shè)有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建筑北側(cè)外墻設(shè)有一部從二層通往一層的鋼質(zhì)疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為卷簾門。主廠房只在首層和二層室內(nèi)樓梯處各設(shè)置1個室內(nèi)消火栓，但室內(nèi)消火栓未接入市政消防管網(wǎng)，也未設(shè)屋頂水箱，故消火栓處于無水狀態(tài)。
租賃之初，大東鞋廠未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。
(四)企業(yè)安全監(jiān)管情況
經(jīng)查，溫嶺市城北街道于__年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產(chǎn)綜合目標管理責任書。駐村干部每月對該企業(yè)的消防安全等情況進行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是__年12月31日，當時檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消防安全問題。據(jù)調(diào)查，大東鞋廠建立以來，當?shù)叵?、派出所、安監(jiān)等相關(guān)職能部門均未對該企業(yè)進行過消防和安全生產(chǎn)檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚采取過任何處罰和責令拆除的措施。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
1月14日，大東鞋廠正常生產(chǎn)。當日下午，在企業(yè)車間內(nèi)上班的員工共有75人(其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人)，由于學校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時廠房內(nèi)總計有81人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層東側(cè)鐵棚內(nèi)進行包裝作業(yè)，吳昌玉負責打小包(即將成品鞋放入鞋盒)，王謀文負責打大包(即將鞋盒裝入大箱)。當時，在鐵棚東北角離空壓機約2米遠處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機南側(cè)轉(zhuǎn)角的平臺處及廢棄流水線西側(cè)，共堆放有打包好待運至倉庫的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時40分許，面對堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現(xiàn)靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進行滅火。發(fā)現(xiàn)火情后，一層成品車間管理負責人余金標聞訊立即拉下配電箱總電閘，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進行撲救和搶搬物品。因當日東北風強勁，通過東面磚墻上排風機孔洞進入鐵棚，風助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢無法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報警。隨后，二層和三層部分員工通過二層外側(cè)疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內(nèi)等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。
三、事故原因、責任認定及事故性質(zhì)
(一)直接原因
位于鞋廠東側(cè)鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災(zāi)。
(二)間接原因
1.大東鞋廠主體廠房未經(jīng)消防審批，廠房內(nèi)消火栓形同虛設(shè)，各層樓梯未經(jīng)封閉，疏散樓梯門未采用平開門，存在嚴重消防安全隱患。廠房內(nèi)電氣線路及用電設(shè)備沒有專業(yè)電工維修保養(yǎng)，線路陳舊、敷設(shè)不規(guī)范，部分線路未采取穿管等防火保護措施，直接經(jīng)過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導致電氣線路起火后迅速蔓延。同時，違規(guī)擅自搭建的鐵棚更增加了火災(zāi)負荷，影響了人員疏散和火災(zāi)撲救。
2.大東鞋廠內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責任不落實，消防安全無人具體負責，并因計件工資及員工流動性大等原因，企業(yè)內(nèi)部組織管理松散，安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度均得不到有效執(zhí)行和落實。
3.溫嶺市城北街道楊家渭村委會以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責。楊家渭村委會未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責和基層消防安全檢查責任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對大東鞋廠長期存在的嚴重消防安全隱患沒有及時勸阻并向上級政府和有關(guān)部門報告。
4.溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實際工作中沒有很好落實，日常消防和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關(guān)部門和派出所沒有對其進行安全專項檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。
5.溫嶺市相關(guān)部門消防安全監(jiān)管工作不落實、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內(nèi)部嚴重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當?shù)叵腊踩髾z查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門在執(zhí)法、監(jiān)管和指導城北街道工作上存在疏漏。
6.溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災(zāi)事故，暴露出當?shù)攸h委、政府對有關(guān)部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導、檢查力度不大、落實不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。
(三)事故性質(zhì)
臺州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災(zāi)事故是一起重大責任事故。
四、對事故相關(guān)責任單位和人員的處理意見
(一)追究刑事責任的人員
1.林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人。對事故發(fā)生負有直接責任。
2.林真劍，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對事故發(fā)生負有直接責任。
目前上述兩人已被公安機關(guān)刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責任，并承擔相應(yīng)的民事賠償責任。
(二)給予黨紀或政紀處理的人員
1.決定給予溫嶺市市長李斌行政記過處分。
2.決定給予溫嶺市委常委、常務(wù)副市長張永兵行政記過處分。
3.決定給予溫嶺市副市長陳剛行政警告處分。
4.決定給予溫嶺市副市長張文洋行政記過處分。
5.決定給予溫嶺市城北街道黨工委書記余海波黨內(nèi)嚴重警告處分。
6.決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過處分。
