第1篇 5月31日上海外灘擁擠踩踏事件調(diào)查報告全文
__年12月31日23時35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。
事件發(fā)生后，_____、__總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時準(zhǔn)確向社會發(fā)布信息。
市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國國突發(fā)事件應(yīng)對法》和《上海市實施<中華人民共和國國突發(fā)事件應(yīng)對法>;辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關(guān)副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計生委、市旅游局等部門相關(guān)負責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進行分析論證。
聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關(guān)情況進行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個監(jiān)控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀(jì)要等資料195份，對市級10個部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進行了談話詢問，詳細調(diào)查相關(guān)管理情況。
經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程,查明了有關(guān)應(yīng)對情況,分析了事件原因，認定了事件性質(zhì)，對相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。
一、事件發(fā)生地基本情況
(一)外灘風(fēng)景區(qū)
外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。
(二)陳毅廣場
陳毅廣場位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。
(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場
事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。
(四)外灘風(fēng)景區(qū)周邊情況
外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。
外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計時活動的舉辦地點。
二、新年倒計時活動變更和準(zhǔn)備情況
(一)新年倒計時活動變更的有關(guān)情況
__年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計時活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于__年11月13日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計時活動，并就另擇地點舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負責(zé)”，堅決落實屬地管轄，切實把責(zé)任落到實處。
__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議決定，__年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時，要求區(qū)有關(guān)部門落實活動的各項保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計時活動的申請。
(二)黃浦區(qū)有關(guān)準(zhǔn)備情況
1.黃浦區(qū)政府。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱 黃浦區(qū)市政委 )等部門做好活動預(yù)案，盡快梳理活動當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認真研究應(yīng)對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區(qū)安全有序。” 12月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴格落實24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。
2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計時活動安保工作指揮部，下設(shè)現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機動力量武警等。
3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時段的管理工作(中班日常工作時間為14時15分至22時15分，當(dāng)日安排工作時間為14時15分至次日凌晨1時)。
4.黃浦區(qū)旅游局。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時活動方案。12月30日上午9時30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計時活動信息。
(三)上海市公安局有關(guān)工作情況
__年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實做好__年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強活動現(xiàn)場警力配置。
三、事件發(fā)生當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量變化及應(yīng)對情況
(一)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量總體情況
事發(fā)當(dāng)晚20時起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運營企業(yè)(即申通集團)等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發(fā)生時約31萬人。
(二)外灘風(fēng)景區(qū)人員流量監(jiān)測和報告情況
20時12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時20分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。
20時27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時14分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心;22時45分，黃浦公安分局上報，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。
(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況
20時25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。
21時09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進行調(diào)整。21時13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時左右到崗;21時18分，通知警訓(xùn)隊20名警力增援外灘分指揮部，21時44分，警訓(xùn)隊20名警力到崗。
21時20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達外灘分指揮部增援。
20時27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺入口設(shè)立單向通行警戒帶。
此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進行調(diào)整。22時44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動。
經(jīng)調(diào)查，截至23時30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。
(四)上海市公安局指令和警力增援情況
20時31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實安保措施。
22時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。
22時12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時10分，虹口公安分局增援警力到達中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時30分，閘北公安分局增援力量到達陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺人群。23時35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達。
23時24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機動車進行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動。
四、事件發(fā)生和應(yīng)急處置及救援情況
(一)事件發(fā)生經(jīng)過
