醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第1篇
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多部門(mén)傾力打造“同城化”
2013年1月26日，在自治區(qū)政協(xié)十一屆一次會(huì)議上，楊靜華委員代表民進(jìn)廣西區(qū)委作了《推進(jìn)北部灣四市同城化發(fā)展的幾點(diǎn)建議》的發(fā)言。當(dāng)天，自治區(qū)黨委書(shū)記彭清華在此發(fā)言材料上作出重要批示：“推進(jìn)北部灣四市同城化是大勢(shì)所趨，宜預(yù)作謀劃，分步實(shí)施，破除有礙這一地區(qū)健康發(fā)展的體制障礙，將北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)真正打造成對(duì)全區(qū)經(jīng)濟(jì)起帶動(dòng)作用的新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)極，提高區(qū)域整體實(shí)力和競(jìng)爭(zhēng)力?！?/p>
彭書(shū)記的批示猶如響箭，劃破同城化思路最后的禁錮。同年4月27日，自治區(qū)人民政府辦公廳正式下發(fā)《關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化發(fā)展推進(jìn)方案的通知》，提出要加快推動(dòng)南寧、北海、欽州、防城港四市（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)濟(jì)區(qū)四市”）在產(chǎn)業(yè)、人才、資金、科技、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面的合作，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享，并充分利用、拓展城市發(fā)展空間，逐步形成開(kāi)放程度高、競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)、帶動(dòng)和輻射作用大的新型城市群，把北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)建設(shè)成為具有全國(guó)影響的重要經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)極。“同城化”工作正式啟動(dòng)。
在經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化建設(shè)過(guò)程中，自治區(qū)主席陳武多次過(guò)問(wèn)，特別是在今年的政府工作報(bào)告中提出要加快推進(jìn)經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化發(fā)展。通信同城化、交通同城化、城鎮(zhèn)體系同城化、金融服務(wù)同城化、旅游同城化、口岸通關(guān)一體化、產(chǎn)業(yè)一體化、人力資源社會(huì)保障同城化、教育資源一體化等9個(gè)方面被確定為經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化優(yōu)先推進(jìn)的領(lǐng)域。今年年初，根據(jù)自治區(qū)黨委、政府的工作部署和新要求，將戶籍同城化也納入了經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化優(yōu)先推進(jìn)領(lǐng)域。此項(xiàng)工作由自治區(qū)副主席林念修和張曉欽掛帥指揮，廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)管委會(huì)辦公室牽頭，自治區(qū)發(fā)改委、工信委、教育廳、公安廳、人力資源社會(huì)保障廳、住建廳、交通廳、商務(wù)廳、旅游局、金融辦等部門(mén)共同參與。
人力資源社會(huì)保障同城化作為北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化建設(shè)的重要組成部分，事關(guān)千家萬(wàn)戶。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，去年4月底從自治區(qū)人民政府辦公廳正式下發(fā)《關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化發(fā)展推進(jìn)方案的通知》之日起，在不到一年時(shí)間里，自治區(qū)人力資源社會(huì)保障部門(mén)抱著大干一場(chǎng)的沖勁，綜合施策，努力抓好經(jīng)濟(jì)區(qū)統(tǒng)一就業(yè)與社會(huì)保險(xiǎn)政策體系、“金保工程”數(shù)據(jù)大集中和經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)就業(yè)信息網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通、在經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障“一卡通”及就業(yè)信息的資源共享等各項(xiàng)工作，各有關(guān)單位和經(jīng)濟(jì)區(qū)四市全力配合，穩(wěn)步推進(jìn)。2013年12月31日，隨著北海市合浦縣正式啟動(dòng)運(yùn)行“五險(xiǎn)合一”數(shù)據(jù)大集中信息系統(tǒng)，經(jīng)濟(jì)區(qū)四市全部納入了自治區(qū)“五險(xiǎn)合一”數(shù)據(jù)大集中信息系統(tǒng)平臺(tái)，標(biāo)志著經(jīng)濟(jì)區(qū)四市步入了社會(huì)保障“一卡通”的嶄新時(shí)代。
廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)人力資源社會(huì)保障同城化的重要“內(nèi)核”
“人力資源社會(huì)保障同城化成為繼通信、金融同城化之后又一取得突破性進(jìn)展的領(lǐng)域，把經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化建設(shè)推向了新的里程碑。”人力資源社會(huì)保障廳廳長(zhǎng)蔣明紅高興地說(shuō)。北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)人力資源社會(huì)保障同城化基本實(shí)現(xiàn)了兩個(gè)核心目標(biāo)——
第一個(gè)核心：經(jīng)濟(jì)區(qū)四市統(tǒng)一就業(yè)和社會(huì)保險(xiǎn)政策。
其一是實(shí)行了統(tǒng)一的就業(yè)政策。廣西已經(jīng)在包括經(jīng)濟(jì)區(qū)在內(nèi)的全區(qū)范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的就業(yè)政策和就業(yè)失業(yè)登記制度。按照屬地管理的原則，在法定勞動(dòng)年齡內(nèi)、有勞動(dòng)能力和有就業(yè)要求、目前無(wú)業(yè)的城鎮(zhèn)戶籍人員可到戶籍地公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行失業(yè)登記；在常住地穩(wěn)定就業(yè)滿6個(gè)月以上并失業(yè)的農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員、其他非本地戶籍人員，也可在常住地的公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行失業(yè)登記。登記失業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員、高校畢業(yè)生、城鄉(xiāng)初高中畢業(yè)生參加職業(yè)技能培訓(xùn)、創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)、職業(yè)技能鑒定，均可按規(guī)定享受職業(yè)培訓(xùn)補(bǔ)貼、職業(yè)技能鑒定補(bǔ)貼等就業(yè)政策。
此外，全區(qū)各級(jí)公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)面向全體勞動(dòng)者免費(fèi)開(kāi)放，提供就業(yè)失業(yè)登記、政策咨詢、崗位信息、職業(yè)指導(dǎo)等公共就業(yè)服務(wù)。
其二是實(shí)行了統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)政策。在養(yǎng)老保險(xiǎn)方面，廣西已實(shí)現(xiàn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，在制度建設(shè)、繳費(fèi)辦法、待遇計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)等方面實(shí)現(xiàn)全區(qū)統(tǒng)一。另外，失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的政策在全區(qū)也是統(tǒng)一的。在醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)方面，針對(duì)北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)專門(mén)制定出臺(tái)《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)域職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》、《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)域城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》、《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)域生育保險(xiǎn)暫行辦法》等文件，統(tǒng)一經(jīng)濟(jì)區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策。
第二個(gè)核心：經(jīng)濟(jì)區(qū)四市實(shí)現(xiàn)就業(yè)信息網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通，全面推行社會(huì)保障數(shù)據(jù)大集中及“一卡通”。
一是實(shí)現(xiàn)了就業(yè)管理系統(tǒng)統(tǒng)一應(yīng)用，就業(yè)信息共享。
2013年，經(jīng)濟(jì)區(qū)四市統(tǒng)一使用廣西勞動(dòng)就業(yè)管理信息系統(tǒng)平臺(tái)，系統(tǒng)業(yè)務(wù)功能涵蓋了公共就業(yè)服務(wù)的各項(xiàng)工作，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)區(qū)四市的就業(yè)信息資源共享。同時(shí)，依托全區(qū)統(tǒng)一信息系統(tǒng)，廣西“市場(chǎng)與就業(yè)”網(wǎng)站進(jìn)一步拓展就業(yè)信息系統(tǒng)互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)功能，支持全區(qū)招聘信息聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)的招聘信息共享，包括北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)在內(nèi)的全區(qū)各級(jí)人力資源市場(chǎng)的用人單位崗位信息，均可通過(guò)廣西“市場(chǎng)與就業(yè)”網(wǎng)對(duì)外，更好、更便捷地為公眾提供就業(yè)信息服務(wù)。