7.決定給予溫嶺市城北街道常務(wù)副主任、消防安全工作站站長、安全生產(chǎn)工作站站長俞抒明行政撤職處分。
8.決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過處分。
9.決定給予溫嶺市公安消防大隊大隊長余昌鋒記大過處分。
10.決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法局局長羅新軍行政記過處分。
11.決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法大隊城區(qū)二中隊中隊長(原溫嶺市管理行政執(zhí)法大隊城北中隊副中隊長)陳云軍行政記大過處分。
12.決定給予溫嶺市安監(jiān)局局長金良明行政記過處分。
13.決定給予溫嶺市濱海交警中隊指導員(原溫嶺市城北派出所副所長)徐華軍行政記過處分。
14.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。
15.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會主任林德正黨內(nèi)嚴重警告處分。
(三)對相關(guān)單位的行政處罰建議
1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由臺州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。
2.由臺州市政府責成有關(guān)部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對大東鞋廠依法予以取締。
3.臺州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。
五、事故整改措施建議
為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：
(一)搞好安全生產(chǎn)“大教育”，增強全社會防范事故意識。
當?shù)卣拖嚓P(guān)部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規(guī)和知識的宣傳，運用事故案例血的教訓搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、生產(chǎn)人員以及社會民眾的安全防范意識和避險能力，引導企業(yè)自覺加強安全管理，整改安全隱患，筑牢預防事故的思想防線。同時，要暢通群眾對安全隱患、非法違法行為及事故的舉報渠道，充分調(diào)動廣大群眾主動參與監(jiān)督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會的監(jiān)督之下。
(二)開展安全隱患“大整治”，進一步改善安全生產(chǎn)環(huán)境。
當?shù)卣Y(jié)合當前正在進行的黨的群眾路線教育實踐活動，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的要求，持續(xù)深入地開展安全生產(chǎn)大排查大整治，嚴格整改標準，嚴肅整治責任，真正做到不打折扣、不走過場、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點針對本地區(qū)小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場所設(shè)備設(shè)施陳舊落后、火災(zāi)隱患多、違規(guī)違章現(xiàn)象嚴重等突出問題，借助當前正在開展的“三改一拆”(舊住宅區(qū)、舊廠區(qū)、城中村改造和拆除違法建筑)、“四邊三化”(在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區(qū)域開展?jié)嵒?、綠化、美化行動)等工作，搞好整治規(guī)劃，建立安全隱患臺帳，重點治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產(chǎn)責任制和規(guī)章制度不落實、火災(zāi)隱患嚴重、員工安全培訓和逃生演練不落實、現(xiàn)場安全管理混亂等問題，堅決清除非法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營和滋生事故隱患的土壤。
(三)抓好安全責任“大落實”，確保安全監(jiān)管措施到位。
當?shù)攸h委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關(guān)系，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線，堅決不要帶血的gdp。要按照_____關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要指示精神，進一步增強安全生產(chǎn)責任意識，抓好安全生產(chǎn)各項措施的落實。要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，真正將安全生產(chǎn)責任逐級落實到政府、部門、鎮(zhèn)街、村居、企業(yè)和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責任網(wǎng)絡(luò)，并通過將責任落實情況與誠信體系掛鉤，加大企業(yè)違法成本等措施，督促轄區(qū)各類企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，保證安全投入到位、安全培訓到位、基礎(chǔ)管理到位、事故防范到位。要探索實施行政村安全生產(chǎn)兩委負責制，建立出租房承租方安全監(jiān)管和事故連帶賠償承諾制度。
(四)努力構(gòu)筑安全“大監(jiān)管”網(wǎng)絡(luò)，實施安全隱患綜合治理。
當?shù)叵?、城管、工商、安監(jiān)等部門要發(fā)揮好政府部門安全監(jiān)管的主導作用，加強源頭管控。凡不符合安全生產(chǎn)條件的不得核發(fā)相關(guān)證照;對于未經(jīng)過審批擅自投入使用、營業(yè)的，一經(jīng)查實，堅決予以關(guān)閉、查封。同時，要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點，進一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)安全(消防)網(wǎng)格管理組織，明確職責任務(wù)，健全工作機制，通過發(fā)揮信息化平臺作用，依靠基層網(wǎng)格管理力量搞好動態(tài)巡查，真正實現(xiàn)安全隱患和問題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。
(五)落實安全事故“大防控”措施，建立安全管理長效機制。
當?shù)卣J真分析當前安全生產(chǎn)形勢，全面推進老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產(chǎn)綜合整治，借助騰籠換鳥、機器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風險產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級。要綜合運用法律、經(jīng)濟、行政等手段和教育、協(xié)商、調(diào)解等方法，在建設(shè)規(guī)劃、證照核準、消防驗收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門執(zhí)法聯(lián)動、管理聯(lián)抓、問題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機制，著力破解小企業(yè)、小單位、小作坊內(nèi)部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產(chǎn)難點問題，從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時，當?shù)匕脖O(jiān)部門要強化安全生產(chǎn)事故責任追究，對因安全生產(chǎn)工作責任不落實、事故防控措施不到位,發(fā)生人員傷亡火災(zāi)事故的,要按照“四不放過”的原則，從嚴追究單位負責人、責任人的法律責任。”
第4篇 火災(zāi)事故調(diào)查報告范本
秋天來了，我們要預防火災(zāi)的發(fā)生，下面小編整理了火災(zāi)事故調(diào)查報告范本，歡迎閱讀!
