工傷員工合同（16份范本）

第1篇 工傷員工勞動爭議仲裁申請

申請人：_________________，男， _________________ 出生，身份證號：_________________,住 _________________ 。

被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________。

仲裁請求：

1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金32267元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38720元共計(jì)87187元。

2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。

3、請求裁決被申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5750元、年終獎金1500元。

事實(shí)及理由：

2013年4月19日，申請人受聘被申請人公司從事沖壓工作，雙方未訂書面合同(直到事發(fā)后被申請人才與我補(bǔ)簽書面勞動合同)，月平均工資2300元。2014年7月4日，申請人在工作時間在工作中受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)過26天治療后，申請人出院。2015年4月13日，市人力資源和社會保障局作出工傷認(rèn)定的決定。后經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。2015年4月19日至4月29日申請人再次住院取出鋼板。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人住院醫(yī)療費(fèi)15500元、取鋼板費(fèi)用5000元，未予以支付一次性傷殘補(bǔ)助金等費(fèi)用。為維護(hù)自身合法權(quán)益申請人多次找被申請人協(xié)商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)了保險(xiǎn)金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應(yīng)有的賠償。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

_________________仲裁委員會

申請人_________________

_________________年 _________________ 月 _________________ 日

第2篇 員工自愿放棄工傷申報(bào)

本人(身份證號：_________________)，是_________________(以下簡稱“公司”)的職工，于_________________年_________________月_________________日發(fā)生工傷，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)。公司工作人員已告知本人有申請勞動能力鑒定的權(quán)利，本人已清楚自己的權(quán)利和義務(wù)，現(xiàn)本人放棄進(jìn)行勞動能力鑒定，今后不再向公司申請或要求一次性傷殘補(bǔ)助金及一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷保險(xiǎn)待遇，一切法律責(zé)任由本人承擔(dān)。

申請人簽名及捺?。篲________________

第3篇 員工工傷工資申請

申請人：_________________

被申請人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

電話：_________________

申請事項(xiàng)和理由：

根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

__________人民法院

申請人：________________

第4篇 工傷員工解除勞動合同協(xié)議范本

甲方：____________（用人單位）

法定代表人：____________

乙方：____________（勞動者）

身份證號：____________

甲乙雙方于____年____月____日簽訂勞動合同，合同期至____年____月____日，現(xiàn)甲乙雙方同意解除勞動合同關(guān)系。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下：

第一條 乙方因____年____月____日，在______因公負(fù)傷，經(jīng)治療一段時間后，身體仍無法承受現(xiàn)工作的原因，乙方要求提前解除與甲方的勞動合同。經(jīng)協(xié)商，雙方同意自____年____月____日起解除雙方的勞動合同，并由甲方給予乙方相應(yīng)的補(bǔ)償，并且雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止。

第二條 雙方約定甲方需要在乙方妥善辦理完畢工作移交手續(xù)后，支付乙方包括工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性補(bǔ)齊傷殘補(bǔ)助津貼、其他福利待遇共計(jì)________元人民幣。

第三條 乙方妥善辦理完畢工作移交手續(xù)后，甲方向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù)。乙方自愿放棄其他所有訴求。

第四條 本協(xié)議自雙方簽字后生效，雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。

甲方（蓋章）：________

法定代表人:____________

________年____月____日

乙方（簽字）：________

________年____月____日

第5篇 公司員工工傷認(rèn)定書

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________，任__________職務(wù)

聯(lián)系電話：________________

請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療_______個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：_________________

第6篇 單位員工工傷賠償合同

協(xié)議人:__________________

協(xié)議人:_____________

乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。__________年__________月__________日__________,乙方在工作的車間廠房蓋瓦時,不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療15日,并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。__________年__________月__________日,乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù),現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)肆萬捌仟元整(48000.00元);

二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,雙方勞動關(guān)系立刻解除;

三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

五、本協(xié)議一式叁份,雙方各持一份,律師事務(wù)所留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。

甲方:_________________乙方:_________________

_______年__________月__________日__________年__________月__________日

第7篇 員工工傷調(diào)解合約書

甲方：___________________有限公司

乙方：___________________代理人

乙方于年月在甲方上班。年月日時許下班回家。當(dāng)日時許發(fā)生交通事故。

經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、雙方確認(rèn)乙方不構(gòu)成工傷也不構(gòu)成視同工傷。

二、雙方確認(rèn)自年月日起解除雙方的勞動合同關(guān)系。

三、甲方本著人道主義的精神于年月日時前一次性補(bǔ)償乙方全部費(fèi)用(包括但不限于乙方交通事故期間的補(bǔ)貼、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等)共計(jì)叁萬元人民幣。

四、乙方放棄向甲方要求(包括訴訟和勞動仲裁方式在內(nèi))民事賠償和勞動賠償或補(bǔ)償?shù)娜坷?/p>

五、雙方因本次事件發(fā)生或可能發(fā)生的全部糾紛一次性了結(jié)。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：___________________

乙方：___________________

_______年_______ 月_______ 日

第8篇 員工申請工傷鑒定書

申請人：_________________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：_________________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_____________公司，地址：_____________。

法定代表人：_________________任__________職務(wù)

聯(lián)系電話：_________________

請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：_____________

第9篇 員工工傷認(rèn)定申請書

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________職務(wù)