22時37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。
(二)現(xiàn)場救援情況
23時35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進行緊急搶救。
23時41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時49分起，先后有19輛救護車抵達陳毅廣場，第一時間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。
(三)事發(fā)后應(yīng)急處置與善后情況
事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。
調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時向媒體和社會發(fā)布相關(guān)信息。
1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負責(zé)干部緊急會議，全面部署各項善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會議各代表團會前組團活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個一個認真梳理，一件一件細致解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。
五、原因分析
對事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴重缺乏公共安全風(fēng)險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險未作評估，預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備嚴重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。
(一)對新年倒計時活動變更風(fēng)險未作評估
大量市民游客認為外灘風(fēng)景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風(fēng)險予以高度重視，沒有進行評估，缺乏應(yīng)有認知，導(dǎo)致判斷失誤。
(二)新年倒計時活動變更信息宣傳嚴重不到位
新年倒計時活動變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。
(三)預(yù)防準(zhǔn)備嚴重缺失
黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進行了安全評估，未對外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險進行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴重不足。
(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時研判、預(yù)警，未發(fā)布提示信息
12月31日20時至事件發(fā)生時，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施，未報請黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應(yīng)。
(五)應(yīng)對處置不當(dāng)
針對事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時向市政府報送事件信息。
六、事件性質(zhì)
這是一起對群眾性活動預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場管理不力、應(yīng)對處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴重后果的公共安全責(zé)任事件。
七、責(zé)任分析
按照依法依規(guī)嚴肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《上海市實施〈中華人民共和國國突發(fā)事件應(yīng)對法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對這起事件負有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：
(一)黃浦區(qū)政府對事件負有主要管理責(zé)任
黃浦區(qū)政府依法負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對新年倒計時活動場所變更后的風(fēng)險預(yù)判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求的情況未進行檢查督促;未建立健全預(yù)警機制;未嚴格按照中辦、國辦的要求“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時向市政府報告。
(二)黃浦公安分局對事件負有直接管理責(zé)任
黃浦公安分局負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的制定與實施。未落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險評估不足，未及時提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不到位;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。
(三)黃浦區(qū)市政委對事件負有管理責(zé)任
黃浦區(qū)市政委負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求。
(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負有管理責(zé)任
黃浦區(qū)旅游局負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計時活動以及__年新年倒計時活動的承辦方，對活動場所變更風(fēng)險未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。
(五)黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室對事件負有管理責(zé)任
黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。
(六)上海市公安局對事件負有指導(dǎo)監(jiān)督管理責(zé)任
上海市公安局負責(zé)全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“ 一點一方案 ，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。
八、對事件有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實國家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對區(qū)相關(guān)部門落實區(qū)政府常務(wù)會議具體要求情況進行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點區(qū)域風(fēng)險評估不足和黃浦公安分局應(yīng)對處置措施不到位的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未認真研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日當(dāng)晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險評估不足，未及時提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不力;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計時活動和__年外灘源新年倒計時活動的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對新年倒計時活動場所變更風(fēng)險評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。
陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點負責(zé)人，對外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時提出預(yù)警，應(yīng)對處置措施不力，未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實不力。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實區(qū)政府常務(wù)會議的具體要求，未認真研究制定專門的應(yīng)對方案。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實歷年外灘新年倒計時活動和__年外灘源新年倒計時活動的具體負責(zé)人，對新年倒計時活動場所變更風(fēng)險評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風(fēng)險評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。
九、整改建議
這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴重，社會影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時刻牢記，維護人民群眾生命財產(chǎn)安全和城市運行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時刻把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實保護好人民群眾生命財產(chǎn)安全，切實維護好城市運行安全，切實履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：