火災(zāi)事故調(diào)查報告范本
__年12月11日1時26分許，深圳市光明新區(qū)公明辦事處根竹園社區(qū)，深圳市榮健農(nóng)副產(chǎn)品貿(mào)易有限公司(以下簡稱榮健公司)下屬的榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(以下簡稱榮健市場)發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成16人死亡、5人受傷，過火面積1290平方米，直接經(jīng)濟損失1781.2萬元。
事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市1211重大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，由省安全監(jiān)管局牽頭組織事故調(diào)查，省安全監(jiān)管局局長黃晗任事故調(diào)查組組長，省監(jiān)察廳、省公安廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會等部門和深圳市政府負責同志參加。事故調(diào)查組邀請了省人民檢察院派員參加，并聘請專家組協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。近日，省政府批復同意了該起事故的調(diào)查報告，認定這起事故是一起違法搭建、消防安全責任不落實、管理不到位等原因造成的生產(chǎn)安全責任事故?，F(xiàn)將有關(guān)事故調(diào)查和處理情況公開如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，認定事故直接原因是榮健市場b區(qū)a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內(nèi)可燃物蔓延成災(zāi)。
(二)間接原因。
1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責任不落實。
(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設(shè)、經(jīng)營和管理單位，嚴重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)，為了自身經(jīng)濟利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進行有效疏散和初起火災(zāi)撲救，反而擅自駕車離開現(xiàn)場逃往外地。
(2)違法建設(shè)經(jīng)營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設(shè)過程中未辦理國土規(guī)劃相關(guān)用地審批、報建手續(xù)，未經(jīng)公安消防部門設(shè)計審核和消防驗收以及開業(yè)前安全檢查;違規(guī)搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內(nèi)部沒有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導致燃燒時釋放出大量有毒濃煙并迅速擴散，造成重大人員傷亡。
(3)安全生產(chǎn)責任不落實。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設(shè)施不完善等事故隱患。
(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請不具備相應(yīng)資質(zhì)的人員違規(guī)布設(shè)電氣線路，導致榮健市場存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設(shè)高度嚴重不足，且沒有任何防護措施;整體配電干線、入戶線敷設(shè)方式不符合規(guī)范要求;通訊電路與強電線路未分開敷設(shè);電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時進行更換;插座回路未獨立安裝剩余電流動作保護裝置;保護接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。
(5)管理人員安全培訓和應(yīng)急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關(guān)人員進行安全用電及消防方面的培訓;未按規(guī)范要求建設(shè)市場消防設(shè)施，未安裝火災(zāi)緊急報警裝置，商鋪未設(shè)置緊急疏散出口，造成人員未能及時逃生。尤其是違規(guī)將榮健市場內(nèi)消防栓鎖閉，消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài)，導致火災(zāi)發(fā)生后無法及時撲救初期火災(zāi)。
2.a56號秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營戶消防安全責任不落實。
(1)消防安全意識淡薄。a56號商戶未履行租賃合同和防火責任書，擅自改變商鋪結(jié)構(gòu)，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開關(guān)跳閘的情況下，沒有引起警醒，及時整改存在的消防安全隱患。
(2)存在三合一問題。a56號商戶無視消防法律法規(guī)要求，將經(jīng)營、儲存和居住場所合為一體，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關(guān)監(jiān)管部門開展消防安全大排查、大整治和違規(guī)住人專項整治后仍拒不拆除和遷出。
(3)違規(guī)安裝自制冷藏室和配電線路。a56號商戶用電安全意識淡薄;聘請無相關(guān)資質(zhì)資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機、冷凝劑等設(shè)備、材料違規(guī)自制冷藏室;配電線路使用不阻燃管穿管，線路亂拉亂接;在自制冷藏室及電源線附近堆放可燃物及雜物或可能導致電源線發(fā)生機械損傷的物品;未規(guī)范安裝漏電保護。
3.黃家威違法組裝銷售自制冷藏室。
黃家威違法組裝自制冷藏室賣給a56商鋪使用，并負責電線連接工作。經(jīng)查，該自制冷藏室是一個無生產(chǎn)日期、無質(zhì)量合格證和無生產(chǎn)廠家的三無產(chǎn)品，是引發(fā)事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹園股份合作公司(以下簡稱根竹園公司)出租場所消防安全責任不落實。
根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規(guī)劃許可證、建設(shè)工程許可證等手續(xù)、沒有消防許可手續(xù)的土地及上蓋建筑物出租給榮健公司建設(shè)經(jīng)營市場。同時，根竹園公司未按照《深圳經(jīng)濟特區(qū)消防條例》和《深圳市人大常委會關(guān)于加強房屋租賃安全責任的決定》相關(guān)規(guī)定，對榮健公司擅自建設(shè)鐵皮棚房行為實施有效監(jiān)督，也未督促承租方及時整改消防安全隱患和向有關(guān)部門報告，未履行出租場所消防安全責任。
5.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責不力。
(1)__年1月以前深圳市公安局消防支隊原光明消防大隊負責公明辦事處的消防監(jiān)督工作，該大隊未認真履行職責，對轄區(qū)防火監(jiān)督管理工作監(jiān)管不力，在發(fā)現(xiàn)榮健市場未進行消防報建、驗收便擅自經(jīng)營的問題后，未按相關(guān)法律法規(guī)對該市場實施停產(chǎn)停業(yè)的行政處罰，未能有效消除榮健市場未經(jīng)消防許可擅自經(jīng)營的問題，工作嚴重失職。