聯(lián)系電話：________________

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：_________________

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：_________________

第10篇 工傷員工工資條

___________________：

茲證明_____________(身份證號：________________)為本單位正式職工，最高學(xué)歷為__________，目前在我單位擔(dān)任__________職務(wù)。該職工的平均月收入為_____________元。(大寫：_________________人民幣_____________元整)。目前該職工的身體狀況良好。

特此證明

_____________有限責(zé)任公司(公章)

________________年________________月________________日

單位全稱：________________有限責(zé)任公司

單位地址：________________

第11篇 員工工傷期間工資待遇申請書

申請人：_________________

被申請人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

電話：_________________

申請事項(xiàng)和理由：

根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

__________人民法院

申請人：________________

第12篇 員工工傷賠償承諾書

甲方：_________________,身份證號：_________________

乙方：_________________，身份證號：_________________

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：

一、甲方于年月日與乙方協(xié)議約定,針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達(dá)成協(xié)議,總計(jì)賠償金額包括一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用,合計(jì)人民幣：_________________(96000)元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關(guān)系時才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟(jì)要求;

四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

第13篇 自來水公司員工工傷認(rèn)定申請書

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，女，________年生，中共黨員。________年____月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校（現(xiàn)武漢科技大學(xué)）環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

在本人工作的________年時間里，認(rèn)真負(fù)責(zé)，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻(xiàn)。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的培養(yǎng)、信任，擔(dān)任總工、工會主席職務(wù)，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)主抓項(xiàng)目、技術(shù)、共青團(tuán)、工會、老年支部及水價、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、“先進(jìn)工作者”等榮譽(yù)稱號。

一、近期從事的主要工作

1、項(xiàng)目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項(xiàng)目的申報(bào)、組織、設(shè)計(jì)、招標(biāo)、施工管理及中央、省市各級迎接；兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、申報(bào)；南水北調(diào)取水工程復(fù)建項(xiàng)目的申報(bào)、設(shè)計(jì)等。

2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

3、工會、共青團(tuán)、計(jì)生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓(xùn)的編排、組織、實(shí)施，以及老年支部、共青團(tuán)活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。

4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項(xiàng)：水價調(diào)整、十二五供水規(guī)劃、行風(fēng)評議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項(xiàng)事件的匯報(bào)材料和應(yīng)急方案的起草。

二、病發(fā)及治療情況

因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長期加班加點(diǎn)熬夜核對設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，________年____月____日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。________年____月____日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。________年____月____日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。________年____月____日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。________年____月____日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

三、工傷認(rèn)定請求

按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形；gb/t16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d）四級1）中度智能損傷，2）精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》（一）（二）（三）（五）（六）（七），本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。

妥否，請批復(fù)！

申請人：

申請日期：

第14篇 員工放棄工傷賠償承諾書

甲方：_________________,身份證號：_________________

乙方：_________________，身份證號：_________________

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：

一、甲方于________年____月____日與乙方協(xié)議約定,針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達(dá)成協(xié)議,總計(jì)賠償金額包括一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用,合計(jì)人民幣：(96000)元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關(guān)系時才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟(jì)要求;

四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

第15篇 工傷員工解除勞動合同協(xié)議書范本

甲方：（用人單位）法定代表人：乙方：（勞動者）身份證號：甲乙雙方于________年____月____日簽訂勞動合同，合同期至________年____月____日，現(xiàn)甲乙雙方同意解除勞動合同關(guān)系。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下：

第一條 乙方因________年____月____日，在______因公負(fù)傷，經(jīng)治療一段時間后，身體仍無法承受現(xiàn)工作的原因，乙方要求提前解除與甲方的勞動合同。經(jīng)協(xié)商，雙方同意自________年____月____日起解除雙方的勞動合同，并由甲方給予乙方相應(yīng)的補(bǔ)償，并且雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止。

第二條 雙方約定甲方需要在乙方妥善辦理完畢工作移交手續(xù)后，支付乙方包括工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性補(bǔ)齊傷殘補(bǔ)助津貼、其他福利待遇共計(jì)____元人民幣。風(fēng)險(xiǎn)提示：

經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動者在本單位工作的年限，每滿________年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付。六個月以上不滿________年的，按________年計(jì)算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

勞動者月工資高于用人單位所在____市、設(shè)區(qū)的市級人民政府公布的本地區(qū)上年度職工月平均工資三倍的，向其支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)按職工月平均工資三倍的數(shù)額支付，向其支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)哪晗拮罡卟怀^________年。

第三條 乙方妥善辦理完畢工作移交手續(xù)后，甲方向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù)。乙方自愿放棄其他所有訴求。

第四條 本協(xié)議自雙方簽字后生效，雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。甲方（蓋章）：法定代表人:________年____月____日乙方（簽字）：________年____月____日

第16篇 工傷員工工資證明

_____________：_________________

茲證明_____________(身份證號：________________)為本單位正式職工，最高學(xué)歷為__________，目前在我單位擔(dān)任__________職務(wù)。該職工的平均月收入為_____________元。(大寫：人民幣_____________元整)。目前該職工的身體狀況良好。

特此證明

_____________有限責(zé)任公司(公章)

________________年________________月________________日

單位全稱：________________有限責(zé)任公司

單位地址：________________