目前，經(jīng)濟(jì)區(qū)四市已全部實(shí)現(xiàn)自治區(qū)、市、縣三級(jí)聯(lián)網(wǎng)，南寧、欽州等市已將就業(yè)信息網(wǎng)絡(luò)延伸至部分村級(jí)基層平臺(tái)，現(xiàn)有169個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和604個(gè)行政村（社區(qū)）基層公共就業(yè)服務(wù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，大大提高了各項(xiàng)公共就業(yè)服務(wù)工作的效率，廣大就業(yè)服務(wù)對(duì)象無(wú)須再因就業(yè)失業(yè)登記證信息尚未共享而等待數(shù)個(gè)工作日，形成“一點(diǎn)登錄、多點(diǎn)查詢、就近就業(yè)、就近服務(wù)”的公共就業(yè)服務(wù)新格局。例如，欽州市各級(jí)聯(lián)網(wǎng)公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)可通過(guò)廣西勞動(dòng)就業(yè)管理信息系統(tǒng)查詢南寧市各級(jí)聯(lián)網(wǎng)公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)采集的招聘信息，向本地求職者提供異地招聘信息服務(wù)。
二是經(jīng)濟(jì)區(qū)四市的社會(huì)保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)進(jìn)入自治區(qū)“五險(xiǎn)合一”數(shù)據(jù)大集中系統(tǒng)平臺(tái)，社會(huì)保障“一卡通”全面推行。
廣西開(kāi)發(fā)并建成“金保工程”“五險(xiǎn)合一”數(shù)據(jù)大集中信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)全面支持在全區(qū)范圍內(nèi)的社保本地與異地業(yè)務(wù)經(jīng)辦的即時(shí)辦理，同時(shí)還支持全區(qū)范圍內(nèi)的社會(huì)保障卡異地即時(shí)刷卡結(jié)算業(yè)務(wù)的辦理。經(jīng)濟(jì)區(qū)四市上線使用該系統(tǒng)，并且發(fā)行加載金融功能的社會(huì)保障卡，參保持卡人可以在運(yùn)行使用該系統(tǒng)的地方進(jìn)行即時(shí)刷卡使用如就診、住院、結(jié)算等，也可到與該地區(qū)簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行刷卡結(jié)算，是真正意義上的“一卡通”。
社會(huì)保障“一卡通”六大功能便民利民
在經(jīng)濟(jì)區(qū)四市率先實(shí)現(xiàn)人力資源社會(huì)保障同城化后，一張小小社會(huì)保障卡將給經(jīng)濟(jì)區(qū)四市城鄉(xiāng)居民的生活帶來(lái)極大的便利。
在采訪中，第一批領(lǐng)到社會(huì)保障卡的南寧市民津津樂(lè)道地說(shuō)，這個(gè)“一卡通”了不得，小小一張卡竟有六大功能：
——領(lǐng)取各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇功能，可以到任何一家簽約銀行網(wǎng)點(diǎn)辦理領(lǐng)取待遇；
——醫(yī)保結(jié)算功能，參保人可憑卡在本地及符合相關(guān)規(guī)定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)即時(shí)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用；
——繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用功能，可以到任何一家簽約銀行網(wǎng)點(diǎn)辦理繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用；
——社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)功能，參保人可在已上線應(yīng)用系統(tǒng)的地區(qū)辦理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)；
——信息查詢功能，持卡人可通過(guò)到業(yè)務(wù)經(jīng)辦前臺(tái)憑卡查詢各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)及待遇情況，以后還可通過(guò)網(wǎng)站、手機(jī)終端等自助服務(wù)自助查詢相關(guān)信息；
——銀行金融功能，可作為一張具有銀聯(lián)功能的銀行卡使用，如患者在醫(yī)院門(mén)診看病發(fā)生的掛號(hào)費(fèi)以及自費(fèi)的檢查費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用和藥費(fèi)均可通過(guò)卡內(nèi)的存款進(jìn)行支付。
據(jù)自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳副廳長(zhǎng)雷震介紹，在人力資源社會(huì)保障同城化工作中，統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系最復(fù)雜、最艱難。按照“大醫(yī)?！崩砟畹母母锓较颍辈繛辰?jīng)濟(jì)區(qū)基本醫(yī)療著力建立保險(xiǎn)統(tǒng)一制度，運(yùn)行多個(gè)參保平臺(tái)，籌資標(biāo)準(zhǔn)檔次可選擇，參保平臺(tái)可轉(zhuǎn)換，讓所有參保人員享受到同城同政策、同待遇和公平醫(yī)療保障。其中包含著八項(xiàng)主要內(nèi)容：
——統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，以職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)；統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
——統(tǒng)一繳費(fèi)率，重點(diǎn)是統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，按照就高不就低的原則確定繳費(fèi)率；統(tǒng)一建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)賬結(jié)合”“單建統(tǒng)籌”“住院醫(yī)療保險(xiǎn)”三個(gè)參保平臺(tái)，兼顧不同群體經(jīng)濟(jì)承受能力。
——統(tǒng)一享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件，堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則，規(guī)范不按時(shí)繳費(fèi)、緩繳、不繳費(fèi)等其醫(yī)療待遇的處理辦法。重點(diǎn)統(tǒng)一退休人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件，明確規(guī)定累計(jì)繳費(fèi)年限及實(shí)際繳費(fèi)年限。
——統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理配置，堅(jiān)持用人單位繳費(fèi)的30%劃入個(gè)人賬戶或建門(mén)診統(tǒng)籌，70%留作統(tǒng)籌基金，保證住院保障。規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入基數(shù)及比例，對(duì)退休人員體現(xiàn)照顧。
——統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)統(tǒng)一統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和共付段報(bào)銷比例，保證所有參保人員享受到同城同政策、同待遇和均等化醫(yī)療保障。
——統(tǒng)一統(tǒng)籌基金最高支付限額，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達(dá)到上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。
——建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算制度，推行同城化醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，方便群眾就醫(yī)購(gòu)藥。
——統(tǒng)一制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，明確經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)則、操作流程、各項(xiàng)服務(wù)崗位和管理標(biāo)準(zhǔn)，形成層級(jí)分明的管理格局，為參保人提供簡(jiǎn)便、快捷、高效的經(jīng)辦服務(wù)。
自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳廳長(zhǎng)蔣明紅特別提到：“經(jīng)濟(jì)區(qū)實(shí)現(xiàn)人力資源和社會(huì)保障同城化，不僅有利于推動(dòng)經(jīng)濟(jì)區(qū)一體化進(jìn)程，還將給廣大人民群眾帶來(lái)更多的便利?！?/p>
在就業(yè)信息共享方面，經(jīng)濟(jì)區(qū)四市統(tǒng)一使用廣西勞動(dòng)就業(yè)管理信息系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了多方的招聘信息、求職信息等實(shí)時(shí)交互共享，有利于促進(jìn)人力資源在經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)流動(dòng)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)區(qū)人才資源優(yōu)化配置。
醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第2篇
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（一）堅(jiān)決打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)
1.實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。將貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度及貧困人口疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)覆蓋范圍。加強(qiáng)與扶貧、民政、殘聯(lián)等部門(mén)做好貧困人口身份的精準(zhǔn)共享，合力做好貧困人口資助參保工作，建立專項(xiàng)臺(tái)賬，及時(shí)將貧困人口納入醫(yī)療保障范圍，切實(shí)解決因人口流動(dòng)、婚嫁、新生兒等原因?qū)е碌臄啾?、漏保?wèn)題,確保貧困人口應(yīng)保盡保。
2.加強(qiáng)貧困群眾門(mén)診特殊慢性病管理。協(xié)同縣衛(wèi)健委、縣扶貧辦和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，進(jìn)一步壓實(shí)結(jié)對(duì)幫扶干部、家庭簽約醫(yī)生工作責(zé)任，落實(shí)好“春秋兩季組織縣級(jí)醫(yī)療專家服務(wù)團(tuán)隊(duì)下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)集中辦理、平時(shí)幫扶干部或家庭簽約醫(yī)生幫助辦理”的貧困人口慢性病申辦常態(tài)化機(jī)制。下放門(mén)診特殊慢性病錄入備案權(quán)限，縮短辦理時(shí)限，提升貧困患者滿意度。
3.做好“四道醫(yī)療保障線”政策向三重制度框架銜接和平穩(wěn)過(guò)渡工作。根據(jù)上級(jí)部署，在年底前將“四道醫(yī)療保障線”平穩(wěn)過(guò)渡到基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障框架內(nèi)。
（二）深入推進(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理
1.扎實(shí)開(kāi)展“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)。采取“線上線下”方式，堅(jiān)持集中宣傳和日常宣傳相結(jié)合，開(kāi)展醫(yī)保政策進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)藥店、進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)園區(qū)，引導(dǎo)全社會(huì)共同守護(hù)基金安全。
