上海保險合同（10份范本）

更新時間：2024-11-20 查看人數(shù)：99

目錄
第1篇上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本（一級醫(yī)療機構(gòu)）第2篇上海市工傷保險實施辦法第3篇上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本（精神病防治機構(gòu)）第4篇上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本(二級及以上醫(yī)療機構(gòu)) 第5篇上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本(一級醫(yī)療機構(gòu)) 第6篇上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書第7篇上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本第8篇上海財產(chǎn)保險綜合險合同第9篇上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本(精神病防治機構(gòu)) 第10篇上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本（二級及以上醫(yī)療機構(gòu)）

上海保險合同

第1篇上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本（一級醫(yī)療機構(gòu)）

上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本（一級醫(yī)療機構(gòu)）

甲方：上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心

乙方：__________________________

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、市人民政府頒發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布）及有關(guān)政策規(guī)定，甲方依法定職權(quán)并受市醫(yī)療保險局委托，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，雙方簽訂約定書如下：

第一條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和本市有關(guān)基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，必須配備專（兼）職管理人員，與甲方共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關(guān)人員，甲方可通報其上級主管部門，并責(zé)令其整改。

第三條乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”銅牌；以設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本約定書的重點內(nèi)容向參保人員公布。

第四條乙方的各項收費標(biāo)準(zhǔn)必須遵守物價部門的有關(guān)規(guī)定，并將相關(guān)收費標(biāo)準(zhǔn)公布在醒目的地方。同時，乙方必須向參保人員及時提供醫(yī)療費用結(jié)算清單和住院日費用清單，各種清單要清晰、準(zhǔn)確、真實。

第五條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)，包括藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施及特需服務(wù)等，需由參保人員承擔(dān)自費費用時，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。否則，參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自費費用。

第六條甲方應(yīng)保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學(xué)合理的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)及信息安全管理要求。乙方應(yīng)保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，保證與其系統(tǒng)連接的準(zhǔn)確性；乙方應(yīng)滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性；乙方應(yīng)接受甲方或受其委托的機構(gòu)對乙方信息系統(tǒng)準(zhǔn)確性和安全性的檢查。

第七條乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證（包括《門急診就醫(yī)記錄冊（自管）》）；在參保人員門診大病就診時還應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗登記項目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時應(yīng)當(dāng)拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證，并及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付；對乙方認(rèn)真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報違規(guī)情況的，經(jīng)查實，甲方應(yīng)對乙方予以獎勵。

第八條乙方應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)?！?001〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內(nèi)用量。對部分慢性病（如高血壓、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內(nèi)用量。

第九條參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十條乙方如承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的，應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，為本轄區(qū)內(nèi)符合條件的參保人員（包括養(yǎng)老機構(gòu)的住養(yǎng)老人）開設(shè)家庭病床，提供打針、補液等基本醫(yī)療服務(wù)。

第十一條乙方應(yīng)根據(jù)參保人員的病情合理選擇檢驗項目，不得對參保人員使用自費檢查和化驗項目，杜絕“套餐式”檢查。對本市二、三級醫(yī)療機構(gòu)和其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出具的臨床檢驗結(jié)果，凡尚未超出該檢驗項目周期性變化規(guī)律所允許的時間，應(yīng)對其予以認(rèn)可。對不符合有關(guān)規(guī)定的費用，甲方不予支付。

第十二條乙方應(yīng)保證一般常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病的醫(yī)保藥品供應(yīng)，不得對參保人員使用超出《上海市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的自費藥品。

第十三條乙方應(yīng)加強對臨床醫(yī)療器械使用的管理，杜絕偽劣醫(yī)療器械在臨床使用。

第十四條乙方在機構(gòu)新建、擴建，購置大型儀器設(shè)備，開展新的醫(yī)療服務(wù)項目，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時應(yīng)事先與甲方協(xié)商，未經(jīng)協(xié)商事項所發(fā)生的醫(yī)保費用，甲方不予支付。

第十五條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付費用預(yù)算管理實施辦法的有關(guān)規(guī)定。

第十六條甲方可根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布）對乙方的預(yù)付費用實行暫緩支付。

第十七條甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔(dān)清算，對超預(yù)算費用由甲乙雙方共同分擔(dān)。

第十八條甲方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應(yīng)當(dāng)按甲方規(guī)定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費用，由甲方進(jìn)行審核；對未能通過日對帳或明細(xì)上傳數(shù)據(jù)與實際不符的定點醫(yī)療機構(gòu)，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費用的申報結(jié)算。甲方在接到乙方醫(yī)保費用申報后，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時進(jìn)行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費用，在規(guī)定的時限內(nèi)向乙方撥付；對違反規(guī)定的醫(yī)保費用，甲方有權(quán)作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十九條乙方應(yīng)當(dāng)接受甲方或受其委托的機構(gòu)定期或不定期審核和檢查。乙方應(yīng)按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)當(dāng)予以合作。甲方應(yīng)當(dāng)將檢查結(jié)果及時向乙方反饋，并在10日之內(nèi)接受乙方的陳訴和申辯。

第二十條甲方應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)保支付費用的預(yù)算管理，若乙方當(dāng)月及年內(nèi)累計費用超過預(yù)算指標(biāo)比例較高的，甲方將對乙方的醫(yī)保費用使用情況進(jìn)行重點監(jiān)督檢查。

第二十一條甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費用加倍予以追回。

第二十二條乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實，甲方可責(zé)令其限期整改、追回費用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：

第2篇上海市工傷保險實施辦法

第一章

總則

第一條根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《工傷保險條例》，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條(適用范圍)

本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶(以下統(tǒng)稱“用人單位”)及其從業(yè)人員。

第三條(征繳管理)

工傷保險費的征繳，按照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四條(公示與救治)

用人單位應(yīng)當(dāng)將參加工傷保險的有關(guān)情況在本單位內(nèi)公示。

從業(yè)人員發(fā)生工傷時，用人單位應(yīng)當(dāng)采取措施使工傷人員得到及時救治。

第五條(管理部門)

市人力資源社會保障局是本市工傷保險工作的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市工傷保險工作的統(tǒng)一管理。

區(qū)、縣人力資源社會保障局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)工傷保險的具體管理工作。

市社會保險事業(yè)基金結(jié)算管理中心(以下簡稱“社保經(jīng)辦機構(gòu)”)具體負(fù)責(zé)工傷保險經(jīng)辦事務(wù)。市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)中心(以下統(tǒng)稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)”)在職責(zé)范圍內(nèi)，配合做好工傷保險經(jīng)辦事務(wù)。

第六條(監(jiān)督)

市人力資源社會保障局等部門制定工傷保險的政策、標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)征求工會組織、用人單位代表的意見。

工會組織依法維護(hù)工傷人員的合法權(quán)益，對用人單位的工傷保險工作實行監(jiān)督。

第二章

工傷保險基金

第七條(基金來源和儲備金)

工傷保險基金由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保險基金的其他資金構(gòu)成。

工傷保險基金按照國家有關(guān)規(guī)定留有一定比例的儲備金，用于本市重大事故的工傷保險待遇支付儲備金不足支付的，由市財政墊付。儲備金的提取比例和使用，按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第八條(繳費原則)

用人單位應(yīng)當(dāng)按時繳納工傷保險費。從業(yè)人員個人不繳納工傷保險費。

工傷保險費根據(jù)以支定收、收支平衡的原則，確定費率。

第九條(繳費基數(shù))

用人單位繳納工傷保險費的基數(shù)，按照本單位繳納城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險費的基數(shù)確定。

第十條(費率)

用人單位繳納工傷保險費實行基礎(chǔ)費率，基礎(chǔ)費率統(tǒng)一為繳費基數(shù)的0.5%。

對發(fā)生工傷事故的用人單位，在基礎(chǔ)費率的基礎(chǔ)上，按照規(guī)定實行浮動費率。

浮動費率根據(jù)用人單位工傷保險費使用、工傷事故發(fā)生率等情況確定。浮動費率分為五檔，每檔幅度為繳費基數(shù)的0.5%，向上浮動后的最高費率(基礎(chǔ)費率加浮動費率)不超過繳費基數(shù)的3%，向下逐檔浮動后的最低費率不低于基礎(chǔ)費率。浮動費率每年核定一次。

工傷保險費率浮動的具體辦法，由市人力資源社會保障局會同市財政、衛(wèi)生、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理等部門擬訂，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十一條(支付范圍)