(一)切實落實安全責(zé)任制，大力增強“紅線”、“底線”意識。
要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護生命安全的保護線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進一步健全安全責(zé)任體系，全面落實管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實把安全責(zé)任逐級落實到基層、落實到崗位、落實到人頭。要嚴格落實政府部門監(jiān)管責(zé)任，進一步落實區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實做到守土有責(zé)、守土負責(zé)、守土盡責(zé)，堅決把好每道安全關(guān)。
(二)切實加強對大人流場所和活動的安全管理，進一步落實和完善相關(guān)制度規(guī)定。
這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風(fēng)險評估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國務(wù)院《大型群眾性活動安全管理條例》，對大型群眾性活動嚴格依法審批，切實落實相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負責(zé)、屬地為主”的要求，堅持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點、商業(yè)設(shè)施、體育場館、娛樂場所、公園、學(xué)校、地鐵、機場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險隱患清單，落實整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動有預(yù)案，群眾自發(fā)活動也要有預(yù)案”，尤其對活動變更要做好風(fēng)險評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實活動場所的供水供電、臨時廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。
(三)切實加強監(jiān)測預(yù)警，進一步提升突發(fā)事件防范能力。
這起事件反映出，相關(guān)管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預(yù)警、誰發(fā)布”的預(yù)警管理機制，針對不同突發(fā)事件，完善預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和響應(yīng)措施。進一步加強重點環(huán)節(jié)、重點領(lǐng)域和重要時段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強分析研判，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點加強臺階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動管理。要適時在全市重要場所設(shè)立顯示屏和高音喇叭等安全提示設(shè)施，充分利用應(yīng)急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等平臺發(fā)布預(yù)警信息和相關(guān)提示，規(guī)范引導(dǎo)市民游客采取合理避險措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺，實現(xiàn)信息共享，進一步加強預(yù)警信息溝通。
(四)切實加強應(yīng)急聯(lián)動，進一步強化應(yīng)急處置能力。
這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓(xùn)，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應(yīng)急聯(lián)動處置暫行辦法，進一步規(guī)范本市應(yīng)急聯(lián)動體制機制和響應(yīng)程序，強化指揮協(xié)同，提升應(yīng)急聯(lián)動處置效能。要加強應(yīng)急隊伍訓(xùn)練和管理，組織開展實戰(zhàn)化應(yīng)急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險化學(xué)品、人員密集場所等開展專項處置和救援訓(xùn)練及演練，確?，F(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關(guān)部門和單位要認真執(zhí)行值班值守制度，嚴格落實重要節(jié)假日及重大活動前后領(lǐng)導(dǎo)值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報告規(guī)定的時限要求，向同級和上級政府總值班室報告，避免信息遲報、漏報，杜絕謊報、瞞報。
(五)切實加強宣教培訓(xùn)，進一步提升全社會公共安全意識和能力。
加強人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5 12”防災(zāi)減災(zāi)日等公共安全宣傳活動作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要扎實推進公共安全宣傳教育工作“進社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進企業(yè)、進學(xué)校”，鼓勵市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災(zāi)宣傳活動，督促企事業(yè)單位組織職工開展應(yīng)急技能培訓(xùn)和實戰(zhàn)演練，加強大中小學(xué)安全教育，增強青少年學(xué)生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強以急救知識為核心的應(yīng)急技能培訓(xùn)，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動市民參與應(yīng)急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強安全防范知識，提高突發(fā)事件應(yīng)對能力。
第2篇 2023年上海踩踏事件調(diào)查報告【全文】
__年12月31日23時35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。
事件發(fā)生后，__、__總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時準(zhǔn)確向社會發(fā)布信息。
市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國國突發(fā)事件應(yīng)對法》和《上海市實施<中華人民共和國國突發(fā)事件應(yīng)對法>;辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關(guān)副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計生委、市旅游局等部門相關(guān)負責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進行分析論證。
聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關(guān)情況進行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個監(jiān)控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀(jì)要等資料195份，對市級10個部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進行了談話詢問，詳細調(diào)查相關(guān)管理情況。
經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程，查明了有關(guān)應(yīng)對情況， 分析了事件原因，認定了事件性質(zhì)，對相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。
一、事件發(fā)生地基本情況
(一)外灘風(fēng)景區(qū)
外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。
(二)陳毅廣場
陳毅廣場位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。
(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場
事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。
(四)外灘風(fēng)景區(qū)周邊情況
外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。
外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計時活動的舉辦地點。
二、新年倒計時活動變更和準(zhǔn)備情況
(一)新年倒計時活動變更的有關(guān)情況