(2)__年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負責轄區(qū)(含榮健市場)消防監(jiān)督檢查工作，在發(fā)現(xiàn)榮健市場未取得消防許可而擅自營業(yè)的情況下，未按相關(guān)法律法規(guī)作出處理，未能有效制止該市場消防違法行為和消除該市場長期存在的消防安全隱患問題，工作嚴重失職。
(3)深圳市公安局光明分局消防監(jiān)督管理大隊負責轄區(qū)消防監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指導，對公明派出所業(yè)務(wù)指導不力，未能督促其嚴格依法實施監(jiān)管、消除轄區(qū)內(nèi)的重大消防安全隱患。
(4)深圳市公安局光明分局負責轄區(qū)消防監(jiān)督檢查指導工作，對公明派出所消防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。
6.土地監(jiān)察及規(guī)劃國土部門對違法建設(shè)和違法用地監(jiān)管不力、指導督促不力。
(1)公明街道辦事處執(zhí)法隊對榮健市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地行為制止不力、查處拆除不力，對榮健市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地規(guī)模不斷擴大問題失管失控，工作嚴重失職。
(2)光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊未認真履行轄區(qū)內(nèi)規(guī)劃地違法行為的日常督查職責，對榮健市場內(nèi)長期存在的違建問題失察;對查違中隊及公明辦事處執(zhí)法隊開展市場違法用地和違法建設(shè)巡查檢查和查處整改工作指導、督促不力。
(3)深圳市規(guī)劃和國土資源委員會光明管理局未能正確履行職責，違規(guī)為榮健市場違法占用位于基本生態(tài)控制線內(nèi)的部分國有未出讓土地補辦了臨時用地手續(xù)。
7.環(huán)保部門對建設(shè)項目環(huán)保審批把關(guān)不嚴。
光明新區(qū)城市建設(shè)局為榮健市場違法占用轄區(qū)基本生態(tài)控制線內(nèi)的國有未出讓土地違法建設(shè)補辦建設(shè)項目環(huán)境影響審查批復，存在審核把關(guān)不嚴問題。
8.深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對榮健公司擅自變更登記事項監(jiān)管不力。
深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設(shè)大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營行為監(jiān)管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹園社區(qū)落實安全生產(chǎn)責任制不力。
根竹園社區(qū)片面強調(diào)增加社區(qū)收入而忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責任制落實不到位;未能嚴格督促轄區(qū)內(nèi)市場嚴格落實消防安全和安全生產(chǎn)責任;個別干部涉嫌嚴重違紀違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設(shè)等行為提供便利。
10.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問題。
(1)公明辦事處對轄區(qū)消防安全工作組織領(lǐng)導不到位，對于轄區(qū)消防安全隱患排查整治不徹底，發(fā)現(xiàn)榮健市場存在消防安全隱患后沒有跟蹤整改;__年3月至11月公明辦事處在開展火災(zāi)隱患重點地區(qū)整治和__年6月至9月在開展安全生產(chǎn)大檢查專項行動中，部署工作針對性不強，監(jiān)督檢查措施不力，未能及時消除榮健市場存在的重大消防安全隱患問題;違規(guī)為榮健市場出具相關(guān)用地證明材料，并為榮健市場辦理有關(guān)證照和規(guī)避違法建設(shè)查處，致使該市場存在大量違法建設(shè)。
(2)公明辦事處消防安全委員會辦公室未能認真履行工作職責，沒有認真督促成員單位貫徹落實辦事處消安委的工作部署;對榮健市場長期存在嚴重消防安全隱患的問題，沒有組織協(xié)調(diào)各職能部門對榮健市場徹底整治;協(xié)調(diào)推進公明辦事處消防安全網(wǎng)格化工作不到位;在__年6月至9月開展的消防安全隱患排查整治專項行動驗收過程中流于形式、走過場，排查隱患不徹底、整改不全面、監(jiān)督檢查不力。
(3)公明辦事處安全生產(chǎn)委員會辦公室沒有切實履行安全生產(chǎn)綜合督促協(xié)調(diào)職責;__年1月接到光明新區(qū)安委辦《關(guān)于加強光明新區(qū)榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場安全生產(chǎn)工作的通知》后，沒有組織采取有效措施督促整治;在__年6月至9月的安全生產(chǎn)大檢查專項行動以及日常安全生產(chǎn)檢查中，沒有督促有關(guān)單位整治榮健市場長期存在的消防安全隱患。
第5篇 最新深圳市“12·11”重大火災(zāi)事故調(diào)查報告
事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市1211重大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，由省安全監(jiān)管局牽頭組織事故調(diào)查，省安全監(jiān)管局局長黃晗任事故調(diào)查組組長，省監(jiān)察廳、省公安廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會等部門和深圳市政府負責同志參加。事故調(diào)查組邀請了省人民檢察院派員參加，并聘請專家組協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。近日，省政府批復同意了該起事故的調(diào)查報告，認定這起事故是一起違法搭建、消防安全責任不落實、管理不到位等原因造成的生產(chǎn)安全責任事故?，F(xiàn)將有關(guān)事故調(diào)查和處理情況公開如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，認定事故直接原因是榮健市場b區(qū)a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內(nèi)可燃物蔓延成災(zāi)。
(二)間接原因。
1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責任不落實。
(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設(shè)、經(jīng)營和管理單位，嚴重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)，為了自身經(jīng)濟利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進行有效疏散和初起火災(zāi)撲救，反而擅自駕車離開現(xiàn)場逃往外地。
(2)違法建設(shè)經(jīng)營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設(shè)過程中未辦理國土規(guī)劃相關(guān)用地審批、報建手續(xù)，未經(jīng)公安消防部門設(shè)計審核和消防驗收以及開業(yè)前安全檢查;違規(guī)搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內(nèi)部沒有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導致燃燒時釋放出大量有毒濃煙并迅速擴散，造成重大人員傷亡。
(3)安全生產(chǎn)責任不落實。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設(shè)施不完善等事故隱患。
