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第1篇 北京市勞動合同書范本(非全日制從業(yè)人員使用)
編號:_____
甲方:___________________________
乙方:___________________________
簽訂日期:_______年_____月_____日
北京市勞動和社會保障局監(jiān)制
根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》和有關(guān)法律、法規(guī),甲乙雙方經(jīng)平等自愿、協(xié)商一致簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。
第一條 甲方
法定代表人(主要負責(zé)人)或委托代理人:____________
注冊地址 :_____________________________
經(jīng)營地址 :_____________________________
第二條 乙方:__________ 性別 :________
戶籍類型(非農(nóng)業(yè)、農(nóng)業(yè))
居民身份證號碼 :________________________
或者其他有效證件名稱 :__________________ 證件號碼 :__________________
在甲方工作起始時間 :_____年_____月_____日
家庭住址:______________________________ 郵政編碼:__________________
在京居住地址:___________________________ 郵政編碼:___________________
戶口所在地:_____省(市)_______區(qū)(縣)________街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))
第三條 本合同于______年____月_____日生效。
第四條 乙方同意根據(jù)甲方工作需要,擔(dān)任的以下工作:___________________________
第五條 乙方的工作時間為___________________________________________________
第六條 乙方完成本合同約定的工作內(nèi)容后,甲方應(yīng)當(dāng)以貨幣形式向乙方支付勞動報酬,勞動報酬標(biāo)準(zhǔn)為每小時_________元。甲方向乙方支付勞動報酬的周期不得超過 日。
支付勞動報酬的其他約定 :____________________________
第七條 甲方應(yīng)當(dāng)按照北京市工傷保險的規(guī)定為乙方繳納工傷保險費。
第八條 甲方根據(jù)生產(chǎn)崗位的需要,按照國家有關(guān)勞動安全、衛(wèi)生的規(guī)定對乙方進行安全衛(wèi)生教育和職業(yè)培訓(xùn),并為乙方提供以下勞動條件:________________________________
第九條 甲方應(yīng)當(dāng)建立、健全職業(yè)病防治責(zé)任制,加強對職業(yè)病防治的管理,提高職業(yè)病防治水平。
第十條 甲乙雙方可以隨時終止勞動合同。
第十一條 甲方違反本合同的約定支付勞動報酬或支付的小時工資低于北京市非全日制從業(yè)人員小時最低工資標(biāo)準(zhǔn)的,乙方有權(quán)向勞動保障監(jiān)察部門舉報。
第十二條 甲乙雙方約定本合同增加以下內(nèi)容:________________________________
第十三條 雙方因履行本合同發(fā)生爭議,當(dāng)事人可以向甲方勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解;調(diào)解不成的,可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。
當(dāng)事人一方也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。
第十四條 本合同的附件如下:_________________________________________
第十五條 本合同未盡事宜或與今后國家、北京市有關(guān)規(guī)定相悖的,按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十六條 本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方________________________(公章)
乙方__________________(簽字或蓋章)
法定代表人(主要負責(zé)人)或委托代理人
______________________(簽字或蓋章)
簽訂日期:_______年______月_______日
勞動合同變更書
附:
一、本合同書適用于非全日制從業(yè)人員,即在本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位、國家機關(guān)、事業(yè)單位及社會團體(以下統(tǒng)稱為用人單位)所使用的平均每日工作時間不超過4小時,每周工作時間累積不超過24小時,并以小時為單位計算發(fā)放工資的勞動者與用人單位簽訂勞動合同時使用。
二、用人單位與職工使用本合同書簽訂勞動合同時,凡需要雙方協(xié)商約定的內(nèi)容,協(xié)商一致后填寫在相應(yīng)的空格內(nèi)。簽訂勞動合同,甲方應(yīng)加蓋公章;法定代表人或主要負責(zé)人應(yīng)本人簽字或蓋章。
三、經(jīng)當(dāng)事人雙方協(xié)商需要增加的條款,在本合同書中第十二條中寫明。
四、當(dāng)事人約定的其他內(nèi)容,勞動合同的變更等內(nèi)容在本合同內(nèi)填寫不下時,可另附紙。
五、本合同應(yīng)使鋼筆或簽字筆填寫,字跡清楚,文字簡練、準(zhǔn)確,不得涂改。
六、本合同一式兩份,甲乙雙方各持一份,交乙方的不得由甲方代為保管。
第2篇 勞動合同書(非全日制從業(yè)人員使用)
甲 方:
乙 方:
簽訂日期:年月日
北京市勞動和社會保障局監(jiān)制
根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》和有關(guān)法律、法規(guī),甲乙雙方經(jīng)平等自愿、協(xié)商一致簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。
第一條 甲方
法定代表人(主要負責(zé)人)或委托代理人
注冊地址
經(jīng)營地址