__年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計時活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于__年11月13日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計時活動，并就另擇地點舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負責(zé)”，堅決落實屬地管轄，切實把責(zé)任落到實處。
__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議決定，__年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時，要求區(qū)有關(guān)部門落實活動的各項保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計時活動的申請。
(二)黃浦區(qū)有關(guān)準(zhǔn)備情況
1.黃浦區(qū)政府。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱‘黃浦區(qū)市政委’)等部門做好活動預(yù)案，盡快梳理活動當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認真研究應(yīng)對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區(qū)安全有序。” 12月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴格落實24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。
2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計時活動安保工作指揮部，下設(shè)現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機動力量武警等。
3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時段的管理工作(中班日常工作時間為14時15分至22時15分，當(dāng)日安排工作時間為14時15分至次日凌晨1時)。
4.黃浦區(qū)旅游局。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時活動方案。12月30日上午9時30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計時活動信息。
(三)上海市公安局有關(guān)工作情況
__年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實做好__年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強活動現(xiàn)場警力配置。
三、事件發(fā)生當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量變化及應(yīng)對情況
(一)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量總體情況
事發(fā)當(dāng)晚20時起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運營企業(yè)(即申通集團)等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發(fā)生時約31萬人。
(二)外灘風(fēng)景區(qū)人員流量監(jiān)測和報告情況
20時12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時20分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。
20時27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時14分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心;22時45分，黃浦公安分局上報，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。
(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況
20時25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。
21時09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進行調(diào)整。21時13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時左右到崗;21時18分，通知警訓(xùn)隊20名警力增援外灘分指揮部，21時44分，警訓(xùn)隊20名警力到崗。
21時20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達外灘分指揮部增援。
20時27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺入口設(shè)立單向通行警戒帶。
此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進行調(diào)整。22時44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動。
經(jīng)調(diào)查，截至23時30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。
(四)上海市公安局指令和警力增援情況
20時31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實安保措施。
22時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。
22時12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時10分，虹口公安分局增援警力到達中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時30分，閘北公安分局增援力量到達陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺人群。23時35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達。
23時24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機動車進行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動。
四、事件發(fā)生和應(yīng)急處置及救援情況
(一)事件發(fā)生經(jīng)過
22時37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。
(二)現(xiàn)場救援情況
23時35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進行緊急搶救。
23時41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時49分起，先后有19輛救護車抵達陳毅廣場，第一時間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。
(三)事發(fā)后應(yīng)急處置與善后情況
事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。
調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時向媒體和社會發(fā)布相關(guān)信息。
1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負責(zé)干部緊急會議，全面部署各項善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會議各代表團會前組團活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個一個認真梳理，一件一件細致解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。
五、原因分析
對事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴重缺乏公共安全風(fēng)險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險未作評估，預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備嚴重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。
(一)對新年倒計時活動變更風(fēng)險未作評估
大量市民游客認為外灘風(fēng)景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風(fēng)險予以高度重視，沒有進行評估，缺乏應(yīng)有認知，導(dǎo)致判斷失誤。
(二)新年倒計時活動變更信息宣傳嚴重不到位
新年倒計時活動變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。
(三)預(yù)防準(zhǔn)備嚴重缺失
黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進行了安全評估，未對外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險進行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴重不足。
(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時研判、預(yù)警，未發(fā)布提示信息
12月31日20時至事件發(fā)生時，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施，未報請黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應(yīng)。