工傷保險基金用于本辦法規(guī)定的工傷保險待遇，勞動能力鑒定，工傷預(yù)防的宣傳、培訓(xùn)等費用，以及法律、法規(guī)規(guī)定的用于工傷保險的其他費用的支付。

工傷預(yù)防費用的提取比例、使用和管理，按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十二條(基金管理和監(jiān)督)

工傷保險基金實行全市統(tǒng)籌，存入本市市級社會保障基金財政專戶，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擅自動用。

市人力資源社會保障局依法對工傷保險費的征繳和工傷保險基金的支付情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

市財政、審計部門依法對工傷保險基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

第十三條(經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費)

社保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展工傷保險所需經(jīng)費，由財政部門按照規(guī)定核定，納入預(yù)算管理。

第三章

工傷認(rèn)定

第十四條(認(rèn)定工傷范圍)

從業(yè)人員有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的

(二)工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的

(三)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的

(四)患職業(yè)病的

(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的

(六)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的

(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

第十五條(視同工傷范圍)

從業(yè)人員有下列情形之一的，視同工傷：

(一)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的

(二)在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的

(三)從業(yè)人員原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

從業(yè)人員有前款第一項、第二項情形的，按照本辦法的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇從業(yè)人員有前款第三項情形的，按照本辦法的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

第十六條(工傷排除)

從業(yè)人員符合本辦法第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

(一)故意犯罪的

(二)醉酒或者吸毒的

(三)自殘或者自殺的。

第十七條(認(rèn)定申請)

從業(yè)人員發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向用人單位所在地的區(qū)、縣人力資源社會保障局提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報區(qū)、縣人力資源社會保障局同意，申請時限可以適當(dāng)延長。

用人單位未按照前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，從業(yè)人員或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地的區(qū)、縣人力資源社會保障局提出工傷認(rèn)定申請。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，在此期間發(fā)生符合本辦法規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用，由該用人單位負(fù)擔(dān)。

第十八條(工傷認(rèn)定申請材料)

提出工傷認(rèn)定申請，應(yīng)當(dāng)提交下列材料:

(一)工傷認(rèn)定申請表

(二)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料

(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及從業(yè)人員傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請人在本辦法規(guī)定時限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請時所提供材料不完整的，區(qū)、縣人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)自收到工傷認(rèn)定申請之日起10個工作日內(nèi)，一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料。工傷認(rèn)定申請人應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)，按照要求補正材料，逾期不補正但未超過法定申請期限的，可以重新提出工傷認(rèn)定申請。

第十九條(受理)

工傷認(rèn)定申請人依法提出工傷認(rèn)定申請，且提供的申請材料完整的，區(qū)、縣人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)自收到工傷認(rèn)定申請之日起10個工作日內(nèi)發(fā)出受理通知書。不符合受理條件的，區(qū)、縣人力資源社會保障局不予受理，并書面告知工傷認(rèn)定申請人。

第二十條(調(diào)查核實和舉證責(zé)任)

區(qū)、縣人力資源社會保障局受理工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)審核需要可以對事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實，用人單位、從業(yè)人員、工會組織、醫(yī)療機構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，區(qū)、縣人力資源社會保障局不再進(jìn)行調(diào)查核實。

用人單位、從業(yè)人員或者其近親屬可以根據(jù)認(rèn)定工傷或者視同工傷的不同情形，提交相關(guān)行政機關(guān)或者司法機關(guān)出具的有關(guān)證明材料或者法律文書。

從業(yè)人員或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

第二十一條(認(rèn)定程序)

區(qū)、縣人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，并在作出工傷認(rèn)定決定之日起10個工作日內(nèi)將工傷認(rèn)定決定送達(dá)申請工傷認(rèn)定的從業(yè)人員或者其近親屬和該從業(yè)人員所在單位。

作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時限中止，工傷認(rèn)定時限中止的原因消除后，應(yīng)當(dāng)及時恢復(fù)。工傷認(rèn)定時限中止、恢復(fù)的，區(qū)、縣人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)告知有關(guān)當(dāng)事人。

區(qū)、縣人力資源社會保障局工作人員與工傷認(rèn)定申請人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

第二十二條(工傷認(rèn)定決定載明事項)

工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項：

(一)用人單位和工傷人員的基本情況

(二)受傷部位、事故時間和診治時間或者職業(yè)病名稱、傷害經(jīng)過和核實情況，以及醫(yī)療救治基本情況和診斷結(jié)論

(三)認(rèn)定為工傷、視同工傷或者認(rèn)定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù)

(四)認(rèn)定結(jié)論

(五)申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的期限

(六)作出認(rèn)定決定的時間。

工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)加蓋區(qū)、縣人力資源社會保障局工傷認(rèn)定專用印章。

第二十三條(告知義務(wù))

區(qū)、縣人力資源社會保障局向申請工傷認(rèn)定的從業(yè)人員或者其近親屬和該從業(yè)人員所在單位送達(dá)工傷認(rèn)定決定時，應(yīng)當(dāng)書面告知勞動能力鑒定的申請程序。

第四章

勞動能力鑒定

第二十四條(勞動能力鑒定)

從業(yè)人員發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的勞動能力鑒定。

勞動功能障礙分為十個傷殘等級，生活自理障礙分為三個等級。

勞動能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)，按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十五條(鑒定機構(gòu))

市和區(qū)、縣勞動能力鑒定委員會(以下簡稱“鑒定委員會”)由同級人力資源社會保障、衛(wèi)生等部門以及工會組織、社保經(jīng)辦機構(gòu)代表、用人單位代表組成。市和區(qū)、縣鑒定委員會辦公室設(shè)在同級人力資源社會保障局，負(fù)責(zé)鑒定委員會的日常工作。

市勞動能力鑒定中心受市鑒定委員會的委托，負(fù)責(zé)職業(yè)病人員的勞動能力鑒定及工傷人員的再次鑒定等具體事務(wù)。

區(qū)、縣鑒定委員會負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的工傷人員勞動能力鑒定。

鑒定委員會依法建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?，進(jìn)行勞動能力鑒定。

第二十六條(勞動能力鑒定申請材料)

工傷人員的勞動能力鑒定，可以由用人單位、工傷人員或者其近親屬向區(qū)、縣鑒定委員會提出申請。職業(yè)病人員的勞動能力鑒定，向市鑒定委員會提出申請。

提出勞動能力鑒定申請的，應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

(一)填寫完整的勞動能力鑒定申請表

(二)工傷認(rèn)定決定

(三)定點醫(yī)療機構(gòu)診治工傷的有關(guān)資料。

第二十七條(鑒定程序)

鑒定委員會收到勞動能力鑒定申請后，應(yīng)當(dāng)從其建立的醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機抽取3名或者5名相關(guān)專家組成專家組，并由專家組提出鑒定意見必要時，可以委托具備資格的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。鑒定委員會根據(jù)專家組的鑒定意見，在收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出工傷人員勞動能力鑒定結(jié)論。必要時，作出勞動能力鑒定結(jié)論的時限可以延長30日。鑒定委員會應(yīng)當(dāng)自作出勞動能力鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)，向申請勞動能力鑒定的用人單位、工傷人員或者其近親屬送達(dá)勞動能力鑒定結(jié)論，并書面告知辦理享受工傷保險待遇的手續(xù)，提供工傷保險待遇申請表。

鑒定委員會組成人員或者參加鑒定的專家與當(dāng)事人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

第二十八條(再次鑒定)

申請勞動能力鑒定的用人單位、工傷人員或者其近親屬對勞動能力鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向市鑒定委員會提出再次鑒定申請。

市鑒定委員會對職業(yè)病人員申請再次鑒定的，應(yīng)當(dāng)另行組織專家組，進(jìn)行再次鑒定。

市鑒定委員會作出的再次鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。

第二十九條(復(fù)查鑒定)

自勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起1年后，工傷人員或者其近親屬、用人單位或者社保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以提出勞動能力復(fù)查鑒定申請。

第三十條(再次鑒定和復(fù)查鑒定的期限)

鑒定委員會進(jìn)行再次鑒定和復(fù)查鑒定的期限，依照本辦法第二十七條的規(guī)定執(zhí)行。

第三十一條(鑒定費用)