第二條 乙方性別
戶籍類型(非農(nóng)業(yè)、農(nóng)業(yè))
居民身份證號碼
或者其他有效證件名稱證件號碼
在甲方工作起始時間年月日
家庭住址郵政編碼
在京居住地址郵政編碼
戶口所在地省(市)區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))
第三條 本合同于年月日生效。
第四條 乙方同意根據(jù)甲方工作需要,擔(dān)任的以下工作:
第3篇 勞動合同書(非全日制從業(yè)人員使用)
勞 動 合 同 書
(非全日制從業(yè)人員使用)
示范文本
編號:
甲 方:__________
乙 方:__________
簽訂日期:__________年__________月__________日
北京 市勞動和社會保障局監(jiān)制
根據(jù)《中華人民共和國 勞動法 》、《中華人民共和國 勞動合同法 》和有關(guān)法律、 法規(guī) ,甲乙雙方經(jīng)平等自愿、協(xié)商一致簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。
第一條 甲方__________
法定代表人(主要負責(zé)人)或委托 代理 人
注冊地址__________
經(jīng)營地址__________
第二條 乙方__________性別__________
戶籍類型(非農(nóng)業(yè)、農(nóng)業(yè))__________
居民 身份證 號碼__________
或者其他有效證件名稱__________證件號碼__________
在甲方工作起始時間__________年__________月__________日
家庭住址__________郵政編碼__________
在京居住地址__________郵政編碼__________
戶口所在地__________省(市)__________區(qū)(縣)__________街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))
第三條 本合同于__________年__________月__________日生效。
第四條 乙方同意根據(jù)甲方工作需要,擔(dān)任的以下工作:
__________________________________________________________________________________________________
第五條 乙方的工作時間為________________________________________________________________________________________________
第六條 乙方完成本合同約定的工作內(nèi)容后,甲方應(yīng)當(dāng)以貨幣形式向乙方支付勞動報酬,勞動報酬標(biāo)準(zhǔn)為每小時__________元。甲方向乙方支付勞動報酬的周期不得超過15日。
支付勞動報酬的其他約定________________________________________________________________________________________
第七條 甲方應(yīng)當(dāng)按照北京市 工傷保險 的規(guī)定為乙方繳納工傷保險費。
第八條 甲方根據(jù)生產(chǎn)崗位的需要,按照國家有關(guān)勞動安全、衛(wèi)生的規(guī)定對乙方進行安全衛(wèi)生教育和職業(yè)培訓(xùn),并為乙方提供以下勞動條件:_______________________________________________________________________________________________
第九條 甲方應(yīng)當(dāng)建立、健全 職業(yè)病 防治責(zé)任制,加強對職業(yè)病防治的管理,提高職業(yè)病防治水平。
第十條 甲乙雙方可以隨時 終止勞動合同 。
第十一條 甲方違反本合同的約定支付勞動報酬或支付的小時 工資 低于北京市非全日制從業(yè)人員小時 最低工資標(biāo)準(zhǔn) 的,乙方有權(quán)向勞動保障監(jiān)察部門舉報。
第十二條 甲乙雙方約定本合同增加以下內(nèi)容:
___________________________________________________________________________________________________
第十三條 雙方因履行本合同發(fā)生爭議,當(dāng)事人可以向甲方 勞動爭議調(diào)解 委員會申請調(diào)解;調(diào)解不成的,可以向 勞動爭議仲裁 委員會申請仲裁。
當(dāng)事人一方也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。
第十四條 本合同的附件如下__________________________________________________________________________________________
第十五條 本合同未盡事宜或與今后國家、北京市有關(guān)規(guī)定相悖的,按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十六條 本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(公 章)__________ 乙方(簽字或蓋章)__________
法定代表人(主要負責(zé)人)
或委托代理人
(簽字或蓋章)__________
簽訂日期:__________年__________月__________日
勞動合同變更 書
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,對本合同做以下變更:
___________________________________________________________
甲方 (公 章)__________ 乙方 (簽字或蓋章)__________
法定代表人(主要負責(zé)人)
或委托代理人
(簽字或蓋章)__________
__________年__________月__________日
使 用 說 明
一、本合同書適用于非全日制從業(yè)人員,即在本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位、國家機關(guān)、事業(yè)單位及社會團體(以下統(tǒng)稱為用人單位)所使用的平均每日工作時間不超過4小時,每周工作時間累積不超過24小時,并以小時為單位計算發(fā)放工資的勞動者與用人單位 簽訂勞動合同 時使用。