(五)應(yīng)對處置不當(dāng)
針對事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時向市政府報送事件信息。
六、事件性質(zhì)
這是一起對群眾性活動預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場管理不力、應(yīng)對處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴重后果的公共安全責(zé)任事件。
七、責(zé)任分析
按照依法依規(guī)嚴肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《上海市實施〈中華人民共和國國突發(fā)事件應(yīng)對法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對這起事件負有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：
(一)黃浦區(qū)政府對事件負有主要管理責(zé)任
黃浦區(qū)政府依法負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對新年倒計時活動場所變更后的風(fēng)險預(yù)判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求的情況未進行檢查督促;未建立健全預(yù)警機制;未嚴格按照中辦、國辦的要求“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時向市政府報告。
(二)黃浦公安分局對事件負有直接管理責(zé)任
黃浦公安分局負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的制定與實施。未落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險評估不足，未及時提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不到位;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。
(三)黃浦區(qū)市政委對事件負有管理責(zé)任
黃浦區(qū)市政委負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求。
(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負有管理責(zé)任
黃浦區(qū)旅游局負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計時活動以及__年新年倒計時活動的承辦方，對活動場所變更風(fēng)險未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。
(五)黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室對事件負有管理責(zé)任
黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。
(六)上海市公安局對事件負有指導(dǎo)監(jiān)督管理責(zé)任
上海市公安局負責(zé)全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“‘一點一方案’，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。
八、對事件有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實國家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對區(qū)相關(guān)部門落實區(qū)政府常務(wù)會議具體要求情況進行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點區(qū)域風(fēng)險評估不足和黃浦公安分局應(yīng)對處置措施不到位的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未認真研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日當(dāng)晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險評估不足，未及時提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不力;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計時活動和__年外灘源新年倒計時活動的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對新年倒計時活動場所變更風(fēng)險評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。
陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點負責(zé)人，對外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時提出預(yù)警，應(yīng)對處置措施不力，未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實不力。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實區(qū)政府常務(wù)會議的具體要求，未認真研究制定專門的應(yīng)對方案。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實歷年外灘新年倒計時活動和__年外灘源新年倒計時活動的具體負責(zé)人，對新年倒計時活動場所變更風(fēng)險評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風(fēng)險評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。
九、整改建議
這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴重，社會影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時刻牢記，維護人民群眾生命財產(chǎn)安全和城市運行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時刻把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實保護好人民群眾生命財產(chǎn)安全，切實維護好城市運行安全，切實履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：
(一)切實落實安全責(zé)任制，大力增強“紅線”、“底線”意識。
要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護生命安全的保護線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進一步健全安全責(zé)任體系，全面落實管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實把安全責(zé)任逐級落實到基層、落實到崗位、落實到人頭。要嚴格落實政府部門監(jiān)管責(zé)任，進一步落實區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實做到守土有責(zé)、守土負責(zé)、守土盡責(zé)，堅決把好每道安全關(guān)。
(二)切實加強對大人流場所和活動的安全管理，進一步落實和完善相關(guān)制度規(guī)定。
這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風(fēng)險評估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國務(wù)院《大型群眾性活動安全管理條例》，對大型群眾性活動嚴格依法審批，切實落實相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負責(zé)、屬地為主”的要求，堅持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點、商業(yè)設(shè)施、體育場館、娛樂場所、公園、學(xué)校、地鐵、機場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險隱患清單，落實整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動有預(yù)案，群眾自發(fā)活動也要有預(yù)案”，尤其對活動變更要做好風(fēng)險評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實活動場所的供水供電、臨時廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。
(三)切實加強監(jiān)測預(yù)警，進一步提升突發(fā)事件防范能力。
這起事件反映出，相關(guān)管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預(yù)警、誰發(fā)布”的預(yù)警管理機制，針對不同突發(fā)事件，完善預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和響應(yīng)措施。進一步加強重點環(huán)節(jié)、重點領(lǐng)域和重要時段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強分析研判，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點加強臺階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動管理。要適時在全市重要場所設(shè)立顯示屏和高音喇叭等安全提示設(shè)施，充分利用應(yīng)急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等平臺發(fā)布預(yù)警信息和相關(guān)提示，規(guī)范引導(dǎo)市民游客采取合理避險措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺，實現(xiàn)信息共享，進一步加強預(yù)警信息溝通。