工傷人員的初次勞動能力鑒定費用，由工傷保險基金支付。

用人單位、工傷人員或者其近親屬提出再次鑒定或者復(fù)查鑒定申請的，再次鑒定結(jié)論維持原鑒定結(jié)論，或者復(fù)查鑒定結(jié)論沒有變化的，鑒定費用由提出再次鑒定或者復(fù)查鑒定申請的用人單位、工傷人員或者其近親屬承擔(dān)再次鑒定結(jié)論或者復(fù)查鑒定結(jié)論有變化，以及按照國家規(guī)定需要定期復(fù)查鑒定的，鑒定費用由工傷保險基金承擔(dān)。

第五章

工傷保險待遇

第三十二條(就醫(yī)原則)

從業(yè)人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。

工傷人員治療工傷應(yīng)當(dāng)在本市定點醫(yī)療機構(gòu)或者職業(yè)病定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。情況緊急時，可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救，傷情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機構(gòu)治療。確需轉(zhuǎn)往外省市治療的，由本市定點醫(yī)療機構(gòu)出具證明，報社保經(jīng)辦機構(gòu)同意。

工傷人員需要進(jìn)行工傷康復(fù)的，應(yīng)當(dāng)選擇與市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的工傷康復(fù)機構(gòu)。

第三十三條(工傷醫(yī)療和康復(fù)費用的支付)

治療工傷所需醫(yī)療費用符合國家和本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付。

本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，按照本市有關(guān)基本醫(yī)療保險診療項目范圍、用藥范圍以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定執(zhí)行。

工傷人員到工傷康復(fù)機構(gòu)進(jìn)行工傷康復(fù)的費用，符合國家和本市工傷康復(fù)服務(wù)項目、工傷康復(fù)診療規(guī)范的，從工傷保險基金支付。

區(qū)、縣人力資源社會保障局作出認(rèn)定為工傷的決定后發(fā)生行政復(fù)議、行政訴訟的，行政復(fù)議和行政訴訟期間不停止支付工傷人員治療工傷的醫(yī)療費用。

工傷人員治療非工傷引發(fā)的疾病，所需醫(yī)療費用不列入工傷保險基金支付范圍。

第三十四條(工傷醫(yī)療和康復(fù)費用的結(jié)算)

工傷人員發(fā)生的工傷醫(yī)療和康復(fù)費用，經(jīng)市或者區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與本市定點醫(yī)療機構(gòu)或者工傷康復(fù)機構(gòu)結(jié)算。

工傷人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行急救或者按照本辦法規(guī)定到外省市治療發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，由其個人先行支付后，按照規(guī)定向社保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，經(jīng)市或者區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，由工傷保險基金支付。

第三十五條(住院伙食費補助、交通食宿費標(biāo)準(zhǔn))

工傷人員住院治療工傷的，由工傷保險基金按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，支付住院伙食補助費經(jīng)本市定點醫(yī)療機構(gòu)出具證明，報社保經(jīng)辦機構(gòu)同意，工傷人員到外省市就醫(yī)的，由工傷保險基金按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付食宿費，交通費按照社保經(jīng)辦機構(gòu)核定的交通工具乘坐費用實報實銷。

住院伙食補助費、食宿費標(biāo)準(zhǔn)的確定及其適時調(diào)整辦法，由市人力資源社會保障局?jǐn)M訂，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第三十六條(輔助器具配置)

工傷人員因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)鑒定委員會確認(rèn)，應(yīng)當(dāng)選擇到與社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的輔助器具配置機構(gòu)安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用符合國家和本市輔助器具安裝配置項目和標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付，并由社保經(jīng)辦機構(gòu)與輔助器具配置機構(gòu)結(jié)算。

第三十七條(停工留薪期待遇)

從業(yè)人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷治療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

停工留薪期一般不超過12個月，具體期限根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)出具的傷病情診斷意見確定。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)鑒定委員會確認(rèn)，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個月。工傷人員評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，按照本辦法的有關(guān)規(guī)定享受傷殘待遇。工傷人員停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

生活不能自理的工傷人員在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。

第三十八條(生活護(hù)理待遇)

工傷人員已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)鑒定委員會確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險基金按月支付生活護(hù)理費。

生活護(hù)理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為上年度全市職工月平均工資的50%、40%或者30%。

第三十九條(致殘一至四級待遇)

工傷人員因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：

(一)從工傷保險基金支付一次性傷殘補助金。一級傷殘的，為27個月的工傷人員本人工資二級傷殘的，為25個月三級傷殘的，為23個月四級傷殘的，為21個月。

(二)從工傷保險基金按月支付傷殘津貼。一級傷殘的，為工傷人員本人工資的90%二級傷殘的，為85%三級傷殘的，為80%四級傷殘的，為75%。

(三)工傷人員到達(dá)法定退休年齡并辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老金手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。工傷人員到達(dá)法定退休年齡又不符合按月領(lǐng)取養(yǎng)老金條件的，由工傷保險基金繼續(xù)支付傷殘津貼。

(四)參加本市基本醫(yī)療保險的用人單位和工傷人員以傷殘津貼為基數(shù)，按月繳納基本醫(yī)療保險費，享受基本醫(yī)療保險待遇。工傷人員到達(dá)法定退休年齡后，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。工傷人員到達(dá)法定退休年齡，但不符合繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇條件的，用人單位和工傷人員以傷殘津貼為基數(shù)，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定一次性繳納基本醫(yī)療保險費至符合條件后，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

第四十條(致殘五至六級待遇)

工傷人員因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：

(一)從工傷保險基金支付一次性傷殘補助金。五級傷殘的，為18個月的工傷人員本人工資六級傷殘的，為16個月。

(二)保留與用人單位勞動關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼。五級傷殘的，為工傷人員本人工資的70%六級傷殘的，為60%。并由用人單位和工傷人員繼續(xù)按照規(guī)定繳納各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于本市職工最低月工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補足差額。

經(jīng)工傷人員本人提出，該工傷人員可以與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。五級傷殘的，分別為18個月的上年度全市職工月平均工資六級傷殘的，分別為15個月。

經(jīng)工傷人員本人提出與用人單位解除勞動關(guān)系，且解除勞動關(guān)系時距法定退休年齡不足5年的，不足年限每減少1年，一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金遞減20%，但屬于《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條規(guī)定的情形除外。

因工傷人員退休或者死亡使勞動關(guān)系終止的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇。

第四十一條(致殘七至十級待遇)

工傷人員因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：

(一)從工傷保險基金支付一次性傷殘補助金。七級傷殘的，為13個月的工傷人員本人工資八級傷殘的，為11個月九級傷殘的，為9個月十級傷殘的，為7個月。

(二)勞動合同期滿終止，或者工傷人員本人提出解除勞動合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。七級傷殘的，分別為12個月的上年度全市職工月平均工資八級傷殘的，分別為9個月九級傷殘的，分別為6個月十級傷殘的，分別為3個月。

因工傷人員退休或者死亡使勞動關(guān)系終止的，不享受本條第一款第二項規(guī)定的待遇。

第四十二條(工傷復(fù)發(fā))

工傷人員工傷復(fù)發(fā)，經(jīng)鑒定委員會確認(rèn)需要治療的，享受本辦法第三十二條、第三十三條、第三十五條至第三十八條規(guī)定的工傷保險待遇。

工傷人員與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系，并按照本辦法規(guī)定享受一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的，不再享受本辦法第三十二條、第三十三條、第三十五條至第三十八條規(guī)定的待遇。

第四十三條(因工死亡待遇)

從業(yè)人員因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：

(一)喪葬補助金為從業(yè)人員因工死亡時6個月的上年度全市職工月平均工資。

(二)供養(yǎng)親屬撫恤金按照從業(yè)人員生前本人工資的一定比例發(fā)給其生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。其中，配偶每月40%，其他親屬每人每月30%孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡人員生前本人工資。

(三)一次性工亡補助金標(biāo)準(zhǔn)為從業(yè)人員因工死亡時上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。

工傷人員在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬享受本條第一款規(guī)定的待遇。

致殘一級至四級的工傷人員在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受本條第一款第一項、第二項規(guī)定的待遇。

供養(yǎng)親屬的具體范圍，按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十四條(待遇調(diào)整)

傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金、生活護(hù)理費的標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源社會保障局根據(jù)全市職工平均工資和生活費用變化等情況適時調(diào)整。調(diào)整辦法由市人力資源社會保障局?jǐn)M訂，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十五條(與其他賠償關(guān)系)