二、用人單位與職工使用本合同書簽訂勞動合同時,凡需要雙方協(xié)商約定的內(nèi)容,協(xié)商一致后填寫在相應(yīng)的空格內(nèi)。
簽訂勞動合同,甲方應(yīng)加蓋公章;法定代表人或主要負責(zé)人應(yīng)本人簽字或蓋章。
三、經(jīng)當(dāng)事人雙方協(xié)商需要增加的條款,在本合同書中第十二條中寫明。
四、當(dāng)事人約定的其他內(nèi)容,勞動合同的變更等內(nèi)容在本合同內(nèi)填寫不下時,可另附紙。
五、本合同應(yīng)使鋼筆或簽字筆填寫,字跡清楚,文字簡練、準(zhǔn)確,不得涂改。
六、本合同一式兩份,甲乙雙方各持一份,交乙方的不得由甲方代為保管。
2007年11月
第4篇 北京市勞動合同書(非全日制從業(yè)人員使用)
甲方:________________________
簽訂日期:_____年_____月____日
乙方:________________________
簽訂日期:_____年_____月____日
根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》和有關(guān)法律、法規(guī),甲乙雙方經(jīng)平等自愿、協(xié)商一致簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。
第一條 甲方
法定代表人(主要負責(zé)人)或委托代理人:_____________
注冊地址 :________________________________________
經(jīng)營地址 :________________________________________
第二條 乙方:____________性別 :___________________
戶籍類型(非農(nóng)業(yè)、農(nóng)業(yè)) :________________________
居民身份證號碼 :__________________________________
或者其他有效證件名稱 :________證件號碼 :_________
在甲方工作起始時間 :___________年_____月________日
家庭住址:____________________郵政編碼:___________
在京居住地址:_______________郵政編碼:____________
戶口所在地:_______省(市) ______區(qū)(縣) ________街道
第三條 本合同于____________年_____月_______日生效。
第四條 乙方同意根據(jù)甲方工作需要,擔(dān)任的以下工作:
1.______________________________________________。
2.______________________________________________。
第五條 乙方的工作時間為 :______________________。
第六條 乙方完成本合同約定的工作內(nèi)容后,甲方應(yīng)當(dāng)以貨幣形式向乙方支付勞動報酬,勞動報酬標(biāo)準(zhǔn)為每小時_____元。甲方向乙方支付勞動報酬的周期不得超過____日。
支付勞動報酬的其他約定:_________________________。
第七條 甲方應(yīng)當(dāng)按照北京市工傷保險的規(guī)定為乙方繳納工傷保險費。
第八條 甲方根據(jù)生產(chǎn)崗位的需要,按照國家有關(guān)勞動安全、衛(wèi)生的規(guī)定對乙方進行安全衛(wèi)生教育和職業(yè)培訓(xùn),并為乙方提供以下勞動條件:
1._______________________________________________。
2._______________________________________________。
第九條 甲方應(yīng)當(dāng)建立、健全職業(yè)病防治責(zé)任制,加強對職業(yè)病防治的管理,提高職業(yè)病防治水平。
第十條 甲、乙雙方可以隨時終止勞動合同。
第十一條 甲方違反本合同的約定支付勞動報酬或支付的小時工資低于北京市非全日制從業(yè)人員小時最低工資標(biāo)準(zhǔn)的,乙方有權(quán)向勞動保障監(jiān)察部門舉報。
第十二條 甲乙雙方約定本合同增加以下內(nèi)容:
1.________________________________________________。
2.________________________________________________。
第十三條 雙方因履行本合同發(fā)生爭議,當(dāng)事人可以向甲方勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解;調(diào)解不成的,可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。
當(dāng)事人一方也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。
第十四條 本合同的附件如下:
1.________________________________________________。
2.________________________________________________。
第十五條 本合同未盡事宜或與今后國家、北京市有關(guān)規(guī)定相悖的,按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十六條 本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(公章):___________ 乙方(簽字或蓋章):__________
法定代表人或委托代理人(簽字或蓋章):____________________
簽訂日期:______________年______________月______________日
第5篇 勞動合同書模板(非全日制從業(yè)人員使用)
編號:__________
甲 方:__________
乙 方:__________
簽訂日期:__________年__________月__________日
北京 市勞動和社會保障局監(jiān)制
根據(jù)《中華人民共和國 勞動法 》、《中華人民共和國 勞動合同法 》和有關(guān)法律、 法規(guī) ,甲乙雙方經(jīng)平等自愿、協(xié)商一致簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。
第一條 甲方__________
法定代表人(主要負責(zé)人)或委托 代理 人