2.強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍建設(shè)。發(fā)揮好市級(jí)、縣級(jí)社會(huì)監(jiān)督員作用，賦予其監(jiān)督權(quán)、建議權(quán)、激勵(lì)權(quán)，為社會(huì)監(jiān)督員開(kāi)展工作提供和創(chuàng)造必要工作條件。
3.創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。結(jié)合異地就醫(yī)、分級(jí)診療、門(mén)診統(tǒng)籌、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等，引導(dǎo)和激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本。
4.保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。零容忍、出重拳、狠打擊，強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊掛床、誘導(dǎo)住院、盜刷、虛記、誘導(dǎo)院外購(gòu)藥、過(guò)度醫(yī)療等欺詐騙保行為，加強(qiáng)對(duì)貧困人口、敬老院老人等重點(diǎn)人群高住院率、小病大養(yǎng)、小病大治等問(wèn)題治理，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>
5.加強(qiáng)醫(yī)療保障信用管理。依托《xx市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》，建立醫(yī)保信用“紅黑名單”，著力構(gòu)建醫(yī)療保障信用體系，推進(jìn)守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。
（三）推進(jìn)醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域改革
1.改革醫(yī)保支付方式。完善按病種付費(fèi)病種、按床日付費(fèi)制度，適時(shí)調(diào)整按病種付費(fèi)和按床日付費(fèi)的病種種類、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加快形成按病種、按人頭、按次均、按床日、按項(xiàng)目等多元復(fù)合式付費(fèi)方式。
2.落實(shí)藥品耗材集中招采制度改革。做好國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)擴(kuò)圍和第二批集中采購(gòu)工作，落實(shí)和完善帶量采購(gòu)模式，堅(jiān)持“帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤、招采合一”，切實(shí)減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。
3.改革基金審核機(jī)制。強(qiáng)化審核匯總職責(zé)，改革和優(yōu)化審核、預(yù)警、糾錯(cuò)流程機(jī)制，建立每季度基金收支分析研判機(jī)制，構(gòu)建基金精細(xì)化內(nèi)控機(jī)制，確?；鸱€(wěn)健可持續(xù)運(yùn)行。
（四）全面提升經(jīng)辦水平
醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第3篇
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第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)適用本辦法。
本辦法所稱城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員），是指在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)，具有勞動(dòng)能力的下列人員：
（一）在經(jīng)營(yíng)規(guī)模達(dá)不到企業(yè)或非企業(yè)單位中就業(yè)的人員；
（二）非全日制的就業(yè)人員；
（三）有多重勞動(dòng)關(guān)系、不確定勞動(dòng)關(guān)系和臨時(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人員；
（四）無(wú)雇傭關(guān)系、無(wú)收入標(biāo)準(zhǔn)的自由職業(yè)人員。
男年滿60周歲、女年滿50周歲的人員，不適用本辦法。
靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)必須先參加我市靈活就業(yè)人員社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)時(shí)，須向職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供已參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)有效憑證原件和復(fù)印件。
第三條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)遵循下列原則：
（一）參保自愿，保費(fèi)自擔(dān)；
（二）鼓勵(lì)以社區(qū)、行業(yè)協(xié)會(huì)為單位參保；
（三）鼓勵(lì)以個(gè)體工商戶和傭員為單位參保；
（四）醫(yī)療保障水平與我市社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)原則；
（五）權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)，繳費(fèi)年限與待遇水平相掛鉤原則；
（六）參保政策和管理辦法與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接原則。
第四條靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上由本人和用人單位共同繳納，具體分?jǐn)偙壤杀救撕陀萌藛挝粎f(xié)商。已與用人單位明確勞動(dòng)關(guān)系的靈活就業(yè)人員按照用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的方法繳費(fèi)參保，其他靈活就業(yè)人員以個(gè)人身份繳費(fèi)參保。
第五條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保實(shí)行住院醫(yī)療保險(xiǎn)形式。靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)以我市上年度職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，40周歲以下（含40周歲）和40周歲以上分別以上年度我市職工平均工資的3%和4%的比例繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員在參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循《*市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（*政辦發(fā)〔20*〕58號(hào)）的規(guī)定，按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按規(guī)定享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第六條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)每年核定一次，從元月1日至12月31日為一個(gè)參保年度。已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)于每年第一季度足額繳納全年的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并同時(shí)一次性繳清大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
*
第八條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)連續(xù)參保。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得隨意中斷，中斷繳費(fèi)達(dá)6個(gè)月視同停保；本人要求繼續(xù)參保的，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，中斷繳費(fèi)期間不享受社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并視同首次參加醫(yī)療保險(xiǎn)享受統(tǒng)籌基金支付待遇。中斷繳費(fèi)超過(guò)1年，本人要求繼續(xù)參保的，其實(shí)際繳費(fèi)年限重新計(jì)算。
第九條已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員男年滿60周歲、女年滿50周歲且最低繳費(fèi)年限達(dá)到男滿30年、女滿25年的，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限不足的，按年滿時(shí)上年度我市職工平均工資4%的比例一次性繳清不足年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。原參加市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)因故斷、停保人員，重新參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)，其已參保年限至退休年齡時(shí)合并計(jì)算。此次參保時(shí)仍按靈活就業(yè)人員醫(yī)保待遇執(zhí)行。
第十條靈活就業(yè)人員因異地*置、長(zhǎng)期異地居住和因工作需要駐外工作一年以上的人員，有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和醫(yī)療服務(wù)管理等按我市現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。
第十一條靈活就業(yè)人員住院治療應(yīng)選擇我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因技術(shù)或設(shè)備等原因確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須嚴(yán)格按職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。臨時(shí)外地就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用一律不納入社會(huì)統(tǒng)籌基金支付。
第十二條職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合本辦法和靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)以及其多樣性就業(yè)形式等特點(diǎn)，完善靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理，制定切實(shí)可行的個(gè)人申報(bào)登記、繳費(fèi)、資格審核等辦法，并加強(qiáng)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理工作，做好個(gè)人基礎(chǔ)檔案資料和統(tǒng)計(jì)分析等工作，進(jìn)一步提高社會(huì)化管理服務(wù)水平。
醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第4篇