由于第三人的原因造成工傷的，由第三人支付工傷醫(yī)療費用。第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，社保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)按照規(guī)定向第三人追償。

由用人單位或者工傷保險基金先行支付的停工留薪期工資福利待遇、一次性傷殘補助金、一次性工亡補助金等其他工傷保險待遇的費用，工傷人員或者其近親屬在獲得第三人賠償后，應(yīng)當(dāng)予以相應(yīng)償還。

第四十六條(因工外出發(fā)生事故或在搶險救災(zāi)中下落不明人員的待遇)

從業(yè)人員因工外出期間發(fā)生事故或者在搶險救災(zāi)中下落不明的，從事故發(fā)生當(dāng)月起3個月內(nèi)照發(fā)工資，從第4個月起停發(fā)工資，由工傷保險基金按照本辦法第四十三條第一款第二項所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，向其供養(yǎng)親屬按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金。生活有困難的，可以預(yù)支一次性工亡補助金的50%。從業(yè)人員被人民法院宣告死亡的，按照本辦法第四十三條規(guī)定處理。

第四十七條(待遇停止)

工傷人員有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：

(一)喪失享受待遇條件的

(二)拒不接受勞動能力鑒定的

(三)拒絕治療的。

第四十八條(保險責(zé)任確定)

用人單位分立、合并、轉(zhuǎn)讓的，承繼單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)原用人單位的工傷保險責(zé)任。

用人單位實行承包經(jīng)營的，工傷保險責(zé)任由從業(yè)人員勞動關(guān)系所在單位承擔(dān)。

從業(yè)人員被借調(diào)期間受到工傷事故傷害的，由原用人單位承擔(dān)工傷保險責(zé)任，但原用人單位與借調(diào)單位可以約定補償辦法。

勞務(wù)派遣單位的從業(yè)人員在勞務(wù)派遣期間受到工傷事故傷害的，工傷保險責(zé)任由勞務(wù)派遣單位或者用工單位承擔(dān)，具體認(rèn)定辦法由市人力資源社會保障局制定。工傷保險浮動費率責(zé)任由用工單位承擔(dān)。

企業(yè)破產(chǎn)的，在破產(chǎn)清算時依法撥付應(yīng)當(dāng)由單位支付的工傷保險待遇費用。

第四十九條(境外賠償)

從業(yè)人員被派遣出境工作，依據(jù)前往國家或者地區(qū)的法律應(yīng)當(dāng)參加當(dāng)?shù)毓ｋU的，參加當(dāng)?shù)毓ｋU，其國內(nèi)工傷保險關(guān)系中止不能參加當(dāng)?shù)毓ｋU的，其國內(nèi)工傷保險關(guān)系不中止，按照本辦法規(guī)定享受工傷保險待遇。

第五十條(辦理享受待遇的手續(xù))

從業(yè)人員因工傷亡的，由用人單位、工傷人員或者其近親屬到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理工傷保險待遇手續(xù)，并提供下列相應(yīng)材料：

(一)填寫完整的工傷保險待遇申請表

(二)工傷醫(yī)療費用支付憑證

(三)工傷人員與承擔(dān)工傷保險責(zé)任用人單位存在勞動關(guān)系的證明材料

(四)待遇享受人的身份證明及與因工死亡人員的供養(yǎng)關(guān)系證明

(五)下落不明或者宣告死亡的證明材料

(六)其他相關(guān)材料。

社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自接到享受工傷保險待遇申請之日起30日內(nèi)，對工傷人員或者其近親屬享受工傷保險待遇的條件進(jìn)行審核。符合條件的，核定其待遇標(biāo)準(zhǔn)并按時足額支付不符合條件的，應(yīng)當(dāng)書面告知。

第六章

特別規(guī)定

第五十一條(非全日制從業(yè)人員的規(guī)定)

招用非全日制從業(yè)人員的用人單位應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定的繳費基數(shù)和費率，為其繳納工傷保險費。

非全日制從業(yè)人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病后，與用人單位的勞動關(guān)系按照《中華人民共和國勞動合同法》、《上海市勞動合同條例》的規(guī)定執(zhí)行，享受下列工傷保險待遇：

(一)按照本辦法規(guī)定由工傷保險基金支付的工傷保險待遇

(二)由承擔(dān)工傷保險責(zé)任的用人單位參照本辦法規(guī)定支付停工留薪期待遇，且不得低于全市職工月最低工資標(biāo)準(zhǔn)

(三)致殘一級至四級的，由承擔(dān)工傷保險責(zé)任的用人單位和工傷人員以享受的傷殘津貼為基數(shù)，一次性繳納基本醫(yī)療保險費至工傷人員到達(dá)法定退休年齡，享受基本醫(yī)療保險待遇

(四)致殘五級至十級的，由承擔(dān)工傷保險責(zé)任的用人單位按照本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付一次性傷殘就業(yè)補助金。

第五十二條(協(xié)保人員的工傷待遇)

用人單位使用經(jīng)就業(yè)登記的協(xié)保人員的，協(xié)保人員的工資收入不計入用人單位工傷保險繳費基數(shù)。

協(xié)保人員發(fā)生工傷的，可以按照本辦法規(guī)定享受工傷保險待遇，社保經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定核定用人單位下一年度的浮動費率。

第五十三條(非正規(guī)就業(yè)勞動組織從業(yè)人員的規(guī)定)

非正規(guī)就業(yè)勞動組織參照本辦法規(guī)定的繳費基數(shù)和費率繳納工傷保險費后，其按照規(guī)定在市或者區(qū)、縣人力資源社會保障局進(jìn)行登記的從業(yè)人員發(fā)生工傷的，可以享受本辦法規(guī)定由工傷保險基金支付的工傷保險待遇。

第五十四條(非城鎮(zhèn)戶籍外來從業(yè)人員的特別規(guī)定)

因工致殘一級至四級的非城鎮(zhèn)戶籍外來從業(yè)人員，可以按照本辦法規(guī)定的待遇項目標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，享受工傷保險待遇，也可以選擇按一次性領(lǐng)取的方式享受。選擇一次性領(lǐng)取工傷保險待遇的，由工傷人員在首次申領(lǐng)待遇時向社保經(jīng)辦機構(gòu)提出，并以協(xié)議方式確認(rèn)。一經(jīng)確認(rèn)，不再變更，其工傷保險關(guān)系終止，并與用人單位的勞動關(guān)系解除或者終止。

因工致殘一級至四級的非城鎮(zhèn)戶籍外來從業(yè)人員選擇按一次性領(lǐng)取的方式享受工傷保險待遇的，其工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費以及經(jīng)鑒定委員會鑒定可以享受的一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費和經(jīng)確認(rèn)配置輔助器具費等，由工傷保險基金一次性支付，支付標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障局另行擬訂，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第五十五條(有關(guān)待遇計發(fā)的特別規(guī)定)

按照本辦法規(guī)定計發(fā)的一級至十級工傷人員一次性傷殘補助金，低于3896元乘以與傷殘等級相應(yīng)的下列月份數(shù)之積的，差額部分由工傷保險基金予以補足：一級傷殘的，為24個月二級傷殘的，為22個月三級傷殘的，為20個月四級傷殘的，為18個月五級傷殘的，為16個月六級傷殘的，為14個月七級傷殘的，為12個月八級傷殘的，為10個月九級傷殘的，為8個月十級傷殘的，為6個月。

按照本辦法規(guī)定計發(fā)的一級至四級工傷人員當(dāng)年度傷殘津貼和因工死亡人員供養(yǎng)親屬撫恤金，低于市人力資源社會保障局公布的上述兩項工傷保險待遇最低標(biāo)準(zhǔn)的，按最低標(biāo)準(zhǔn)計發(fā)。

第七章

法律責(zé)任

第五十六條(指引條款)

違反本辦法規(guī)定的行為，《中華人民共和國社會保險法》、《工傷保險條例》等法律法規(guī)有處理規(guī)定的，從其規(guī)定。

第五十七條(相關(guān)機構(gòu)的法律責(zé)任)

工傷康復(fù)機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)不按服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)的，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、社保經(jīng)辦機構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。

市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、社保經(jīng)辦機構(gòu)不按時足額結(jié)算費用的，由市人力資源社會保障局責(zé)令改正，工傷康復(fù)機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。