注冊地址__________
經(jīng)營地址__________
第二條 乙方__________性別__________
戶籍類型(非農(nóng)業(yè)、農(nóng)業(yè))__________
居民 身份證 號碼__________
或者其他有效證件名稱__________證件號碼__________
在甲方工作起始時間__________年__________月__________日
家庭住址__________郵政編碼__________
在京居住地址__________郵政編碼__________
戶口所在地__________省(市)__________區(qū)(縣)__________街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))
第三條 本合同于__________年__________月__________日生效。
第四條 乙方同意根據(jù)甲方工作需要,擔(dān)任的以下工作:
第五條 乙方的工作時間為
第六條 乙方完成本合同約定的工作內(nèi)容后,甲方應(yīng)當(dāng)以貨幣形式向乙方支付勞動報酬,勞動報酬標(biāo)準(zhǔn)為每小時__________元。甲方向乙方支付勞動報酬的周期不得超過15日。
支付勞動報酬的其他約定
第七條 甲方應(yīng)當(dāng)按照北京市 工傷保險 的規(guī)定為乙方繳納工傷保險費。
第八條 甲方根據(jù)生產(chǎn)崗位的需要,按照國家有關(guān)勞動安全、衛(wèi)生的規(guī)定對乙方進行安全衛(wèi)生教育和職業(yè)培訓(xùn),并為乙方提供以下勞動條件
第九條 甲方應(yīng)當(dāng)建立、健全 職業(yè)病 防治責(zé)任制,加強對職業(yè)病防治的管理,提高職業(yè)病防治水平。
第十條 甲乙雙方可以隨時 終止勞動合同 。
第十一條 甲方違反本合同的約定支付勞動報酬或支付的小時 工資 低于北京市非全日制從業(yè)人員小時 最低工資標(biāo)準(zhǔn) 的,乙方有權(quán)向勞動保障監(jiān)察部門舉報。
第十二條 甲乙雙方約定本合同增加以下內(nèi)容:
第十三條 雙方因履行本合同發(fā)生爭議,當(dāng)事人可以向甲方 勞動爭議調(diào)解 委員會申請調(diào)解調(diào)解不成的,可以向 勞動爭議仲裁 委員會申請仲裁。
當(dāng)事人一方也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。
第十四條 本合同的附件如下
第十五條 本合同未盡事宜或與今后國家、北京市有關(guān)規(guī)定相悖的,按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十六條 本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(公 章)__________ 乙方(簽字或蓋章)__________
法定代表人(主要負責(zé)人)
或委托代理人
(簽字或蓋章)__________
簽訂日期:__________年__________月__________日
勞動合同變更 書
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,對本合同做以下變更:
___________________________________________________________
甲方 (公 章)__________ 乙方 (簽字或蓋章)__________
法定代表人(主要負責(zé)人)
或委托代理人
(簽字或蓋章)__________
__________年__________月__________日
第6篇 勞動合同書模板通用版(非全日制從業(yè)人員使用)
甲方:____________
乙方:____________
簽訂日期:____________
根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》和有關(guān)法律、法規(guī),甲乙雙方經(jīng)平等自愿、協(xié)商一致簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。
第一條 甲方:____________
法定代表人(主要負責(zé)人)或委托代理人:____________
注冊地址:____________
經(jīng)營地址:____________
第二條 乙方:____________ 性別:____________
戶籍類型(非農(nóng)業(yè)、農(nóng)業(yè)):____________
居民身份證號碼:____________
或者其他有效證件名稱:____________
證件號碼:____________
在甲方工作起始時間 年 月 日
家庭住址:____________ 郵政編碼:____________
現(xiàn)居住地址:____________ 郵政編碼:____________
戶口所在地 省(市) 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))
第三條 本合同于 年 月 日生效。
第四條 乙方同意根據(jù)甲方工作需要,擔(dān)任的以下工作:____________
第五條 乙方的工作時間為 。
第六條 乙方完成本合同約定的工作內(nèi)容后,甲方應(yīng)當(dāng)以貨幣形式向乙方支付勞動報酬,勞動報酬標(biāo)準(zhǔn)為每小時 元。甲方向乙方支付勞動報酬的周期不得超過15日。
支付勞動報酬的其他約定
第七條 甲方應(yīng)當(dāng)按照北京市工傷保險的規(guī)定為乙方繳納工傷保險費。
第八條 甲方根據(jù)生產(chǎn)崗位的需要,按照國家有關(guān)勞動安全、衛(wèi)生的規(guī)定對乙方進行安全衛(wèi)生教育和職業(yè)培訓(xùn),并為乙方提供以下勞動條件:
第九條 甲方應(yīng)當(dāng)建立、健全職業(yè)病防治責(zé)任制,加強對職業(yè)病防治的管理,提高職業(yè)病防治水平。
第十條 甲乙雙方可以隨時終止勞動合同。
第十一條 甲方違反本合同的約定支付勞動報酬或支付的小時工資低于北京市非全日制從業(yè)人員小時最低工資標(biāo)準(zhǔn)的,乙方有權(quán)向勞動保障監(jiān)察部門舉報。
第十二條 甲乙雙方約定本合同增加以下內(nèi)容:
第十三條 雙方因履行本合同發(fā)生爭議,當(dāng)事人可以向甲方勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解調(diào)解不成的,可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。