(四)切實加強應(yīng)急聯(lián)動，進一步強化應(yīng)急處置能力。
這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓(xùn)，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應(yīng)急聯(lián)動處置暫行辦法，進一步規(guī)范本市應(yīng)急聯(lián)動體制機制和響應(yīng)程序，強化指揮協(xié)同，提升應(yīng)急聯(lián)動處置效能。要加強應(yīng)急隊伍訓(xùn)練和管理，組織開展實戰(zhàn)化應(yīng)急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險化學(xué)品、人員密集場所等開展專項處置和救援訓(xùn)練及演練，確?，F(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關(guān)部門和單位要認真執(zhí)行值班值守制度，嚴格落實重要節(jié)假日及重大活動前后領(lǐng)導(dǎo)值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報告規(guī)定的時限要求，向同級和上級政府總值班室報告，避免信息遲報、漏報，杜絕謊報、瞞報。
(五)切實加強宣教培訓(xùn)，進一步提升全社會公共安全意識和能力。
加強人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5·12”防災(zāi)減災(zāi)日等公共安全宣傳活動作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要扎實推進公共安全宣傳教育工作“進社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進企業(yè)、進學(xué)校”，鼓勵市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災(zāi)宣傳活動，督促企事業(yè)單位組織職工開展應(yīng)急技能培訓(xùn)和實戰(zhàn)演練，加強大中小學(xué)安全教育，增強青少年學(xué)生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強以急救知識為核心的應(yīng)急技能培訓(xùn)，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動市民參與應(yīng)急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強安全防范知識，提高突發(fā)事件應(yīng)對能力。
第3篇 上海外灘陳毅廣場擁擠踩踏事件調(diào)查報告全文
__年12月31日23時35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。
事件發(fā)生后，_____、__總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時準(zhǔn)確向社會發(fā)布信息。
市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國國突發(fā)事件應(yīng)對法》和《上海市實施<中華人民共和國國突發(fā)事件應(yīng)對法>;辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關(guān)副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計生委、市旅游局等部門相關(guān)負責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進行分析論證。
聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關(guān)情況進行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個監(jiān)控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀(jì)要等資料195份，對市級10個部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進行了談話詢問，詳細調(diào)查相關(guān)管理情況。
經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程,查明了有關(guān)應(yīng)對情況,分析了事件原因，認定了事件性質(zhì)，對相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。
一、事件發(fā)生地基本情況
(一)外灘風(fēng)景區(qū)
外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。
(二)陳毅廣場
陳毅廣場位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。
(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場
事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。
(四)外灘風(fēng)景區(qū)周邊情況
外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。
外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計時活動的舉辦地點。
二、新年倒計時活動變更和準(zhǔn)備情況
(一)新年倒計時活動變更的有關(guān)情況
__年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計時活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于__年11月13日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計時活動，并就另擇地點舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負責(zé)”，堅決落實屬地管轄，切實把責(zé)任落到實處。
__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議決定，__年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時，要求區(qū)有關(guān)部門落實活動的各項保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計時活動的申請。
(二)黃浦區(qū)有關(guān)準(zhǔn)備情況
1.黃浦區(qū)政府。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱 黃浦區(qū)市政委 )等部門做好活動預(yù)案，盡快梳理活動當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認真研究應(yīng)對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區(qū)安全有序。” 12月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴格落實24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。
2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計時活動安保工作指揮部，下設(shè)現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機動力量武警等。
3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時段的管理工作(中班日常工作時間為14時15分至22時15分，當(dāng)日安排工作時間為14時15分至次日凌晨1時)。
4.黃浦區(qū)旅游局。__年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時活動方案。12月30日上午9時30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計時活動信息。
(三)上海市公安局有關(guān)工作情況
__年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實做好__年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強活動現(xiàn)場警力配置。
三、事件發(fā)生當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量變化及應(yīng)對情況
(一)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量總體情況
事發(fā)當(dāng)晚20時起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運營企業(yè)(即申通集團)等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發(fā)生時約31萬人。