(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請不具備相應(yīng)資質(zhì)的人員違規(guī)布設(shè)電氣線路，導致榮健市場存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設(shè)高度嚴重不足，且沒有任何防護措施;整體配電干線、入戶線敷設(shè)方式不符合規(guī)范要求;通訊電路與強電線路未分開敷設(shè);電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時進行更換;插座回路未獨立安裝剩余電流動作保護裝置;保護接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。
(5)管理人員安全培訓和應(yīng)急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關(guān)人員進行安全用電及消防方面的培訓;未按規(guī)范要求建設(shè)市場消防設(shè)施，未安裝火災(zāi)緊急報警裝置，商鋪未設(shè)置緊急疏散出口，造成人員未能及時逃生。尤其是違規(guī)將榮健市場內(nèi)消防栓鎖閉，消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài)，導致火災(zāi)發(fā)生后無法及時撲救初期火災(zāi)。
2.a56號秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營戶消防安全責任不落實。
(1)消防安全意識淡薄。a56號商戶未履行租賃合同和防火責任書，擅自改變商鋪結(jié)構(gòu)，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開關(guān)跳閘的情況下，沒有引起警醒，及時整改存在的消防安全隱患。
(2)存在三合一問題。a56號商戶無視消防法律法規(guī)要求，將經(jīng)營、儲存和居住場所合為一體，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關(guān)監(jiān)管部門開展消防安全大排查、大整治和違規(guī)住人專項整治后仍拒不拆除和遷出。
(3)違規(guī)安裝自制冷藏室和配電線路。a56號商戶用電安全意識淡薄;聘請無相關(guān)資質(zhì)資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機、冷凝劑等設(shè)備、材料違規(guī)自制冷藏室;配電線路使用不阻燃管穿管，線路亂拉亂接;在自制冷藏室及電源線附近堆放可燃物及雜物或可能導致電源線發(fā)生機械損傷的物品;未規(guī)范安裝漏電保護。
3.黃家威違法組裝銷售自制冷藏室。
黃家威違法組裝自制冷藏室賣給a56商鋪使用，并負責電線連接工作。經(jīng)查，該自制冷藏室是一個無生產(chǎn)日期、無質(zhì)量合格證和無生產(chǎn)廠家的三無產(chǎn)品，是引發(fā)事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹園股份合作公司(以下簡稱根竹園公司)出租場所消防安全責任不落實。
根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規(guī)劃許可證、建設(shè)工程許可證等手續(xù)、沒有消防許可手續(xù)的土地及上蓋建筑物出租給榮健公司建設(shè)經(jīng)營市場。同時，根竹園公司未按照《深圳經(jīng)濟特區(qū)消防條例》和《深圳市人大常委會關(guān)于加強房屋租賃安全責任的決定》相關(guān)規(guī)定，對榮健公司擅自建設(shè)鐵皮棚房行為實施有效監(jiān)督，也未督促承租方及時整改消防安全隱患和向有關(guān)部門報告，未履行出租場所消防安全責任。
5.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責不力。
(2)2023年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負責轄區(qū)(含榮健市場)消防監(jiān)督檢查工作，在發(fā)現(xiàn)榮健市場未取得消防許可而擅自營業(yè)的情況下，未按相關(guān)法律法規(guī)作出處理，未能有效制止該市場消防違法行為和消除該市場長期存在的消防安全隱患問題，工作嚴重失職。
(3)深圳市公安局光明分局消防監(jiān)督管理大隊負責轄區(qū)消防監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指導，對公明派出所業(yè)務(wù)指導不力，未能督促其嚴格依法實施監(jiān)管、消除轄區(qū)內(nèi)的重大消防安全隱患。
(4)深圳市公安局光明分局負責轄區(qū)消防監(jiān)督檢查指導工作，對公明派出所消防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。
6.土地監(jiān)察及規(guī)劃國土部門對違法建設(shè)和違法用地監(jiān)管不力、指導督促不力。
(1)公明街道辦事處執(zhí)法隊對榮健市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地行為制止不力、查處拆除不力，對榮健市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地規(guī)模不斷擴大問題失管失控，工作嚴重失職。
(2)光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊未認真履行轄區(qū)內(nèi)規(guī)劃地違法行為的日常督查職責，對榮健市場內(nèi)長期存在的違建問題失察;對查違中隊及公明辦事處執(zhí)法隊開展市場違法用地和違法建設(shè)巡查檢查和查處整改工作指導、督促不力。
(3)深圳市規(guī)劃和國土資源委員會光明管理局未能正確履行職責，違規(guī)為榮健市場違法占用位于基本生態(tài)控制線內(nèi)的部分國有未出讓土地補辦了臨時用地手續(xù)。
7.環(huán)保部門對建設(shè)項目環(huán)保審批把關(guān)不嚴。
光明新區(qū)城市建設(shè)局為榮健市場違法占用轄區(qū)基本生態(tài)控制線內(nèi)的國有未出讓土地違法建設(shè)補辦建設(shè)項目環(huán)境影響審查批復，存在審核把關(guān)不嚴問題。
8.深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對榮健公司擅自變更登記事項監(jiān)管不力。
深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設(shè)大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營行為監(jiān)管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹園社區(qū)落實安全生產(chǎn)責任制不力。
根竹園社區(qū)片面強調(diào)增加社區(qū)收入而忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責任制落實不到位;未能嚴格督促轄區(qū)內(nèi)市場嚴格落實消防安全和安全生產(chǎn)責任;個別干部涉嫌嚴重違紀違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設(shè)等行為提供便利。
10.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問題。
(2)公明辦事處消防安全委員會辦公室未能認真履行工作職責，沒有認真督促成員單位貫徹落實辦事處消安委的工作部署;對榮健市場長期存在嚴重消防安全隱患的問題，沒有組織協(xié)調(diào)各職能部門對榮健市場徹底整治;協(xié)調(diào)推進公明辦事處消防安全網(wǎng)格化工作不到位;在2023年6月至9月開展的消防安全隱患排查整治專項行動驗收過程中流于形式、走過場，排查隱患不徹底、整改不全面、監(jiān)督檢查不力。