第五十八條(應(yīng)參保未參?；蛘呶窗匆?guī)定繳費的規(guī)定)

用人單位未依法繳納工傷保險費的，按照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定處理。

應(yīng)當(dāng)參加工傷保險而未參加或者未按規(guī)定繳納工傷保險費的用人單位，未參加工傷保險或者未按規(guī)定繳納工傷保險費期間，從業(yè)人員發(fā)生工傷的，由用人單位按照本辦法規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付費用。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。從工傷保險基金中先行支付的費用，應(yīng)當(dāng)由用人單位償還。用人單位不償還的，社保經(jīng)辦機構(gòu)依法追償。

用人單位參加工傷保險并補繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本辦法的規(guī)定支付新發(fā)生的費用。

第五十九條(爭議處理)

工傷人員與用人單位發(fā)生工傷保險待遇方面爭議，適用勞動人事爭議處理的有關(guān)規(guī)定。

第六十條(行政復(fù)議和行政訴訟)

單位和個人對市或者區(qū)、縣人力資源社會保障局，或者社保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依照本辦法規(guī)定作出的具體行政行為不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第八章

附則

第六十一條(本人工資的定義)

本辦法所稱本人工資，是指工傷人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于本市職工平均工資300%的，按照本市職工平均工資的300%計算本人工資低于本市職工平均工資60%的，按照本市職工平均工資的60%計算。

第六十二條(關(guān)于適用范圍的特別規(guī)定)

國家對國家機關(guān)和參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的工傷保險另行作出規(guī)定的，按照國家規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。

第六十三條(施行日期和廢止事項)

本辦法自2013年1月1日起施行。2004年6月27日上海市人民政府令第29號發(fā)布、并根據(jù)2010年12月20日上海市人民政府令第52號《上海市人民政府關(guān)于修改<上海市農(nóng)機事故處理暫行規(guī)定>等148件市政府規(guī)章的決定》修正的《上海市工傷保險實施辦法》同時廢止。

第3篇上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本（精神病防治機構(gòu)）

上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本（精神病防治機構(gòu)）

甲方：上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心

乙方：__________________________

第一條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和本市有關(guān)基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，必須配備專（兼）職管理人員（三級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)有專門管理醫(yī)療保險工作的部門，并至少配備一名醫(yī)務(wù)管理人員和一名財務(wù)管理人員），與甲方共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關(guān)部門或人員，甲方可通報其上級主管部門，并責(zé)令其整改。

第八條乙方對參保人員在本院或其他定點醫(yī)療機構(gòu)所做的各類檢查結(jié)果，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門的有關(guān)規(guī)定，予以互相認(rèn)可，避免不必要的重復(fù)檢查。否則，甲方將追回相關(guān)的違規(guī)費用。

第九條乙方應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)?！?001〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內(nèi)用量。對部分慢性病（如高血壓、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內(nèi)用量。

第十條參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十一條乙方經(jīng)甲方準(zhǔn)予開展的醫(yī)保診療項目約定服務(wù)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險部分診療項目約定服務(wù)的有關(guān)規(guī)定。對不符合規(guī)定所發(fā)生的診療項目醫(yī)療費用，甲方不予支付。

第十二條乙方在機構(gòu)新建、擴建，購置大型儀器設(shè)備，開展新的醫(yī)療服務(wù)項目，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時應(yīng)事先與甲方協(xié)商，未經(jīng)協(xié)商事項所發(fā)生的醫(yī)保費用，甲方不予支付。

第十三條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市精神病防治機構(gòu)住院醫(yī)療保險費用按床日付費結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。

第十四條甲方可根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布）對乙方的預(yù)付費用實行暫緩支付。

第十五條甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔(dān)清算，對超預(yù)算費用由甲乙雙方共同分擔(dān)。

第十六條甲方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應(yīng)當(dāng) 按甲方規(guī)定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費用，由甲方進(jìn)行審核；對未能通過日對帳或明細(xì)上傳數(shù)據(jù)與實際不符的定點醫(yī)療機構(gòu)，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費用的申報結(jié)算。甲方在接到乙方醫(yī)保費用申報后，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時進(jìn)行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費用，在規(guī)定的時限內(nèi)向乙方撥付；對違反規(guī)定的醫(yī)保費用，甲方有權(quán)作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十七條乙方對因患軀體性疾病造成醫(yī)療費用過高的特殊病例，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定事先進(jìn)行特殊申報審核，對不按規(guī)定發(fā)生的費用，甲方不予支付。

第十八條乙方應(yīng)當(dāng)接受甲方或受其委托的機構(gòu)定期或不定期審核和檢查。乙方應(yīng)按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)當(dāng)予以合作。甲方應(yīng)當(dāng)將檢查結(jié)果及時向乙方反饋，并在10日之內(nèi)接受乙方的陳訴和申辯。

第十九條甲方應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)保支付費用的預(yù)算管理，若乙方當(dāng)月及年內(nèi)累計費用超過預(yù)算指標(biāo)比例較高的，甲方將對乙方的醫(yī)保費用使用情況進(jìn)行重點監(jiān)督檢查。

第二十條甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費用加倍予以追回。

第二十一條乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實，甲方可責(zé)令其限期整改、追回費用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：

1．在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)?；饟p失的；

第4篇上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本(二級及以上醫(yī)療機構(gòu))

甲方：上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心

乙方：

第一條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和本市有關(guān)基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，乙方應(yīng)當(dāng)有專門管理醫(yī)療保險工作的部門，并至少配備一名醫(yī)務(wù)管理人員和一名財務(wù)管理人員（二級專科醫(yī)療機構(gòu)視實際情況定），與甲方共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關(guān)部門及其人員，甲方可通報其上級主管部門，并責(zé)令其整改。

第九條乙方應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)?！?001〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內(nèi)用量。對部分慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內(nèi)用量。

第十條參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十三條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付費用預(yù)算管理實施辦法的有關(guān)規(guī)定。

第十五條甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔(dān) 清算，對超預(yù)算費用由甲乙雙方共同分擔(dān)。

第十六條甲方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應(yīng)當(dāng)按甲方規(guī)定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費用，由甲方進(jìn)行審核；對未能通過日對帳或明細(xì)上傳數(shù)據(jù)與實際不符的定點醫(yī)療機構(gòu)，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費用的申報結(jié)算。甲方在接到乙方醫(yī)保費用申報后，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時進(jìn)行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費用，在規(guī)定的時限內(nèi)向乙方撥付；對違反規(guī)定的醫(yī)保費用，甲方有權(quán)作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十七條乙方應(yīng)當(dāng)接受甲方或受其委托的機構(gòu)定期或不定期審核和檢查。乙方應(yīng)按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)當(dāng)予以合作。甲方應(yīng)當(dāng)將檢查結(jié)果及時向乙方反饋，并在10日之內(nèi)接受乙方的陳訴和申辯。

第十八條甲方應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)保支付費用的預(yù)算管理，若乙方當(dāng)月及年內(nèi)累計費用超過預(yù)算指標(biāo)比例較高的，甲方將對乙方的醫(yī)保費用使用情況進(jìn)行重點監(jiān)督檢查。

第十九條甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費用加倍予以追回。

第二十條乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實，甲方可責(zé)令其限期整改、追回費用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：

1.在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)?；饟p失的；

2.違反市物價局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)的；

3.將本市基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費用進(jìn)行結(jié)算的；

4.其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十一條乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實，甲方除按第二十條處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內(nèi)對其醫(yī)保約定服務(wù)項目或相關(guān)科室所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結(jié)算；對情節(jié)嚴(yán)重的，可中止其醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或解除本約定書：

1.私自聯(lián)網(wǎng)并申請結(jié)算有關(guān)醫(yī)保費用的；

2.為未取得醫(yī)保定點資格的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的；

3.超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務(wù)項目，并發(fā)生醫(yī)保費用結(jié)算的；

4.將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機構(gòu)的人員或其他機構(gòu)，并以本醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動，且發(fā)生醫(yī)保費用結(jié)算的；

5.未經(jīng)許可或不按醫(yī)保規(guī)定開展約定的服務(wù)項目，并結(jié)算醫(yī)保費用的；

6.通過制作虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)?；鸬?；

7.無故拒絕、推諉病人，并造成嚴(yán)重后果或重大影響的；

8.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十二條甲方若發(fā)現(xiàn)乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告；對情節(jié)嚴(yán)重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內(nèi)，對其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結(jié)算：