當(dāng)事人一方也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。
第十四條 本合同的附件如下:
第十五條 本合同未盡事宜或與今后國家、北京市有關(guān)規(guī)定相悖的,按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十六條 本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(公章):___________ 乙方(簽字或蓋章):___________
法定代表人(主要負責(zé)人):___________ 或委托代理人(簽字或蓋章):___________
簽訂日期:___________
第7篇 勞動合同書(非全日制工作人員使用)
甲 方:__________
乙 方:__________
簽訂日期:__________年__________月__________日
北京市勞動和社會保障局監(jiān)制
根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國民法典》和有關(guān)法律、法規(guī),甲乙雙方經(jīng)平等自愿、協(xié)商一致簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。
第一條 甲方__________
法定代表人(主要負責(zé)人)或委托代理人
注冊地址__________
經(jīng)營地址__________
第二條 乙方__________性別__________
戶籍類型(非農(nóng)業(yè)、農(nóng)業(yè))__________
居民身份證號碼__________
或者其他有效證件名稱__________證件號碼__________
在甲方工作起始時間__________年__________月__________日
家庭住址__________郵政編碼__________
在京居住地址__________郵政編碼__________
戶口所在地__________省(市)__________區(qū)(縣)__________街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))
第三條 本合同于__________年__________月__________日生效。
第四條 乙方同意根據(jù)甲方工作需要,擔(dān)任的以下工作:
__________________________________________________________________________________________________
第五條 乙方的工作時間為________________________________________________________________________________________________
第六條 乙方完成本合同約定的工作內(nèi)容后,甲方應(yīng)當(dāng)以貨幣形式向乙方支付勞動報酬,勞動報酬標(biāo)準(zhǔn)為每小時__________元。甲方向乙方支付勞動報酬的周期不得超過15日。
支付勞動報酬的其他約定________________________________________________________________________________________
第七條 甲方應(yīng)當(dāng)按照______市工傷保險的規(guī)定為乙方繳納工傷保險費。
第八條 甲方根據(jù)生產(chǎn)崗位的需要,按照國家有關(guān)勞動安全、衛(wèi)生的規(guī)定對乙方進行安全衛(wèi)生教育和職業(yè)培訓(xùn),并為乙方提供以下勞動條件:_______________________________________________________________________________________________
第九條 甲方應(yīng)當(dāng)建立、健全職業(yè)病防治責(zé)任制,加強對職業(yè)病防治的管理,提高職業(yè)病防治水平。
第十條 甲乙雙方可以隨時終止勞動合同。
第十一條 甲方違反本合同的約定支付勞動報酬或支付的小時工資低于______市非全日制從業(yè)人員小時最低工資標(biāo)準(zhǔn)的,乙方有權(quán)向勞動保障監(jiān)察部門舉報。
第十二條 甲乙雙方約定本合同增加以下內(nèi)容:
___________________________________________________________________________________________________
第十三條 雙方因履行本合同發(fā)生爭議,當(dāng)事人可以向甲方勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解;調(diào)解不成的,可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。
當(dāng)事人一方也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。
第十四條 本合同的附件如下__________________________________________________________________________________________
第十五條 本合同未盡事宜或與今后國家、______市有關(guān)規(guī)定相悖的,按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十六條 本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(公 章)__________ 乙方(簽字或蓋章)__________
法定代表人(主要負責(zé)人)
或委托代理人
(簽字或蓋章)__________
簽訂日期:__________年__________月__________日
勞動合同變更書
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,對本合同做以下變更:
___________________________________________________________
甲方 (公 章)__________ 乙方 (簽字或蓋章)__________
法定代表人(主要負責(zé)人)
或委托代理人
(簽字或蓋章)__________
__________年__________月__________日