(二)外灘風(fēng)景區(qū)人員流量監(jiān)測和報告情況
20時12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時20分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。
20時27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時14分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心;22時45分，黃浦公安分局上報，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。
(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況
20時25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。
21時09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進行調(diào)整。21時13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時左右到崗;21時18分，通知警訓(xùn)隊20名警力增援外灘分指揮部，21時44分，警訓(xùn)隊20名警力到崗。
21時20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達外灘分指揮部增援。
20時27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺入口設(shè)立單向通行警戒帶。
此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進行調(diào)整。22時44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動。
經(jīng)調(diào)查，截至23時30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。
(四)上海市公安局指令和警力增援情況
20時31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實安保措施。
22時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。
22時12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時10分，虹口公安分局增援警力到達中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時30分，閘北公安分局增援力量到達陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺人群。23時35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達。
23時24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機動車進行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動。
四、事件發(fā)生和應(yīng)急處置及救援情況
(一)事件發(fā)生經(jīng)過
22時37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。
(二)現(xiàn)場救援情況
23時35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進行緊急搶救。
23時41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時49分起，先后有19輛救護車抵達陳毅廣場，第一時間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。
(三)事發(fā)后應(yīng)急處置與善后情況
事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。
調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時向媒體和社會發(fā)布相關(guān)信息。
1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負責(zé)干部緊急會議，全面部署各項善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會議各代表團會前組團活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個一個認真梳理，一件一件細致解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。
五、原因分析
對事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴重缺乏公共安全風(fēng)險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險未作評估，預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備嚴重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。
(一)對新年倒計時活動變更風(fēng)險未作評估
大量市民游客認為外灘風(fēng)景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風(fēng)險予以高度重視，沒有進行評估，缺乏應(yīng)有認知，導(dǎo)致判斷失誤。
(二)新年倒計時活動變更信息宣傳嚴重不到位
新年倒計時活動變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。
(三)預(yù)防準(zhǔn)備嚴重缺失
黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進行了安全評估，未對外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險進行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴重不足。
(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時研判、預(yù)警，未發(fā)布提示信息
12月31日20時至事件發(fā)生時，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施，未報請黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應(yīng)。
(五)應(yīng)對處置不當(dāng)
針對事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時向市政府報送事件信息。
六、事件性質(zhì)
這是一起對群眾性活動預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場管理不力、應(yīng)對處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴重后果的公共安全責(zé)任事件。
七、責(zé)任分析
按照依法依規(guī)嚴肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《上海市實施〈中華人民共和國國突發(fā)事件應(yīng)對法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對這起事件負有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：
(一)黃浦區(qū)政府對事件負有主要管理責(zé)任
黃浦區(qū)政府依法負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對新年倒計時活動場所變更后的風(fēng)險預(yù)判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求的情況未進行檢查督促;未建立健全預(yù)警機制;未嚴格按照中辦、國辦的要求“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時向市政府報告。
(二)黃浦公安分局對事件負有直接管理責(zé)任
黃浦公安分局負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的制定與實施。未落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險評估不足，未及時提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不到位;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。
(三)黃浦區(qū)市政委對事件負有管理責(zé)任
黃浦區(qū)市政委負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求。
(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負有管理責(zé)任
黃浦區(qū)旅游局負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計時活動以及__年新年倒計時活動的承辦方，對活動場所變更風(fēng)險未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。
(五)黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室對事件負有管理責(zé)任
黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。
(六)上海市公安局對事件負有指導(dǎo)監(jiān)督管理責(zé)任