1.濫用藥物、無指征或重復(fù)檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)?；饟p失的；

2.協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結(jié)算醫(yī)保費用的；

3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬模?/p>

4.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十三條本約定書執(zhí)行期間，乙方機構(gòu)合并或機構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、執(zhí)業(yè)范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發(fā)生變化時，應(yīng)按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（滬醫(yī)?！?002〕10號）第十三條的規(guī)定重新辦理審批手續(xù)或進(jìn)行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系。

第二十四條本約定書執(zhí)行過程中發(fā)生的爭議應(yīng)首先采取協(xié)商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協(xié)商解決時，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，依法提起行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第二十五條本約定書有效期自2006年8月1日起至2007年7月31日止。約定期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽約定書。若乙方在當(dāng)期約定書有效期內(nèi)未受到甲方通報批評或行政處罰的，本約定書有效期自動延長一年；乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動延長一年。本約定書有效期（包括延長期）總共不得超過三年。

第二十六條在本約定書延長期內(nèi)，甲乙雙方對需修改的約定內(nèi)容不能達(dá)成一致意見時，一方提出終止約定的，自終止約定的書面通知到達(dá)對方之日起本約定書終止。

第二十七條本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進(jìn)行補充，效力與本約定書相同。

第二十八條本約定書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，區(qū)縣醫(yī)保辦留存一份，具有同等效力。

甲方：上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心乙方：

簽章：簽章：

法定代表人：法定代表人：

年月日年月日

第5篇上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本(一級醫(yī)療機構(gòu))

甲方：上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心

乙方：

第一條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和本市有關(guān)基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第九條參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十三條乙方應(yīng)加強對臨床醫(yī)療器械使用的管理，杜絕偽劣醫(yī)療器械在臨床使用。

第十五條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付費用預(yù)算管理實施辦法的有關(guān)規(guī)定。

第十七條甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔(dān) 清算，對超預(yù)算費用由甲乙雙方共同分擔(dān)。

第二十一條甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費用加倍予以追回。

1.在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)?；饟p失的；

2.違反市物價局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)的；

3.將本市基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費用進(jìn)行結(jié)算的；

4.其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十三條乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實，甲方除按第二十二條處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內(nèi)對其醫(yī)保約定服務(wù)項目或相關(guān)科室所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結(jié)算；對情節(jié)嚴(yán)重的，可中止其醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或解除本約定書：

1.私自聯(lián)網(wǎng)并申請結(jié)算有關(guān)醫(yī)保費用的；

2.為未取得醫(yī)保定點資格的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的；

3.超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務(wù)項目，并發(fā)生醫(yī)保費用結(jié)算的；

5.未經(jīng)許可或不按醫(yī)保規(guī)定開展約定的服務(wù)項目，并結(jié)算醫(yī)保費用的；

6.通過制作虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)?；鸬?；

7.無故拒絕、推諉病人，并造成嚴(yán)重后果或重大影響的；

8.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十四條甲方若發(fā)現(xiàn)乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告；對情節(jié)嚴(yán)重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內(nèi)，對其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結(jié)算：

1.濫用藥物、無指征或重復(fù)檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)?；饟p失的；

2.協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結(jié)算醫(yī)保費用的；

3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬模?/p>

4.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十五條本約定書執(zhí)行期間，乙方機構(gòu)合并或機構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、執(zhí)業(yè)范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發(fā)生變化時，應(yīng)按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（滬醫(yī)保〔2002〕10號）第十三條的規(guī)定重新辦理審批手續(xù)或進(jìn)行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系。

第二十六條本約定書執(zhí)行過程中發(fā)生的爭議應(yīng)首先采取協(xié)商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協(xié)商解決時，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，依法提起行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第二十七條本約定書有效期自2006年8月1日起至2007年7月31日止。約定期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽約定書。若乙方在當(dāng)期約定書有效期內(nèi)未受到甲方通報批評或行政處罰的，本約定書有效期自動延長一年；乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動延長一年。本約定書有效期（包括延長期）總共不得超過三年。

第二十八條在本約定書延長期內(nèi)，甲乙雙方對需修改的約定內(nèi)容不能達(dá)成一致意見時，一方提出終止約定的，自終止約定的書面通知到達(dá)對方之日起本約定書終止。

第二十九條本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進(jìn)行補充，效力與本約定書相同。

第三十條本約定書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，區(qū)縣醫(yī)保辦留存一份，具有同等效力。

甲方：上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心乙方：

簽章：簽章：

法定代表人：法定代表人：

年月日年月日

第6篇上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書

甲方：上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心

乙方：

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)、市人民政府頒發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》(2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布)及有關(guān)政策規(guī)定，甲方依法定職權(quán)并受市醫(yī)療保險局委托，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，雙方簽訂約定書如下：

第一條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和本市有關(guān)基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，乙方應(yīng)當(dāng)有專門管理醫(yī)療保險工作的部門，并至少配備一名醫(yī)務(wù)管理人員和一名財務(wù)管理人員(二級?？漆t(yī)療機構(gòu)視實際情況定)，與甲方共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關(guān)部門及其人員，甲方可通報其上級主管部門，并責(zé)令其整改。

第三條乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”銅牌以設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本約定書的重點內(nèi)容向參保人員公布。

第六條甲方應(yīng)保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學(xué)合理的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)及信息安全管理要求。乙方應(yīng)保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，保證與其系統(tǒng)連接的準(zhǔn)確性乙方應(yīng)滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性乙方應(yīng)接受甲方或受其委托的機構(gòu)對乙方信息系統(tǒng)準(zhǔn)確性和安全性的檢查。

第七條乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證(包括《門急診就醫(yī)記錄冊(自管)》)在參保人員門診大病就診時還應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗登記項目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時應(yīng)當(dāng)拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證，并及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付對乙方認(rèn)真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報違規(guī)情況的，經(jīng)查實，甲方應(yīng)對乙方予以獎勵。

第九條乙方應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定》(滬醫(yī)?！?001〕92號)為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內(nèi)用量。對部分慢性病(如高血壓、糖尿病、心臟病等)診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內(nèi)用量。

第十條參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十三條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付費用預(yù)算管理實施辦法的有關(guān)規(guī)定。

第十四條甲方可根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》(2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布)對乙方的預(yù)付費用實行暫緩支付。

第十五條甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔(dān)清算，對超預(yù)算費用由甲乙雙方共同分擔(dān)。

第十六條甲方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應(yīng)當(dāng)按甲方規(guī)定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費用，由甲方進(jìn)行審核對未能通過日對帳或明細(xì)上傳數(shù)據(jù)與實際不符的定點醫(yī)療機構(gòu)，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費用的申報結(jié)算。甲方在接到乙方醫(yī)保費用申報后，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時進(jìn)行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費用，在規(guī)定的時限內(nèi)向乙方撥付對違反規(guī)定的醫(yī)保費用，甲方有權(quán)作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十七條乙方應(yīng)當(dāng)接受甲方或受其委托的機構(gòu)定期或不定期審核和檢查。乙方應(yīng)按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)當(dāng)予以合作。甲方應(yīng)當(dāng)將檢查結(jié)果及時向乙方反饋，并在10日之內(nèi)接受乙方的陳訴和申辯。

第十九條甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費用加倍予以追回。

1.在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)保基金損失的

2.違反市物價局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)的

3.將本市基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費用進(jìn)行結(jié)算的

4.其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十一條乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實，甲方除按第二十條處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內(nèi)對其醫(yī)保約定服務(wù)項目或相關(guān)科室所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結(jié)算對情節(jié)嚴(yán)重的，可中止其醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或解除本約定書：

1.私自聯(lián)網(wǎng)并申請結(jié)算有關(guān)醫(yī)保費用的

2.為未取得醫(yī)保定點資格的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的

3.超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務(wù)項目，并發(fā)生醫(yī)保費用結(jié)算的

4.將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機構(gòu)的人員或其他機構(gòu)，并以本醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動，且發(fā)生醫(yī)保費用結(jié)算的

5.未經(jīng)許可或不按醫(yī)保規(guī)定開展約定的服務(wù)項目，并結(jié)算醫(yī)保費用的

6.通過制作虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)保基金的

7.無故拒絕、推諉病人，并造成嚴(yán)重后果或重大影響的

8.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十二條甲方若發(fā)現(xiàn)乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告對情節(jié)嚴(yán)重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內(nèi)，對其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結(jié)算：