第6篇 2023年10月火災(zāi)事故調(diào)查報告范文
火災(zāi)事故調(diào)查報告范本
__年12月11日1時26分許，深圳市光明新區(qū)公明辦事處根竹園社區(qū)，深圳市榮健農(nóng)副產(chǎn)品貿(mào)易有限公司(以下簡稱榮健公司)下屬的榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(以下簡稱榮健市場)發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成16人死亡、5人受傷，過火面積1290平方米，直接經(jīng)濟損失1781.2萬元。
事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市“12·11”重大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，由省安全監(jiān)管局牽頭組織事故調(diào)查，省安全監(jiān)管局局長黃晗任事故調(diào)查組組長，省監(jiān)察廳、省公安廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會等部門和深圳市政府負責同志參加。事故調(diào)查組邀請了省人民檢察院派員參加，并聘請專家組協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。近日，省政府批復同意了該起事故的調(diào)查報告，認定這起事故是一起違法搭建、消防安全責任不落實、管理不到位等原因造成的生產(chǎn)安全責任事故。現(xiàn)將有關(guān)事故調(diào)查和處理情況公開如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，認定事故直接原因是榮健市場b區(qū)a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內(nèi)可燃物蔓延成災(zāi)。
(二)間接原因。
1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責任不落實。
(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設(shè)、經(jīng)營和管理單位，嚴重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)，為了自身經(jīng)濟利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進行有效疏散和初起火災(zāi)撲救，反而擅自駕車離開現(xiàn)場逃往外地。
(2)違法建設(shè)經(jīng)營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設(shè)過程中未辦理國土規(guī)劃
第7篇 學?；馂?zāi)事故調(diào)查報告
20__年__月__日__時許，__市__職業(yè)培訓學校發(fā)生火災(zāi)，無人員死亡。根據(jù)《中華人民共和國國消防法》《__省消防條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，__市人民政府組成“5.18'火災(zāi)事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作，現(xiàn)將情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
__市__職業(yè)培訓學校為民辦學校，負責人__，辦學類型為計算機操作員、焊工、車工，發(fā)證機關(guān)是——市勞動和社會保障局（批準文號為——勞社技[20__]4號，有效期20__年7月1日——20__年12月31日）。該校位于__路2789號，路西臨街樓房，南北走向，建筑屬二級耐火建筑。該校辦學場所系租賃，出租單位是__市東郊供銷社。東郊供銷社建筑用途及分布：一樓為門面房分別承包給6個商戶，二樓至四樓及五樓一半被__培訓學校租用，二樓為車床操作間、儲藏室、辦公室、電教室，三樓為焊工操作間和教職工、學生宿舍，四樓及五樓一半為教職工、學生宿舍，五樓另一半為東郊供銷社辦公室。東郊供銷社法定代表人__，經(jīng)濟性質(zhì)是集體所有制，經(jīng)營方式為批發(fā)、零售，經(jīng)營范圍是百貨、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)資料、土產(chǎn)、日雜、糖酒、紡織品、五交化、民用建材（經(jīng)營范圍沒有場地租賃）。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
5月18日22時許住在三樓的培訓學校職工———剛躺下準備睡覺，聞到有煙味就穿上衣服下到二樓車床操作間查看，推開操作間門發(fā)現(xiàn)有火光和濃煙后，立即上三樓叫司機和學生并到一樓讓值班人員把大門打開，讓人員到臨近消防一中隊報警。當時樓上共有師生26名，聽到呼喊后有部分師生跑到樓下。__市消防一中隊接到哨兵報警后，立即出動水罐車三輛、搶險救援車一輛，官兵22人趕往現(xiàn)場。22時33分，經(jīng)過15分鐘緊張有序的搶救，剩余被困人員被安全營救，23時10分，火勢被完全撲滅。
經(jīng)調(diào)查，著火部位位于車床操作間東北角的木質(zhì)隔斷墻，該操作間北墻靠東側(cè)擺放有木質(zhì)柜子一個，木質(zhì)柜子西側(cè)有一木質(zhì)門，靠操作間東墻有木質(zhì)儲物柜12排、靠儲物柜停放有一輛自行車、操作間靠南墻自東向西有5個臺式車床、靠操作間北墻有2個臺式鉆床和4個臺虎鉗。此次火災(zāi)過火面積20余平方米，其中儲物柜燒毀2排、木質(zhì)柜子部分炭化、木質(zhì)隔斷已完全炭化。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
事故未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟損失600元。
四、事故發(fā)生的原因
經(jīng)詢問單位當事人和現(xiàn)場勘查，該火災(zāi)系電路老化發(fā)生短路起熱，引燃木質(zhì)隔斷而發(fā)生的。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）單位責任
1、__市__職業(yè)培訓學校，其教學需要的實習操作場所、食宿場所不能滿足消防安全有關(guān)規(guī)定。建議勞動和社會保障部門根據(jù)《民辦職業(yè)培訓學校設(shè)置標準》，吊銷其民辦學校辦學許可證。
2、東郊供銷社超范圍經(jīng)營，將場地租賃給不具備安全條件的生產(chǎn)經(jīng)營單位和個人，形成“三合一”場所。同時該單位沒有按照《安全生產(chǎn)法》第四十一條的要求對承租其場所的生產(chǎn)經(jīng)營單位和個人的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。建議魏都區(qū)政府對其單位相關(guān)責任人進行處理。
（二）有關(guān)人員責任
1、___，作為__市__職業(yè)培訓學校負責人，負責學校全面工作，沒有認真履行職責，忽視學校消防安全管理，重經(jīng)營輕安全，未落實消防安全責任。根據(jù)《中華人民共和國國消防法》、《中華人民共和國國刑法》和《河南省消防條例》的規(guī)定，——對此火災(zāi)事故負有領(lǐng)導責任。根據(jù)《———省消防條例》第50條，對其予以行政拘留3日處罰（已執(zhí)行）。
2、___，男，漢族。20__年10月至今，任__區(qū)文會辦事處安監(jiān)站站長，負責轄區(qū)辦事處轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)、經(jīng)營單位隱患排查和安全生產(chǎn)工作。對事故應(yīng)負領(lǐng)導責任，建議責令其作出書面檢查，并給予誡勉談話。
3、___，男，回族。20__年12月至今，任__區(qū)文會辦事處副主任（正科級），20__年7月至今分管安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站。對事故應(yīng)負重要領(lǐng)導責任，建議責令其作出書面檢查。