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（一）醫(yī)保覆蓋面逐年擴(kuò)大，基金收支基本平衡。截止到年月底，我市參加醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)人數(shù)分別為107596人、89646人、40853人；今年前11個(gè)月“三險(xiǎn)”新增擴(kuò)面人數(shù)分別達(dá)到11022人、19149人、2879人，共征收醫(yī)療基金、工傷基金、生育基金、大病保險(xiǎn)基金分別為12453萬(wàn)元、1008萬(wàn)元、453萬(wàn)元、1161萬(wàn)元，超額完成了上級(jí)下達(dá)的任務(wù)數(shù)。今年前11個(gè)月，基本醫(yī)療保險(xiǎn)為全市參?；颊咛峁┽t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)86.78萬(wàn)人次，其中門(mén)診84.64萬(wàn)人次，住院2.14萬(wàn)人次，共支出醫(yī)療保險(xiǎn)基金9910萬(wàn)元（其中統(tǒng)籌基金支出5440萬(wàn)元，個(gè)人賬戶4463萬(wàn)元），大病支付1085萬(wàn)元；工傷基金賠付1442人次，支出754萬(wàn)元；生育保險(xiǎn)基金使用466人次，支出169萬(wàn)元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金到年11月底統(tǒng)籌結(jié)余1770萬(wàn)元，累計(jì)統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余3178萬(wàn)元，個(gè)人賬戶沉淀結(jié)余3587萬(wàn)元，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支基本平衡，累計(jì)結(jié)存合理，抗風(fēng)險(xiǎn)能力較強(qiáng)。
（二）不斷探索醫(yī)改難點(diǎn)，多層次醫(yī)保政策體系逐步建立。年市政府出臺(tái)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施暫行辦法》，在此基礎(chǔ)上，又先后出臺(tái)了《市城鎮(zhèn)社會(huì)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施暫行辦法》、《市困難企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》、《市大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》、《市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)暫行辦法》等。這些醫(yī)保政策保障了參保職工的基本醫(yī)療需求，妥善解決了困難企業(yè)職工參保以及慢性病參?；颊唛L(zhǎng)期吃藥打針的問(wèn)題，緩解了大病參保患者因病致貧、因貧看不起病的困境。為適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，我市對(duì)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施暫行辦法》的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整，提高了支付上限和核銷待遇。
（三）加強(qiáng)監(jiān)督管理力度，基金管理體系初步形成。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理，制訂完善了門(mén)診稽查、住院跟蹤管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批等制度。依據(jù)《市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》，加大了對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為、醫(yī)護(hù)人員違規(guī)行為和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)控力度，從源頭上堵塞了醫(yī)保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是嚴(yán)格按照收支兩條線的規(guī)定，實(shí)行專戶儲(chǔ)存，專款專用；二是認(rèn)真做好統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的建賬、支付、審核等基礎(chǔ)工作；三是改進(jìn)和完善與定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算辦法，強(qiáng)化醫(yī)保基金營(yíng)運(yùn)管理；四是加強(qiáng)對(duì)門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用支出情況的監(jiān)控。尤其是做好對(duì)統(tǒng)籌基金的支出管理及監(jiān)控，確?；鹗罩胶?。
二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問(wèn)題
（一）少數(shù)單位和職工對(duì)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不到位。一是部分企業(yè)尤其是私營(yíng)企業(yè)為降低生產(chǎn)成本，不愿為職工參保，而許多勞動(dòng)者不敢提醫(yī)保的事，擔(dān)心被解雇；二是個(gè)別企事業(yè)單位轉(zhuǎn)制后，無(wú)力為職工參保；三是有的企業(yè)雖然參加了職工醫(yī)療保險(xiǎn)，但范圍只局限在管理和生產(chǎn)骨干層面，少數(shù)企業(yè)甚至隱瞞用工人數(shù)；四是部分企事業(yè)單位職工認(rèn)為自己年輕身體好，參保不合算；五是許多職工不了解醫(yī)保政策，不清楚參保的權(quán)利和義務(wù)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期望值過(guò)高，有些職工因此斷?；虿辉竻⒈！?/p>
（二）參保單位比例不盡合理。財(cái)政負(fù)擔(dān)的行政機(jī)關(guān)和事業(yè)單位職工基本參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，而企業(yè)則參保不夠。目前我市應(yīng)參保而未參保的職工人數(shù)占到了職工總數(shù)的百分之三十多，仍有少數(shù)單位沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。
（三）我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策仍有待完善。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員綜合意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)政策凸顯出了“真空地帶”。我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行政策規(guī)定參保人員只能報(bào)銷疾病引起的醫(yī)療費(fèi)用，因意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；而《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定也只承擔(dān)參保人員因工作期間的意外傷害和意外醫(yī)療責(zé)任，對(duì)非工作期間引起的意外傷害和意外醫(yī)療不予賠付。參保職工因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由于不符合政策規(guī)定不能解決，致使少數(shù)家庭因此致貧、返貧，給社會(huì)、家庭帶來(lái)不和諧、不穩(wěn)定因素。
（四）醫(yī)保關(guān)系缺乏異地轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制。民營(yíng)企業(yè)職工及靈活就業(yè)人員工作性質(zhì)不穩(wěn)定，工作流動(dòng)性相對(duì)較大，參加本地的醫(yī)療保險(xiǎn)后若流動(dòng)到其他地區(qū)時(shí)，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系無(wú)法轉(zhuǎn)移，因而享受不到相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇，這在一定程度上影響了其參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。
（五）醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間溝通合作互信不夠。盡管我市醫(yī)保工作總體上已步入制度化運(yùn)行、規(guī)范化管理軌道，但客觀的講，在實(shí)際工作中，醫(yī)、患、保三方矛盾仍然比較突出，管理水平和服務(wù)水平距離改革的目標(biāo)還有一定差距。這既有政策方面的因素，也有自身發(fā)展的因素。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保中心之間存在的矛盾，是制度體制問(wèn)題。醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間主要是通過(guò)協(xié)議的方式相處，協(xié)議條款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一個(gè)由多方參與的職工醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督溝通機(jī)制。
三、對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作的幾點(diǎn)建議
（一）加大宣傳力度，努力提高企業(yè)和職工的參保意識(shí)。要廣泛深入地開(kāi)展宣傳教育活動(dòng)，采取生動(dòng)活潑的宣傳形式，把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳到基層，曉喻到群眾，努力提高企業(yè)對(duì)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)廣大職工的自我保護(hù)意識(shí)和健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，引導(dǎo)他們積極參加醫(yī)療保險(xiǎn)。要積極開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，普及醫(yī)保知識(shí)，使各單位負(fù)責(zé)職工醫(yī)保工作的人員、醫(yī)保對(duì)象及醫(yī)務(wù)工作者都熟悉醫(yī)保政策和醫(yī)保管理辦法，共同推進(jìn)醫(yī)保政策的貫徹落實(shí)。
（二）修改完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。積極向上級(jí)反映，爭(zhēng)取早日出臺(tái)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員綜合意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，以提高我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平和保障范圍。
（三）突出重點(diǎn)，加大擴(kuò)面力度。要著力做好改制企業(yè)、民營(yíng)企業(yè)、城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員的擴(kuò)面，力爭(zhēng)使所有的城鎮(zhèn)職工都能夠享受基本的醫(yī)療保險(xiǎn)；在制度框架上，堅(jiān)持大的原則統(tǒng)一，探索適合不同人群的保障方式；在管理服務(wù)上，加快醫(yī)保信息化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，減少醫(yī)?；鸬恼魇窄h(huán)節(jié)，縮短單位繳費(fèi)到進(jìn)入醫(yī)保專戶的時(shí)間，保障醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)核銷，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)的社會(huì)化和便民化。要加大《勞動(dòng)合同法》實(shí)施力度，體現(xiàn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性，杜絕企業(yè)參保的隨意性，依法維護(hù)廣大職工的生命健康權(quán)益。
醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第5篇
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關(guān)鍵詞 農(nóng)民工 醫(yī)療保障 城鄉(xiāng)對(duì)接
作者簡(jiǎn)介：何娜，嘉興學(xué)院文法學(xué)院2011級(jí)學(xué)生。
一、農(nóng)民工市民化進(jìn)程中醫(yī)療保障制度銜接的必要性分析
在新中國(guó)建立初期，社會(huì)群體構(gòu)成相對(duì)簡(jiǎn)單，當(dāng)時(shí)社會(huì)最明顯的分類就是城市居民和農(nóng)村居民，所以采用了醫(yī)療保障制度二元體系。事實(shí)上，隨著改革開(kāi)放，經(jīng)濟(jì)體制改革日益深入，原有的醫(yī)療保障制度沿用至今早與社會(huì)脫節(jié)，急需改革，方法有兩種：一種是針對(duì)不同的群體設(shè)置不同的醫(yī)療保障制度；另一種是建立全國(guó)統(tǒng)一適用的醫(yī)療保障制度 。第一種方法，無(wú)形地在人與人之間搭建隔閡，不利于促進(jìn)新型城鎮(zhèn)化的建設(shè)，第二種方法，把城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障的發(fā)展作為一個(gè)整體來(lái)加以看待，認(rèn)真維護(hù)每一個(gè)群體的利益，是體現(xiàn)社會(huì)實(shí)質(zhì)的公平公正。要建立全國(guó)統(tǒng)一適用的醫(yī)療保障制度，就要先進(jìn)行制度的對(duì)接。制度對(duì)接即讓參保對(duì)象在制度內(nèi)可以根據(jù)自己的需求，自由地選擇或轉(zhuǎn)移自己參加的社會(huì)保障 。實(shí)現(xiàn)制度對(duì)接不僅能保障農(nóng)民的健康權(quán)，還能加快新型城鎮(zhèn)化的進(jìn)程。
（一）保障農(nóng)民健康權(quán)
如前文所述，農(nóng)民工患病幾率比城市居民的更大，追根溯源，一是因?yàn)樵撊后w的工作環(huán)境差，勞動(dòng)強(qiáng)度大，二是因?yàn)槭杖腚y以趕上城市物價(jià)水平，營(yíng)養(yǎng)跟不上。但這一群體受經(jīng)濟(jì)水平限制，只有當(dāng)病情嚴(yán)重惡化了，才會(huì)去醫(yī)療機(jī)構(gòu)。面對(duì)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，他們往往又會(huì)主動(dòng)放棄治療。這種現(xiàn)象不利于保障農(nóng)民工的健康權(quán)。眾所周知，生命權(quán)是每個(gè)人至高無(wú)上的權(quán)利。在“法治中國(guó)”時(shí)代，任何人都不能任意妄為地剝奪他人的生命自由，侵害他人的生命健康?；疾r(shí)能夠及時(shí)得到救助，盡快恢復(fù)健康就是在行使生命健康權(quán)，每個(gè)人都有不妨礙他人行使的義務(wù)。
（二）加快新型城鎮(zhèn)化的進(jìn)程
二、農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的相關(guān)地方政策比較
為便于分析，本文選擇北京、江蘇太倉(cāng)和四川成都三地的農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策文本進(jìn)行比較。
（一）農(nóng)民工醫(yī)療保障的籌資方式與水平比較
總體看來(lái)，三地城市農(nóng)民工醫(yī)療保障的財(cái)政補(bǔ)貼都很高。太倉(cāng)市憑借較高的城市化和工業(yè)化水平，財(cái)政投入大，同時(shí)又有符合農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)的政策，所以實(shí)施起來(lái)難度并不大。成都市的參保對(duì)象可以根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況分檔參保的方法，既符合公平、自愿原則，又保證了農(nóng)民工的切身利益。北京市將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的方式，讓農(nóng)民工能以較低的繳費(fèi)得到較高的醫(yī)療保障水平，值得借鑒。但是具體選擇哪種類別及繳費(fèi)方式，因尚未出臺(tái)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，一般都是由用人單位和勞動(dòng)者協(xié)商確定，主動(dòng)權(quán)掌握在用人單位手中，勞動(dòng)者處于被動(dòng)地位，容易受到限制。 （二）農(nóng)民工醫(yī)療的保障范圍與程度比較
三地城市的農(nóng)民工醫(yī)療都是著眼于“大病”、“特殊疾病”，而農(nóng)民工的身體健康差、所處工作環(huán)境惡劣等更有可能引發(fā)的是感冒發(fā)燒、跌打損傷這些小病小痛，一次兩次花費(fèi)或許不大，次數(shù)多了開(kāi)銷就迅速增長(zhǎng)。而且“小病不補(bǔ)，大病吃苦”，即使是感冒，拖著不治療也有可能導(dǎo)致身體惡化，勞動(dòng)力下降甚至喪失。高位者不應(yīng)只考慮住院、手術(shù)、化療、特殊疾病等情況，還應(yīng)繼續(xù)完善制度，將一般性疾病納入報(bào)銷范圍，擴(kuò)大保障范圍，提高保障水平。
（三）農(nóng)民工醫(yī)療管理體制與監(jiān)督機(jī)制比較
按照《北京市外地農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定的內(nèi)容，用人單位未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，外地農(nóng)民工可以請(qǐng)求上一級(jí)政府的勞動(dòng)部門(mén)派員調(diào)查、解決；也可以向用人單位所在地的勞動(dòng)監(jiān)察機(jī)構(gòu)舉報(bào)，或是將爭(zhēng)議提交到單位所在地的勞仲委（勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)）申請(qǐng)仲裁。在《太倉(cāng)市居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》規(guī)定由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理部門(mén)（即社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）對(duì)基金的有關(guān)情況進(jìn)行征收、使用、管理、檢查等。成都市的相關(guān)法規(guī)也規(guī)定了由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付、基金管理和會(huì)計(jì)核算工作。
農(nóng)民工進(jìn)城找到工作本已十分不易，若用人單位執(zhí)意不肯為農(nóng)民職工繳納保費(fèi)，在面對(duì)工作與醫(yī)保二選一的選擇題前，農(nóng)民職工定不會(huì)舍棄寶貴的工作；況且，在北京市內(nèi)，沒(méi)有工作，談何醫(yī)保？北京市將農(nóng)民工納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，而監(jiān)督主體是被動(dòng)一方的勞動(dòng)者，這不利于該《辦法》的執(zhí)行與實(shí)施，缺乏思慮與完善，達(dá)不到“全面覆蓋”的要求。太倉(cāng)市、成都市的規(guī)定有一定道理，不過(guò)，使用與檢查基金的主體都是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，難免會(huì)滋生出中飽私囊、做假賬以掩人耳目的想法。為防患于未然，應(yīng)調(diào)整政府部門(mén)的職能范圍。
（四）農(nóng)民工醫(yī)療保障中的政府責(zé)任承擔(dān)比較
根據(jù)《太倉(cāng)市居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》及《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的內(nèi)容，當(dāng)保險(xiǎn)基金支付不足時(shí)，由市財(cái)政統(tǒng)籌解決。也就是說(shuō)出現(xiàn)基金超支的狀況時(shí)，市政府幫著收拾爛攤子。行使權(quán)利的主體是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，承擔(dān)責(zé)任的主體是市政府，二者不一致，權(quán)責(zé)不對(duì)等，這樣只會(huì)助長(zhǎng)官員的僥幸心理，淡化責(zé)任意識(shí)。除此之外，沒(méi)有懲罰措施，缺乏法律的強(qiáng)制作用，易導(dǎo)致不法之徒鉆空子。
三、現(xiàn)行農(nóng)民工城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的問(wèn)題分析
現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度是以戶籍為分類標(biāo)準(zhǔn)的二元體系，與之相適應(yīng)的是分開(kāi)管理機(jī)制，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門(mén)管理，新農(nóng)合則是衛(wèi)生部門(mén)的工作范圍。這種體系有諸多不合理之處：
（一）保障制度的多元化
在技術(shù)層面，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保采用的原理一致，都是保險(xiǎn)原理；在實(shí)際操作層面，二者都是由政府推動(dòng)、財(cái)政支付一定的保費(fèi)的形式，除了戶籍區(qū)分，二者沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別，所以說(shuō)，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是同性質(zhì)的社會(huì)醫(yī)療保障制度，沒(méi)有分割開(kāi)來(lái)的必要 。而現(xiàn)存制度以戶籍為分界線的原因，無(wú)非是基于城鄉(xiāng)差異。在這種差異下，不自覺(jué)地將勞動(dòng)者分為三六九等，更加拉大城鄉(xiāng)差距。
（二）保障政策的碎片化
一方面，資源被浪費(fèi)。二元體系適用的兩套不同的經(jīng)辦信息管理系統(tǒng)，行政管理成本高，且資源共享程度低，很可能導(dǎo)致政府財(cái)政遺漏補(bǔ)貼或重復(fù)補(bǔ)貼，沒(méi)有把錢(qián)用到該用的地方，造成財(cái)政資源的浪費(fèi)。
另一方面，無(wú)?？梢?。農(nóng)民工流動(dòng)性很強(qiáng)，第一年在一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參保，可能還沒(méi)來(lái)得及享受該制度帶來(lái)的相應(yīng)待遇，第二年就流動(dòng)到了另一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)。在新的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)有新的政策，可能使得最初的醫(yī)保沒(méi)有意義。這不僅浪費(fèi)所繳納的保費(fèi)，還可能降低農(nóng)民工參加新醫(yī)保的熱情，減少醫(yī)療保障覆蓋率。
（三）實(shí)施效果的低效化
為更好地保障農(nóng)民工的健康權(quán)益，現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)療保障制度需要從以下三個(gè)方面進(jìn)行對(duì)接和完善。
（一）制定全國(guó)統(tǒng)一適用的農(nóng)民工醫(yī)療保障法律