上海市公安局負責(zé)全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“ 一點一方案 ，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。
八、對事件有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實國家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對區(qū)相關(guān)部門落實區(qū)政府常務(wù)會議具體要求情況進行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點區(qū)域風(fēng)險評估不足和黃浦公安分局應(yīng)對處置措施不到位的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未認真研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日當(dāng)晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險評估不足，未及時提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不力;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計時活動和__年外灘源新年倒計時活動的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對新年倒計時活動場所變更風(fēng)險評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。
陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點負責(zé)人，對外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時提出預(yù)警，應(yīng)對處置措施不力，未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實不力。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實區(qū)政府常務(wù)會議的具體要求，未認真研究制定專門的應(yīng)對方案。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實歷年外灘新年倒計時活動和__年外灘源新年倒計時活動的具體負責(zé)人，對新年倒計時活動場所變更風(fēng)險評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風(fēng)險評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。
九、整改建議
這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴重，社會影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時刻牢記，維護人民群眾生命財產(chǎn)安全和城市運行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時刻把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實保護好人民群眾生命財產(chǎn)安全，切實維護好城市運行安全，切實履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：
(一)切實落實安全責(zé)任制，大力增強“紅線”、“底線”意識。
要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護生命安全的保護線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進一步健全安全責(zé)任體系，全面落實管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實把安全責(zé)任逐級落實到基層、落實到崗位、落實到人頭。要嚴格落實政府部門監(jiān)管責(zé)任，進一步落實區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實做到守土有責(zé)、守土負責(zé)、守土盡責(zé)，堅決把好每道安全關(guān)。
(二)切實加強對大人流場所和活動的安全管理，進一步落實和完善相關(guān)制度規(guī)定。
這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風(fēng)險評估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國務(wù)院《大型群眾性活動安全管理條例》，對大型群眾性活動嚴格依法審批，切實落實相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負責(zé)、屬地為主”的要求，堅持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點、商業(yè)設(shè)施、體育場館、娛樂場所、公園、學(xué)校、地鐵、機場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險隱患清單，落實整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動有預(yù)案，群眾自發(fā)活動也要有預(yù)案”，尤其對活動變更要做好風(fēng)險評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實活動場所的供水供電、臨時廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。
(三)切實加強監(jiān)測預(yù)警，進一步提升突發(fā)事件防范能力。
這起事件反映出，相關(guān)管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預(yù)警、誰發(fā)布”的預(yù)警管理機制，針對不同突發(fā)事件，完善預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和響應(yīng)措施。進一步加強重點環(huán)節(jié)、重點領(lǐng)域和重要時段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強分析研判，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點加強臺階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動管理。要適時在全市重要場所設(shè)立顯示屏和高音喇叭等安全提示設(shè)施，充分利用應(yīng)急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等平臺發(fā)布預(yù)警信息和相關(guān)提示，規(guī)范引導(dǎo)市民游客采取合理避險措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺，實現(xiàn)信息共享，進一步加強預(yù)警信息溝通。
(四)切實加強應(yīng)急聯(lián)動，進一步強化應(yīng)急處置能力。
這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓(xùn)，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應(yīng)急聯(lián)動處置暫行辦法，進一步規(guī)范本市應(yīng)急聯(lián)動體制機制和響應(yīng)程序，強化指揮協(xié)同，提升應(yīng)急聯(lián)動處置效能。要加強應(yīng)急隊伍訓(xùn)練和管理，組織開展實戰(zhàn)化應(yīng)急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險化學(xué)品、人員密集場所等開展專項處置和救援訓(xùn)練及演練，確?，F(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關(guān)部門和單位要認真執(zhí)行值班值守制度，嚴格落實重要節(jié)假日及重大活動前后領(lǐng)導(dǎo)值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報告規(guī)定的時限要求，向同級和上級政府總值班室報告，避免信息遲報、漏報，杜絕謊報、瞞報。
(五)切實加強宣教培訓(xùn)，進一步提升全社會公共安全意識和能力。
加強人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5 12”防災(zāi)減災(zāi)日等公共安全宣傳活動作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要扎實推進公共安全宣傳教育工作“進社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進企業(yè)、進學(xué)校”，鼓勵市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災(zāi)宣傳活動，督促企事業(yè)單位組織職工開展應(yīng)急技能培訓(xùn)和實戰(zhàn)演練，加強大中小學(xué)安全教育，增強青少年學(xué)生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強以急救知識為核心的應(yīng)急技能培訓(xùn)，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動市民參與應(yīng)急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強安全防范知識，提高突發(fā)事件應(yīng)對能力。