4、___，男，漢族。20__年2月至今，任__市勞動保障局職業(yè)技能開發(fā)科負責人（副科級）。對事故應(yīng)負領(lǐng)導責任，建議責令其作出書面檢查。
五、事故教訓
這次火災(zāi)事故的發(fā)生并非偶然，我們必須認真汲取事故教訓：
一是各級領(lǐng)導、各有關(guān)部門在貫徹“安全第一、預防為主”的方針中，還存在一定的差距，在實際工作中未把“預防”放在第一位，在切實消除各種事故隱患，扎扎實實做好各項基礎(chǔ)工作中還存在薄弱環(huán)節(jié)。二是一些單位在工作中，沒有牢牢樹立“安全第一”的思想，安全工作沒有落到實處，忽視安全，片面追求經(jīng)濟效益，違反國家有關(guān)法規(guī)，現(xiàn)場管理混亂，管理不到位，事故隱患仍然很多。三是———市——職業(yè)培訓學校作為安全生產(chǎn)的主體，安全生產(chǎn)責任制不落實，管理制度不完善，對存在的事故隱患沒有及時整改，沒有制定各種事故的防范措施，員工缺乏安全知識，安全教育不夠。四是各級的安全教育不夠。近年來，盡管政府有關(guān)部門每年都開展“安全生產(chǎn)月”、“119”消防宣傳日等各種安全宣傳活動，但從多次發(fā)生火災(zāi)事故來看，都存在企業(yè)員工消防安全意識差，缺乏安全基本常識，不會正確使用安全設(shè)施、設(shè)備，逃生和自救能力差等問題。
六、事故防范措施
這起事故雖未造成人員傷亡和重大經(jīng)濟損失，但教訓十分深刻，如果發(fā)現(xiàn)和救援不及時，勢必釀成重大消防事故。為防止同類事故的再次發(fā)生，提出如下防范措施和整改建議：
（—）各單位要吸取此次事故的教訓，健全和落實防火安全責任制，防止類似事故再次發(fā)生。同時，要求各單位做好安全生產(chǎn)常識宣傳教育，提高全體市民安全防范意識。
（二）各縣（市、區(qū)）人民政府、各部門要結(jié)合隱患排查和百日安全督查，督促學校、旅游、文化娛樂、商場、賓館、高層樓宇等人員密集場重點開展“三合一”、“四合一”等消防安全隱患排查和專項整治工作，切實消除上述場所和企業(yè)中存在的火險隱患。
（三）勞動和社會保障部門要根據(jù)《民辦職業(yè)培訓學校設(shè)置標準》嚴格民辦學校許可證審批手續(xù)。同時，按照《___市火災(zāi)隱患排查治理工作實施方案》，對由本部門頒發(fā)辦民辦學校許可證的單位，進行一次全面消防隱患排查，對排查出的隱患要及時消除，不能滿足消防安全條件的，堅決給予取締。
（四）公安消防部門要繼續(xù)深入開展“三合一”、“四合一”消防安全隱患排查治理工作，以車站、商場、市場、賓館、飯店、歌廳、劇院、醫(yī)院、學校、網(wǎng)吧、廟宇、教堂、易燃易爆單位和場所為重點，集中力量搞好火災(zāi)高發(fā)時段、防范薄弱時段的執(zhí)法檢查和夜間突擊檢查，從嚴從細，不留死角。
學?；馂?zāi)事故
第8篇 重大火災(zāi)事故調(diào)查報告
__年12月11日1時26分許，深圳市光明新區(qū)公明辦事處根竹園社區(qū)，深圳市榮健農(nóng)副產(chǎn)品貿(mào)易有限公司(以下簡稱榮健公司)下屬的榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(以下簡稱榮健市場)發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成16人死亡、5人受傷，過火面積1290平方米，直接經(jīng)濟損失1781.2萬元。
事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市“12·11”重大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，由省安全監(jiān)管局牽頭組織事故調(diào)查，省安全監(jiān)管局局長黃晗任事故調(diào)查組組長，省監(jiān)察廳、省公安廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會等部門和深圳市政府負責同志參加。事故調(diào)查組邀請了省人民檢察院派員參加，并聘請專家組協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。近日，省政府批復同意了該起事故的調(diào)查報告，認定這起事故是一起違法搭建、消防安全責任不落實、管理不到位等原因造成的生產(chǎn)安全責任事故?，F(xiàn)將有關(guān)事故調(diào)查和處理情況公開如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，認定事故直接原因是榮健市場b區(qū)a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內(nèi)可燃物蔓延成災(zāi)。
(二)間接原因。
1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責任不落實。
(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設(shè)、經(jīng)營和管理單位，嚴重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)，為了自身經(jīng)濟利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進行有效疏散和初起火災(zāi)撲救，反而擅自駕車離開現(xiàn)場逃往外地。
(2)違法建設(shè)經(jīng)營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設(shè)過程中未辦理國土規(guī)劃相關(guān)用地審批、報建手續(xù)，未經(jīng)公安消防部門設(shè)計審核和消防驗收以及開業(yè)前安全檢查;違規(guī)搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內(nèi)部沒有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導致燃燒時釋放出大量有毒濃煙并迅速擴散，造成重大人員傷亡。
(3)安全生產(chǎn)責任不落實。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設(shè)施不完善等事故隱患。
(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請不具備相應(yīng)資質(zhì)的人員違規(guī)布設(shè)電氣線路，導致榮健市場存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設(shè)高度嚴重不足，且沒有任何防護措施;整體配電干線、入戶線敷設(shè)方式不符合規(guī)范要求;通訊電路與強電線路未分開敷設(shè);電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時進行更換;插座回路未獨立安裝剩余電流動作保護裝置;保護接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。
(5)管理人員安全培訓和應(yīng)急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關(guān)人員進行安全用電及消防方面的培訓;未按規(guī)范要求建設(shè)市場消防設(shè)施，未安裝火災(zāi)緊急報警裝置，商鋪未設(shè)置緊急疏散出口，造成人員未能及時逃生。尤其是違規(guī)將榮健市場內(nèi)消防栓鎖閉，消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài)，導致火災(zāi)發(fā)生后無法及時撲救初期火災(zāi)。
2.a56號秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營戶消防安全責任不落實。