1.濫用藥物、無指征或重復(fù)檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)?；饟p失的

2.協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結(jié)算醫(yī)保費用的

3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費用收據(jù)等，騙取醫(yī)保基金的

4.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十三條本約定書執(zhí)行期間，乙方機構(gòu)合并或機構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、執(zhí)業(yè)范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發(fā)生變化時，應(yīng)按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》(滬醫(yī)?！?002〕10號)第十三條的規(guī)定重新辦理審批手續(xù)或進(jìn)行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系。

第二十五條本約定書有效期自2006年8月1日起至2007年7月31日止。約定期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽約定書。若乙方在當(dāng)期約定書有效期內(nèi)未受到甲方通報批評或行政處罰的，本約定書有效期自動延長一年乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動延長一年。本約定書有效期(包括延長期)總共不得超過三年。

第二十七條本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進(jìn)行補充，效力與本約定書相同。

第二十八條本約定書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，區(qū)縣醫(yī)保辦留存一份，具有同等效力。

甲方：上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心乙方：

簽章：簽章：

法定代表人：法定代表人：

年月日年月日

第7篇上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本

甲方：上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心

乙方：__________________________

第一條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和本市有關(guān)基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，乙方應(yīng)當(dāng)有專門管理醫(yī)療保險工作的部門，并至少配備一名醫(yī)務(wù)管理人員和一名財務(wù)管理人員（二級?？漆t(yī)療機構(gòu)視實際情況定），與甲方共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關(guān)部門及其人員，甲方可通報其上級主管部門，并責(zé)令其整改。

第十條參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十三條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付費用預(yù)算管理實施辦法的有關(guān)規(guī)定。

第十五條甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔(dān)清算，對超預(yù)算費用由甲乙雙方共同分擔(dān)。

第十六條甲方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應(yīng)當(dāng)按甲方規(guī)定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費用，由甲方進(jìn)行審核；對未能通過日對帳或明細(xì)上傳數(shù)據(jù)與實際不符的定點醫(yī)療機構(gòu)，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費用的申報結(jié)算。甲方在接到乙方醫(yī)保費用申報后，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時進(jìn)行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費用，在規(guī)定的時限內(nèi)向乙方撥付；對違反規(guī)定的醫(yī)保費用，甲方有權(quán)作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十九條甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費用加倍予以追回。

1．在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)?；饟p失的；

2．違反市物價局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)的；

3．將本市基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費用進(jìn)行結(jié)算的；

4．其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第8篇上海財產(chǎn)保險綜合險合同

2022上海財產(chǎn)保險綜合險鑒于某__________________(以下稱被保險人)已向本公司投保財產(chǎn)保險綜合險以及附加________險，并按本保險條款約定交納保險費，本公司特簽發(fā)本保險單并同意依照財產(chǎn)保險綜合險條款和附加險條款及其特別約定條件，承擔(dān)被保險人下列財產(chǎn)的保險責(zé)任。

特別約定

被保險人地址：保險人：________保險有限公司(蓋章)

電話：地址：

郵政編碼：郵碼：

行業(yè)：電話：

所有制：傳真：

占用性質(zhì)：年月日

財產(chǎn)座落地址：

共個地址：

經(jīng)(副)理：會計：復(fù)核：制單：

中保財產(chǎn)保險有限公司財產(chǎn)保險綜合險條款

保險標(biāo)的范圍

第一條下列財產(chǎn)可在保險標(biāo)的范圍以內(nèi)：

(一)屬于某險人所有或與他人共有而由被保險人負(fù)責(zé)的財產(chǎn);

(二)由被保險人經(jīng)營管理或替他人保管的財產(chǎn);

(三)其他具有法律上承認(rèn)的與被保險人有經(jīng)濟(jì)利害關(guān)系的財產(chǎn)。

第二條下列財產(chǎn)非經(jīng)被保險人與保險人特別約定，并在保險單上載明，不在保險標(biāo)的范圍以內(nèi)：

(一)金銀、珠寶、鉆石、玉器、首飾、古幣、古玩、古書、古畫、郵票、藝術(shù)品、稀有金屬等珍貴財物;

(二)堤堰、水閘、鐵路、道路、涵洞、橋梁某頭;

(三)礦井、礦坑內(nèi)的設(shè)備和物資。

第三條下列財產(chǎn)不在保險標(biāo)的范圍以內(nèi)：

(一)土地、礦藏、礦井、礦坑、森林、水產(chǎn)資源以及未經(jīng)收割或收割后尚未入庫的農(nóng)作物;

(二)貨幣、票證、有價證券、文件、帳冊、圖表、技術(shù)資料、電腦資料、槍支彈藥以及無法鑒定價值的財產(chǎn);

(三)違章建筑、危險建筑、非法占用的財產(chǎn);

(四)在運輸過程中的物資;

(五)領(lǐng)取執(zhí)照并正常運行的機動車;

(六)牲畜、禽類和其他飼養(yǎng)動物。

保險責(zé)任

第四條由于某原因造成保險標(biāo)的損失，保險人依照本條款約定負(fù)責(zé)賠償：

(一)火災(zāi);

(二)雷擊;

(三)爆炸;

(四)飛行物體及其他空中運行物體墜落。

第五條保險標(biāo)的的下列損失，保險人也負(fù)責(zé)賠償：

(一)被保險人擁有財產(chǎn)所有權(quán)的自用的供電、供水、供氣設(shè)備因保險事故遭受損壞，引起停電、停水、停氣以致造成保險標(biāo)的直接損失;

(二)在發(fā)生保險事故時，為搶救保險標(biāo)的或防止災(zāi)害蔓延，采取合理的必要的措施某成保險標(biāo)的損失。

第六條保險事故發(fā)生后，被保險人為防止或者減少保險標(biāo)的損失所支付的必要的合理的費用，由保險人承擔(dān)。

責(zé)任免除

第七條由于某原因造成保險標(biāo)的損失，保險人不負(fù)責(zé)賠償：

(一)戰(zhàn)爭、敵對行為、軍事行動、武裝沖突、罷工、暴動;

(二)被保險人及其代表的故意行為或縱容所致;

(三)核反應(yīng)、核子輻射和放射性污染;

(四)地震、暴雨、洪水、臺風(fēng)、暴風(fēng)、龍卷風(fēng)、雪災(zāi)、雹災(zāi)、冰凌、泥石流、崖崩、滑坡、水暖管爆裂、搶劫、盜竊。

第八條保險人對下列損失也不負(fù)責(zé)賠償：

(一)保險標(biāo)的遭受保險事故引起的各種間接損失;

(二)保險標(biāo)的本身缺陷、保管不善導(dǎo)致的損毀，保險標(biāo)的的變質(zhì)、霉?fàn)€、受潮、蟲咬、自然磨損、自然損耗、自燃、烘焙所造成的損失;

(三)由于某行為或執(zhí)法行為所致的損失。

第九條其他不屬于某責(zé)任范圍內(nèi)的損失和費用。

保險金額與保險價值

第十條固定資產(chǎn)的保險金額由被保險人按照帳面原值或原值加成數(shù)確定，也可按照當(dāng)時重置價值或其他方式確定。

固定資產(chǎn)的保險價值是出險時重置價值。

第十一條流動資產(chǎn)(存貨)的保險金額由被保險人按最近12個月任意月份的帳面余額確定或由被保險人自行確定。

流動資產(chǎn)的保險價值是出險時帳面余額。

第十二條帳外財產(chǎn)和代保管財產(chǎn)可以由被保險人自行估價或按重置價值確定。

帳外財產(chǎn)和代保管財產(chǎn)的保險價值是出險時重置價值或帳面余額。

賠償處理

第十三條保險標(biāo)的發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失，保險人按照保險金額與保險價值的比例承擔(dān)賠償責(zé)任，按以下方式計算賠償金額：