結(jié)合北京市關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的做法，與其硬生生地將其塞進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)之中，不如分離出來(lái)，專門(mén)制定適合農(nóng)民工這一特殊群體的醫(yī)療保障法律。有了法律的確認(rèn)，觀念歧視可以慢慢淡化至消失。此外，農(nóng)民工有流動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，不會(huì)長(zhǎng)時(shí)間定居在某一個(gè)城市，唯有使各個(gè)區(qū)域有統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，才能不遺漏、不重復(fù)，方便農(nóng)民工流動(dòng)工作的同時(shí)又能切實(shí)保障其健康利益。
（二）適度體現(xiàn)不同地區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保障水平的差異
醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第6篇
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為深入實(shí)施“便民廉醫(yī)工程”，進(jìn)一步鞏固發(fā)展我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，促進(jìn)我市合作醫(yī)療工作又好又快發(fā)展，根據(jù)全國(guó)、全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會(huì)議精神和省有關(guān)文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就做好2009年度全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作提出如下意見(jiàn)：
一、工作目標(biāo)
（一）全市新農(nóng)合參合率（參合人數(shù)占農(nóng)業(yè)總?cè)丝诒壤峦┻_(dá)96%以上，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)所有農(nóng)村常住人口都享有合作醫(yī)療制度的保障。其中，端州區(qū)、鼎湖區(qū)和*高新區(qū)的參合率力爭(zhēng)達(dá)到100%，高要市、四會(huì)市的參合率達(dá)到98%以上，德慶縣、封開(kāi)縣、廣寧縣和懷集縣的參合率不低于96%。同時(shí)，進(jìn)一步落實(shí)特殊困難群眾參加合作醫(yī)療的措施，確保農(nóng)村五保戶、低保戶、特困戶、孤兒、殘疾人和其他貧困人口100%參加合作醫(yī)療。
（二）充分發(fā)揮合作醫(yī)療基金的使用效益，力求合作醫(yī)療基金使用最優(yōu)化。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余原則上不超過(guò)15%，累計(jì)結(jié)余不超過(guò)年度籌資的25%。
（三）加強(qiáng)縣、鎮(zhèn)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，確保落實(shí)人員編制和工作經(jīng)費(fèi)。
（四）加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息化建設(shè)步伐，完成全市新農(nóng)合信息管理軟件的升級(jí)工作。所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)行電腦收費(fèi)，在縣、鎮(zhèn)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施即時(shí)補(bǔ)償制度。
二、資金籌集
根據(jù)省的要求，2009年新農(nóng)合人均籌資水平要達(dá)到110元以上。其中，各級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人90元（包括中央財(cái)政4元、省級(jí)財(cái)政61元、市級(jí)財(cái)政10元、縣級(jí)財(cái)政15元），參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)不少于20元。
各地要對(duì)農(nóng)村五保戶、低保戶、特困戶、孤兒、殘疾人和其他貧困人口參加合作醫(yī)療給予幫助。對(duì)符合農(nóng)村醫(yī)療救助條件的對(duì)象，由當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)從醫(yī)療救助基金中優(yōu)先資助其繳納個(gè)人參合費(fèi)用；尚未達(dá)到農(nóng)村醫(yī)療救助條件但生活仍比較貧困的，各地要多渠道采取措施，幫助其參加合作醫(yī)療。
按照《關(guān)于實(shí)行計(jì)劃生育優(yōu)惠卡制度的通知》（肇府辦[2006]42號(hào)）精神，對(duì)計(jì)劃生育優(yōu)惠卡的持卡戶及該戶18歲以下孩子參加農(nóng)村合作醫(yī)療的個(gè)人出資費(fèi)用，由各地財(cái)政解決。
三、補(bǔ)償辦法
繼續(xù)堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主、適當(dāng)兼顧受益面的原則，不斷提高受益率，擴(kuò)大受益面，切實(shí)提高新農(nóng)合的保障水平。
（一）住院補(bǔ)償。2009年，住院補(bǔ)償封頂線要達(dá)到5萬(wàn)元以上，實(shí)際住院總補(bǔ)償水平不低于總住院費(fèi)用的40%。參合人員的住院費(fèi)用補(bǔ)償比例為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院70%、縣級(jí)醫(yī)院60%以上、縣外醫(yī)院40%以上。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院、縣外醫(yī)院住院起付線分別為100元、200元、600元。凡在本市內(nèi)精神病?？漆t(yī)院住院的參合精神病人，其住院費(fèi)用補(bǔ)償比例按縣級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（二）門(mén)診補(bǔ)償。近兩年合作醫(yī)療基金結(jié)余率超過(guò)省控制線要求的縣（市、區(qū)），要積極推行門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償制度。普通門(mén)診補(bǔ)償統(tǒng)一實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌制度，不再實(shí)行家庭賬戶制度。門(mén)診補(bǔ)償按照“互助共濟(jì)、因病施治、有病多補(bǔ)，無(wú)病不補(bǔ)”的原則，以鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站門(mén)診服務(wù)為主體，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)，做到“小病不出村、不出鎮(zhèn)”。實(shí)行“按比例補(bǔ)償、單次限額、全年封頂”的補(bǔ)償方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保證基金使用安全。門(mén)診統(tǒng)籌資金可按當(dāng)年基金籌資總額的20%進(jìn)行預(yù)算，門(mén)診統(tǒng)籌資金與大病統(tǒng)籌資金合為一個(gè)會(huì)計(jì)科目。門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線，每次門(mén)診補(bǔ)償比例應(yīng)達(dá)到門(mén)診費(fèi)用的30%以上，單次補(bǔ)償限額可為5元（村衛(wèi)生站）至8元（鎮(zhèn)衛(wèi)生院），個(gè)人年補(bǔ)償封頂線可達(dá)到50元，封頂線可以由家庭統(tǒng)一使用。補(bǔ)償范圍限于新農(nóng)合用藥目錄和診療范圍之內(nèi)，村醫(yī)按村醫(yī)用藥規(guī)定執(zhí)行，并規(guī)定最大處方限額。各縣（市、區(qū)）必須與村衛(wèi)生站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。各縣（市、區(qū)）應(yīng)結(jié)合實(shí)際，制訂具體的門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案。
（三）特殊病種大額門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償。將特殊病種大額門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償?shù)牟》N范圍由原來(lái)的13種擴(kuò)大到15種。除原規(guī)定的肝硬化失代償期、癌癥（放化療）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、組織器官移植后門(mén)診抗排異治療、精神障礙性病癥（強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙、焦慮性神經(jīng)癥、精神發(fā)育遲滯）、心臟病并心功能ⅲ級(jí)以上、嚴(yán)重腦血管疾?。ò肷聿凰臁⑾轮c瘓）、癲癇經(jīng)常性發(fā)作、腎病綜合癥、重度地中海貧血和老年性癡呆癥等13種外，增加高血壓病和糖尿病2個(gè)病種，共15種。各地可結(jié)合實(shí)際，自行制定和增加納入合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍的特殊疾病種類。報(bào)銷起付線從原定年累計(jì)800元降到年累計(jì)500元（含500元）。起付線以上部分補(bǔ)償比例為30%。對(duì)精神障礙性病癥（強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙、焦慮性神經(jīng)癥、精神發(fā)育遲滯）不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為50%。大額門(mén)診費(fèi)用年補(bǔ)償封頂線為1萬(wàn)元。大額門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償封頂限額納入住院補(bǔ)償封頂限額內(nèi)計(jì)算。
（四）白內(nèi)障門(mén)診手術(shù)補(bǔ)償。白內(nèi)障患者進(jìn)行門(mén)診人工晶體植入手術(shù)，每一側(cè)患眼一次性補(bǔ)助500元。
（五）住院分娩補(bǔ)償。符合計(jì)劃生育政策的農(nóng)村婦女正常住院分娩每例補(bǔ)助300元。如發(fā)生難產(chǎn)、剖腹產(chǎn)等特殊情況，按照住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
（六）預(yù)防接種第二類疫苗補(bǔ)償。將狂犬疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、b型流感嗜血桿菌疫苗（即hib疫苗）和甲肝疫苗的接種費(fèi)用列入合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍。補(bǔ)償比例為30%。
（七）繼續(xù)實(shí)行合作醫(yī)療補(bǔ)償向中醫(yī)藥傾斜政策。一是中醫(yī)藥服務(wù)門(mén)診補(bǔ)償：納入中醫(yī)藥服務(wù)門(mén)診補(bǔ)償?shù)牟》N為上肢骨折和下肢骨折，補(bǔ)償條件是采用中醫(yī)藥治療的非手術(shù)病人。補(bǔ)償辦法及標(biāo)準(zhǔn)為：上述病人中醫(yī)藥服務(wù)門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例為50%，補(bǔ)償金額年封頂線為200元。二是調(diào)整中醫(yī)藥服務(wù)住院費(fèi)用優(yōu)惠補(bǔ)償比例，參合患者住院中醫(yī)藥總費(fèi)用占住院總費(fèi)用20%（含20%）以上的，住院報(bào)銷不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例同時(shí)提高10%。中藥飲片除單味使用不予報(bào)銷外，復(fù)方使用均納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。