(1)消防安全意識淡薄。a56號商戶未履行租賃合同和防火責任書，擅自改變商鋪結(jié)構(gòu)，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開關(guān)“跳閘”的情況下，沒有引起警醒，及時整改存在的消防安全隱患。
(2)存在“三合一”問題。a56號商戶無視消防法律法規(guī)要求，將經(jīng)營、儲存和居住場所合為一體，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關(guān)監(jiān)管部門開展消防安全大排查、大整治和違規(guī)住人專項整治后仍拒不拆除和遷出。
(3)違規(guī)安裝自制冷藏室和配電線路。a56號商戶用電安全意識淡薄;聘請無相關(guān)資質(zhì)資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機、冷凝劑等設(shè)備、材料違規(guī)自制冷藏室;配電線路使用不阻燃管穿管，線路亂拉亂接;在自制冷藏室及電源線附近堆放可燃物及雜物或可能導致電源線發(fā)生機械損傷的物品;未規(guī)范安裝漏電保護。
3.黃家威違法組裝銷售自制冷藏室。
黃家威違法組裝自制冷藏室賣給a56商鋪使用，并負責電線連接工作。經(jīng)查，該自制冷藏室是一個無生產(chǎn)日期、無質(zhì)量合格證和無生產(chǎn)廠家的“三無”產(chǎn)品，是引發(fā)事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹園股份合作公司(以下簡稱根竹園公司)出租場所消防安全責任不落實。
根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規(guī)劃許可證、建設(shè)工程許可證等手續(xù)、沒有消防許可手續(xù)的土地及上蓋建筑物出租給榮健公司建設(shè)經(jīng)營市場。同時，根竹園公司未按照《深圳經(jīng)濟特區(qū)消防條例》和《深圳市人大常委會關(guān)于加強房屋租賃安全責任的決定》相關(guān)規(guī)定，對榮健公司擅自建設(shè)鐵皮棚房行為實施有效監(jiān)督，也未督促承租方及時整改消防安全隱患和向有關(guān)部門報告，未履行出租場所消防安全責任。
5.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責不力。
(1)__年1月以前深圳市公安局消防支隊原光明消防大隊負責公明辦事處的消防監(jiān)督工作，該大隊未認真履行職責，對轄區(qū)防火監(jiān)督管理工作監(jiān)管不力，在發(fā)現(xiàn)榮健市場未進行消防報建、驗收便擅自經(jīng)營的問題后，未按相關(guān)法律法規(guī)對該市場實施停產(chǎn)停業(yè)的行政處罰，未能有效消除榮健市場未經(jīng)消防許可擅自經(jīng)營的問題，工作嚴重失職。
(2)__年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負責轄區(qū)(含榮健市場)消防監(jiān)督檢查工作，在發(fā)現(xiàn)榮健市場未取得消防許可而擅自營業(yè)的情況下，未按相關(guān)法律法規(guī)作出處理，未能有效制止該市場消防違法行為和消除該市場長期存在的消防安全隱患問題，工作嚴重失職。
(3)深圳市公安局光明分局消防監(jiān)督管理大隊負責轄區(qū)消防監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指導，對公明派出所業(yè)務(wù)指導不力，未能督促其嚴格依法實施監(jiān)管、消除轄區(qū)內(nèi)的重大消防安全隱患。
(4)深圳市公安局光明分局負責轄區(qū)消防監(jiān)督檢查指導工作，對公明派出所消防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。
6.土地監(jiān)察及規(guī)劃國土部門對違法建設(shè)和違法用地監(jiān)管不力、指導督促不力。
(1)公明街道辦事處執(zhí)法隊對榮健市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地行為制止不力、查處拆除不力，對榮健市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地規(guī)模不斷擴大問題失管失控，工作嚴重失職。
(2)光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊未認真履行轄區(qū)內(nèi)規(guī)劃地違法行為的日常督查職責，對榮健市場內(nèi)長期存在的違建問題失察;對查違中隊及公明辦事處執(zhí)法隊開展市場違法用地和違法建設(shè)巡查檢查和查處整改工作指導、督促不力。
(3)深圳市規(guī)劃和國土資源委員會光明管理局未能正確履行職責，違規(guī)為榮健市場違法占用位于基本生態(tài)控制線內(nèi)的部分國有未出讓土地補辦了臨時用地手續(xù)。
7.環(huán)保部門對建設(shè)項目環(huán)保審批把關(guān)不嚴。
光明新區(qū)城市建設(shè)局為榮健市場違法占用轄區(qū)基本生態(tài)控制線內(nèi)的國有未出讓土地違法建設(shè)補辦建設(shè)項目環(huán)境影響審查批復，存在審核把關(guān)不嚴問題。
8.深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對榮健公司擅自變更登記事項監(jiān)管不力。
深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設(shè)大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營行為監(jiān)管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹園社區(qū)落實安全生產(chǎn)責任制不力。
根竹園社區(qū)片面強調(diào)增加社區(qū)收入而忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責任制落實不到位;未能嚴格督促轄區(qū)內(nèi)市場嚴格落實消防安全和安全生產(chǎn)責任;個別干部涉嫌嚴重違紀違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設(shè)等行為提供便利。
10.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問題。
(1)公明辦事處對轄區(qū)消防安全工作組織領(lǐng)導不到位，對于轄區(qū)消防安全隱患排查整治不徹底，發(fā)現(xiàn)榮健市場存在消防安全隱患后沒有跟蹤整改;__年3月至11月公明辦事處在開展火災(zāi)隱患重點地區(qū)整治和__年6月至9月在開展安全生產(chǎn)大檢查專項行動中，部署工作針對性不強，監(jiān)督檢查措施不力，未能及時消除榮健市場存在的重大消防安全隱患問題;違規(guī)為榮健市場出具相關(guān)用地證明材料，并為榮健市場辦理有關(guān)證照和規(guī)避違法建設(shè)查處，致使該市場存在大量違法建設(shè)。
(2)公明辦事處消防安全委員會辦公室未能認真履行工作職責，沒有認真督促成員單位貫徹落實辦事處消安委的工作部署;對榮健市場長期存在嚴重消防安全隱患的問題，沒有組織協(xié)調(diào)各職能部門對榮健市場徹底整治;協(xié)調(diào)推進公明辦事處消防安全網(wǎng)格化工作不到位;在__年6月至9月開展的消防安全隱患排查整治專項行動驗收過程中流于形式、走過場，排查隱患不徹底、整改不全面、監(jiān)督檢查不力。
(3)公明辦事處安全生產(chǎn)委員會辦公室沒有切實履行安全生產(chǎn)綜合督促協(xié)調(diào)職責;__年1月接到光明新區(qū)安委辦《關(guān)于加強光明新區(qū)榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場安全生產(chǎn)工作的通知》后，沒有組織采取有效措施督促整治;在__年6月至9月的安全生產(chǎn)大檢查專項行動以及日常安全生產(chǎn)檢查中，沒有督促有關(guān)單位整治榮健市場長期存在的消防安全隱患。