(一)全部損失

保險金額等于某于某價值時，其賠償金額以不超過保險價值為限;保險金額低于某價值時，按保險金額賠償。

(二)部分損失

保險金額等于某于某價值時，其賠償金額按實際損失計算;保險金額低于某價值時，其賠償金額按實際保險金額與保險價值比例計算。

(三)若本保險單所載財產(chǎn)不止一項時，應(yīng)分項按照本條款規(guī)定處理。

第十四條發(fā)生保險事故時，被保險人所支付的必要、合理的施某用的賠償金額在保險標(biāo)的損失以外另行計算，最高不超過保險金額的數(shù)額。若受損保險標(biāo)的按比例賠償時，該項費用也按與財產(chǎn)損失賠款相同的比例賠償。

第十五條保險標(biāo)的遭受損失后的殘余部分，協(xié)議作價折歸被保險人，在賠款中，作價折歸被保險人的金額按第十四條所規(guī)定的比例扣除。

第十六條被保險人向保險人申請賠償時，應(yīng)當(dāng)提供保險單、財產(chǎn)損失清單、技術(shù)鑒定證明、事故報告書、救護(hù)費用發(fā)票以及必要的帳簿、單據(jù)和有關(guān)部門的證明，各項單證、證明必須真實、可靠，不得有任何欺詐。被保險人欺詐行為給保險人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。保險人收到單證后應(yīng)當(dāng)迅速審定、核實。

第十七條因第三者對保險標(biāo)的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利。

第十八條保險標(biāo)的遭受部分損失經(jīng)保險人賠償后，其保險金額應(yīng)相應(yīng)減少，被保險人需恢復(fù)保險金額時，應(yīng)補交保險費，由保險人出具批單批注。保險當(dāng)事人均可依法終止合同。

第十九條若本保險單所保財產(chǎn)存在重復(fù)保險時，本保險人僅負(fù)按照比例分?jǐn)倱p失的責(zé)任。

被保險人義務(wù)

第二十條投保人應(yīng)當(dāng)在保險合同生效前按約定交付保險費。

第二十一條被保險人應(yīng)當(dāng)履行如實告知義務(wù)，如實回答保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出的詢問。

第二十二條被保險人應(yīng)當(dāng)遵照國家有關(guān)部門制定的保護(hù)財產(chǎn)安全的各項規(guī)定，對安全檢查中發(fā)現(xiàn)的各種災(zāi)害事故隱患，在接到安全主管部門或保險人提出的整改通知書后，必須認(rèn)真付諸實施某

第二十三條在保險合同有效期內(nèi)，如有被保險人名稱變更、保險標(biāo)的占用性質(zhì)改變、保險標(biāo)的地址變動、保險標(biāo)的危險程度增加、保險標(biāo)的的權(quán)利轉(zhuǎn)讓等情況，被保險人應(yīng)當(dāng)事前書面通知保險人，并根據(jù)保險人的有關(guān)規(guī)定辦理批改手續(xù)。

第二十四條保險標(biāo)的遭受損失時，被保險人應(yīng)當(dāng)積極搶救，使損失減少至最低程度，同時保護(hù)現(xiàn)場，并立即通知保險人，協(xié)助查勘。

第二十五條被保險人如果不履行第二十條至二十四條約定的各項義務(wù)，保險人有權(quán)拒絕賠償，或從解約通知書送達(dá) 日后終止保險合同。

其他事項

第二十六條被保險人與保險人之間因本保險事宜發(fā)生爭執(zhí)，可通過協(xié)商解決，協(xié)商不成，按()項辦法解決：(1)向仲裁機關(guān)申請仲裁;(2)向人民法院提起訴訟。

第二十七條凡涉及本保險的約定均采用書面形式。

第9篇上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本(精神病防治機構(gòu))

甲方：上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心

乙方：

第一條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和本市有關(guān)基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第九條乙方應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)保〔2001〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內(nèi)用量。對部分慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內(nèi)用量。

第十條參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十三條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市精神病防治機構(gòu)住院醫(yī)療保險費用按床日付費結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。

第十五條甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔(dān) 清算，對超預(yù)算費用由甲乙雙方共同分擔(dān)。

第十六條甲方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應(yīng)當(dāng)按甲方規(guī)定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費用，由甲方進(jìn)行審核；對未能通過日對帳或明細(xì)上傳數(shù)據(jù)與實際不符的定點醫(yī)療機構(gòu)，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費用的申報結(jié)算。甲方在接到乙方醫(yī)保費用申報后，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時進(jìn)行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費用，在規(guī)定的時限內(nèi)向乙方撥付；對違反規(guī)定的醫(yī)保費用，甲方有權(quán)作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第二十條甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費用加倍予以追回。

1.在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)?；饟p失的；

2.違反市物價局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)的；

3.將本市基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費用進(jìn)行結(jié)算的；

4.其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十二條乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實，甲方除按第二十一條處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內(nèi)對其醫(yī)保約定服務(wù)項目或相關(guān)科室所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結(jié)算；對情節(jié)嚴(yán)重的，可中止其醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或解除本約定書：

1.私自聯(lián)網(wǎng)并申請結(jié)算有關(guān)醫(yī)保費用的；

2.為未取得醫(yī)保定點資格的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的；

3.超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務(wù)項目，并發(fā)生醫(yī)保費用結(jié)算的；

5.未經(jīng)許可或不按醫(yī)保規(guī)定開展約定的服務(wù)項目，并結(jié)算醫(yī)保費用的；

6.通過制作虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)?；鸬?；

7.無故拒絕、推諉病人，并造成嚴(yán)重后果或重大影響的；

8.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十三條甲方若發(fā)現(xiàn)乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告；對情節(jié)嚴(yán)重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內(nèi)，對其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結(jié)算：

1.濫用藥物、無指征或重復(fù)檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)?；饟p失的；

2.協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結(jié)算醫(yī)保費用的；

3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?；

4.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十四條本約定書執(zhí)行期間，乙方機構(gòu)合并或機構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、執(zhí)業(yè)范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發(fā)生變化時，應(yīng)按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（滬醫(yī)保〔2002〕10號）第十三條的規(guī)定重新辦理審批手續(xù)或進(jìn)行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系。

第二十五條本約定書執(zhí)行過程中發(fā)生的爭議應(yīng)首先采取協(xié)商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協(xié)商解決時，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，依法提起行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第二十六條本約定書有效期自2006年8月1日起至2007年7月31日止。約定期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽約定書。若乙方在當(dāng)期約定書有效期內(nèi)未受到甲方通報批評或行政處罰的，本約定書有效期自動延長一年；乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動延長一年。本約定書有效期（包括延長期）總共不得超過三年。

第二十七條在本約定書延長期內(nèi)，甲乙雙方對需修改的約定內(nèi)容不能達(dá)成一致意見時，一方提出終止約定的，自終止約定的書面通知到達(dá)對方之日起本約定書終止。

第二十八條本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進(jìn)行補充，效力與本約定書相同。

第二十九條本約定書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，區(qū)縣醫(yī)保辦留存一份，具有同等效力。

甲方：上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心乙方：

簽章：簽章：

法定代表人：法定代表人：

年月日年月日

第10篇上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本（二級及以上醫(yī)療機構(gòu)）

上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書文本（二級及以上醫(yī)療機構(gòu)）

甲方：上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心

乙方：__________________________

第一條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和本市有關(guān)基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，乙方應(yīng)當(dāng)有專門管理醫(yī)療保險工作的部門，并至少配備一名醫(yī)務(wù)管理人員和一名財務(wù)管理人員（二級?？漆t(yī)療機構(gòu)視實際情況定），與甲方共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關(guān)部門及其人員，甲方可通報其上級主管部門，并責(zé)令其整改。

第九條乙方應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)?！?001〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內(nèi)用量。對部分慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內(nèi)用量。

第十條參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十三條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付費用預(yù)算管理實施辦法的有關(guān)規(guī)定。

第十五條甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔(dān)清算，對超預(yù)算費用由甲乙雙方共同分擔(dān)。

第十六條甲方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應(yīng)當(dāng)按甲方規(guī)定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費用，由甲方進(jìn)行審核；對未能通過日對帳或明細(xì)上傳數(shù)據(jù)與實際不符的定點醫(yī)療機構(gòu)，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費用的申報結(jié)算。甲方在接到乙方醫(yī)保費用申報后，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時進(jìn)行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費用，在規(guī)定的時限內(nèi)向乙方撥付；對違反規(guī)定的醫(yī)保費用，甲方有權(quán)作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十九條甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費用加倍予以追回。

1．在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)?；饟p失的；

2．違反市物價局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)的；

3．將本市基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費用進(jìn)行結(jié)算的；