（八）大病救助。按照《印發(fā)*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療救助金使用管理暫行辦法的通知》（肇府[*]72號(hào)）執(zhí)行。各地可結(jié)合本地實(shí)際，對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)作適當(dāng)調(diào)整。各縣（市、區(qū)）要根據(jù)市的補(bǔ)償辦法，制定本地2009年度的補(bǔ)償方案。各地的補(bǔ)償方案，報(bào)市主管部門(mén)審核同意后實(shí)施。
四、工作要求
（一）進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的領(lǐng)導(dǎo)。
加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，是黨十七大的重要精神。鞏固、發(fā)展、完善新型農(nóng)村農(nóng)村醫(yī)療制度，是各級(jí)政府的重要責(zé)任。要把新農(nóng)合工作納入各級(jí)政府及其領(lǐng)導(dǎo)干部政績(jī)考核的重要內(nèi)容，進(jìn)一步強(qiáng)化政府的管理職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合工作的領(lǐng)導(dǎo)?？h級(jí)政府是新農(nóng)合工作的第一責(zé)任人，政府領(lǐng)導(dǎo)要高度重視，及時(shí)研究解決新農(nóng)合工作中的新情況、新問(wèn)題，確保新農(nóng)合工作順利開(kāi)展。
（二）落實(shí)配套資金，切實(shí)加強(qiáng)基金管理。
要按照新的籌資標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)各級(jí)財(cái)政配套資金，確保資金按時(shí)足額到賬。按照《印發(fā)*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療救助金使用管理暫行辦法的通知》（肇府[*]72號(hào)）要求，縣級(jí)財(cái)政要按當(dāng)年參加農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)人均不低于0.5元的標(biāo)準(zhǔn)，專門(mén)安排農(nóng)村合作醫(yī)療救助資金。新農(nóng)合基金和新農(nóng)合救助基金必須以縣為單位分別設(shè)立專賬，實(shí)行專戶存儲(chǔ)，統(tǒng)一管理，封閉運(yùn)行。要認(rèn)真落實(shí)和執(zhí)行農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理制度和會(huì)計(jì)制度，健全檢查監(jiān)督制度，有效預(yù)防和查處虛報(bào)、挪用、截留、套取、貪污合作醫(yī)療資金以及造假憑證、做假帳行為。市財(cái)政、衛(wèi)生部門(mén)每年要對(duì)縣級(jí)新農(nóng)合基金的使用情況進(jìn)行一次檢查，市審計(jì)部門(mén)每年要對(duì)縣級(jí)新農(nóng)合基金審計(jì)一次。建立健全縣級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)及其工作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療基金的監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題，確?；鸢踩Ｒ訌?qiáng)新農(nóng)合資金的績(jī)效評(píng)價(jià)工作，提高資金使用效益。
加強(qiáng)新農(nóng)合基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的防范，各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)財(cái)政部、衛(wèi)生部的要求，從統(tǒng)籌基金中提取風(fēng)險(xiǎn)基金，規(guī)模保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10%，主要用于彌補(bǔ)基金非正常超支造成的基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難等。
（三）加強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，努力提高經(jīng)辦能力。
各地要按照《關(guān)于進(jìn)一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平和運(yùn)行質(zhì)量的通知》（肇府[*]29號(hào)）要求，進(jìn)一步充實(shí)和加強(qiáng)縣、鎮(zhèn)兩級(jí)新農(nóng)合機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實(shí)人員編制，并安排必要的工作經(jīng)費(fèi)，確保新農(nóng)合機(jī)構(gòu)有人辦事、有錢(qián)辦事。凡未在*年10月底前落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制的縣（市、區(qū)），要盡快研究解決，確保在*年底前為每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)好編制，配備好人員。同時(shí)，根據(jù)工作需要，認(rèn)真落實(shí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)。要加強(qiáng)各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦人員的培訓(xùn)工作，統(tǒng)一工作要求，不斷提高經(jīng)辦人員的素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。
（四）嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)防發(fā)生騙取新農(nóng)合資金現(xiàn)象。
要針對(duì)近年來(lái)省內(nèi)一些地方不法分子騙取新農(nóng)合資金的違法行為不斷增多的現(xiàn)象，切實(shí)加強(qiáng)管理，堵塞漏洞。要做到事前嚴(yán)防范、事中嚴(yán)監(jiān)管、事后嚴(yán)懲處，尤其要注意關(guān)口前移，在事前和事中環(huán)節(jié)狠下功夫，從源頭上防范騙取、套取合作醫(yī)療資金的行為。要進(jìn)一步完善并落實(shí)新農(nóng)合的各項(xiàng)規(guī)則制度。一是要認(rèn)真落實(shí)公開(kāi)公示制度。嚴(yán)格按照要求，將報(bào)銷補(bǔ)償情況在鎮(zhèn)、村的政務(wù)公開(kāi)欄上墻公示，同時(shí)在政府公眾網(wǎng)或衛(wèi)生網(wǎng)上公示，做到每月公示一次，接受群眾監(jiān)督。二是全面推行即時(shí)補(bǔ)償制度。要在縣（市、區(qū)）內(nèi)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)行即時(shí)補(bǔ)償制度，既方便參合群眾辦理報(bào)銷補(bǔ)償，又便于加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療資金補(bǔ)償環(huán)節(jié)的監(jiān)督。三是完善報(bào)銷憑證審核制度。建立縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷憑證的審核、核對(duì)制度，縣外住院憑證必須上送縣（市、區(qū)）農(nóng)村合作醫(yī)療辦審核后才能報(bào)銷。實(shí)行先付后審的地方，必須由縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)銷補(bǔ)償憑證審核后，才能向鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥款。通過(guò)加強(qiáng)審核，防止利用假發(fā)票、假憑證騙取新農(nóng)合基金事件的發(fā)生。四是建立健全新農(nóng)合工作中違規(guī)違法行為的查處機(jī)制。對(duì)利用假發(fā)票、假憑證和分解處方、虛開(kāi)處方（冒名簽字）、制造假處方等騙取新農(nóng)合資金的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，要一查到底，從嚴(yán)處理。
（五）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行“兩個(gè)目錄”。
各地要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（肇府[*]85號(hào)）有關(guān)規(guī)定，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。要制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和考核辦法，完善醫(yī)療費(fèi)用分析、評(píng)估和通報(bào)制度，把醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及新農(nóng)合制度執(zhí)行情況等，納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核范圍，定期組織專業(yè)人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行評(píng)審，考核結(jié)果與定點(diǎn)資格和費(fèi)用撥付掛鉤。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范住院登記、病案書(shū)寫(xiě)和管理制度，嚴(yán)格按照有關(guān)要求書(shū)寫(xiě)病案，管理病案。對(duì)出入院病人要進(jìn)行住院登記，核實(shí)身份，保存資料，以備檢查。要嚴(yán)格執(zhí)行省規(guī)定的用藥范圍和診療項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（*年版）》規(guī)定的用藥目錄和《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》（粵勞社[*]304號(hào)）規(guī)定的診療范圍，嚴(yán)格控制自付費(fèi)用的支出。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的約定，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，重點(diǎn)監(jiān)控是否存在不合理用藥、不合理檢查、不合理收費(fèi)的情況；是否存在將門(mén)診病人轉(zhuǎn)作住院病人或掛床住院的情況；是否存在住院率突升、次均住院費(fèi)用突長(zhǎng)的情況；是否存在不按用藥目錄和診療范圍規(guī)定進(jìn)行治療的情況；是否存在偽造、涂改住院票據(jù)、住院憑證的情況。要定期向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用情況，確保參合人員的知情權(quán)。
（六）加快信息化建設(shè)步伐，提高新農(nóng)合工作效率和監(jiān)控水平。
各級(jí)政府要重視新農(nóng)合信息化建設(shè)，全面推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療信息化建設(shè)工作。要以縣（市、區(qū)）為單位，實(shí)行統(tǒng)一配置、統(tǒng)一軟件模塊，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院收費(fèi)電腦結(jié)算系統(tǒng)，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療信息、收費(fèi)和補(bǔ)償數(shù)據(jù)與新農(nóng)合對(duì)接，以信息化管理手段處理新農(nóng)合補(bǔ)償、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和數(shù)據(jù)傳輸?shù)裙ぷ?，?shí)現(xiàn)補(bǔ)償審批網(wǎng)絡(luò)化、補(bǔ)償結(jié)算電算化、工作管理信息化。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要盡快配置電腦，實(shí)行電腦收費(fèi)及辦理即時(shí)補(bǔ)償。具備條件的縣（市、區(qū)），要迅速開(kāi)展新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)的升級(jí)工作，將原來(lái)使用的c/s結(jié)構(gòu)軟件更新為b/s結(jié)構(gòu)軟件，以提高新農(nóng)合信息化管理水平。
醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第7篇
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第一條為保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合)人員流動(dòng)就業(yè)時(shí)能夠連續(xù)參保，基本醫(yī)療保障關(guān)系能夠順暢接續(xù)，保障參保(合)人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)[2009]6號(hào))的要求，制定本辦法。
第二條 城鄉(xiāng)各類流動(dòng)就業(yè)人員按照現(xiàn)行規(guī)定相應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不得同時(shí)參加和重復(fù)享受待遇。各地不得以戶籍等原因設(shè)置參加障礙。
第三條 農(nóng)村戶籍人員在城鎮(zhèn)單位就業(yè)并有穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的，由用人單位按照《社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》的規(guī)定辦理登記手續(xù)，參加就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其他流動(dòng)就業(yè)的，可自愿選擇參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按照有關(guān)規(guī)定到戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或就業(yè)地社會(huì)(醫(yī)療)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。
第四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，由就業(yè)地社會(huì)(醫(yī)療)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，按當(dāng)?shù)匾?guī)定退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不再享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。
第五條 由于勞動(dòng)關(guān)系終止或其他原因中止城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的農(nóng)村戶籍人員，可憑就業(yè)地社會(huì)(醫(yī)療)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的參保憑證，向戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，按當(dāng)?shù)匾?guī)定參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第六條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)，新就業(yè)地有接收單位的，由單位按照《社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》的規(guī)定辦理登記手續(xù)，參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；無(wú)接收單位的，個(gè)人應(yīng)在中止原基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后的3個(gè)月內(nèi)到新就業(yè)地社會(huì)(醫(yī)療)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，按當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第七條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)并參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由新就業(yè)地社會(huì)(醫(yī)療)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知原就業(yè)地社會(huì)(醫(yī)療)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，不再享受原就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。建立個(gè)人賬戶的，個(gè)人賬戶原則上隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，個(gè)人賬戶余額(包括個(gè)人繳費(fèi)部分和單位繳費(fèi)劃入部分)通過(guò)社會(huì)(醫(yī)療)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。
第八條 參保(合)人員跨制度或跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保障關(guān)系的，原戶籍所在地或原就業(yè)地社會(huì)(醫(yī)療)保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在其辦理中止參保(合)手續(xù)時(shí)為其出具參保(合)憑證(樣式見(jiàn)附件)，并保留其參保(合)信息，以備核查。新就業(yè)地要做好流入人員的參保(合)信息核查以及登記等工作。
第九條 參保(合)憑證由人力資源社會(huì)保障部會(huì)同衛(wèi)生部統(tǒng)一設(shè)計(jì)，由各地社會(huì)(醫(yī)療)保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一印制。參保(合)憑證信息原則上通過(guò)社會(huì)(醫(yī)療)保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間傳遞，因特殊原因無(wú)法傳遞的，由參保(合)人員自行辦理有關(guān)手續(xù)。
第十條 社會(huì)(醫(yī)療)保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要指定窗口或?qū)Ｈ?，辦理流動(dòng)就業(yè)人員的基本醫(yī)療保障登記和關(guān)系接續(xù)等業(yè)務(wù)。要逐步將身份證號(hào)碼作為各類人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的唯一識(shí)別碼，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，及時(shí)記錄更新流動(dòng)人員參保(合)繳費(fèi)的信息，保證參保(合)記錄的完整性和連續(xù)性。
第十一條 社會(huì)(醫(yī)療)保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)溝通和協(xié)作，共同做好基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理服務(wù)工作，簡(jiǎn)化手續(xù)，規(guī)范流程，共享數(shù)據(jù)，方便參保(合)人員接續(xù)基本醫(yī)療保障關(guān)系和享受待遇。
醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第8篇
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一、領(lǐng)導(dǎo)重視 分工明確 責(zé)任到人
為保障專項(xiàng)檢查順利有序開(kāi)展，保定市衛(wèi)生局成立了傳染病檢查領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)省衛(wèi)生廳《傳染病防治重點(diǎn)監(jiān)督檢查工作方案》并結(jié)合我市實(shí)際，制定了《保定市傳染病防治重點(diǎn)監(jiān)督檢查工作方案》，明確檢查重點(diǎn)、檢查范圍和檢查要求，實(shí)行一把手總負(fù)責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)直接責(zé)任的目標(biāo)管理責(zé)任制，保證監(jiān)督檢查工作落實(shí)到位。中國(guó)教育查字典語(yǔ)文網(wǎng) chazidian
二、專項(xiàng)檢查成效顯著
(一)分層次檢查醫(yī)療廢物處置情況
1、二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、婦幼保健院：
均建立了醫(yī)療廢物管理制度，設(shè)有專職或兼職管理人員，相關(guān)培訓(xùn)記錄、醫(yī)療廢物登記較齊全，設(shè)立了醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，醫(yī)療廢物交由市級(jí)處置中心處置或自行焚燒處置，相關(guān)人員采取了一定的衛(wèi)生防護(hù)措施。但也有相當(dāng)一部分醫(yī)療單位無(wú)醫(yī)療廢物運(yùn)輸專用工具和通道，少數(shù)醫(yī)療單位未對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集和包裝，醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)不符合相關(guān)規(guī)定，暫存醫(yī)療廢物未按要求及時(shí)處置。
醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第9篇
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按照“統(tǒng)一政策、分級(jí)管理、預(yù)算調(diào)劑、運(yùn)行一體”的原則統(tǒng)一全市醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策，提高醫(yī)療保險(xiǎn)公平性，促進(jìn)制度持續(xù)發(fā)展；統(tǒng)一全市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦流程和定點(diǎn)管理，提升服務(wù)能力；統(tǒng)一全市醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，加快實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保險(xiǎn)民卡就醫(yī)“一卡通”，方便參保人員就醫(yī)；在全市醫(yī)療保險(xiǎn)基分級(jí)管理的基礎(chǔ)上，建立完善風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理制度，增強(qiáng)基金保障和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。到年底，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌2012年，全面實(shí)現(xiàn)本市區(qū)域范圍內(nèi)的異地就醫(yī)“一卡通”。
二、突出重點(diǎn)，全面推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌
（一）統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)。從市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施之日起，全市執(zhí)行一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。各轄市按照屬地管理原則，根據(jù)社會(huì)險(xiǎn)征繳的有關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)本地各項(xiàng)醫(yī)保的經(jīng)辦工作。
（二）統(tǒng)一待遇水平。從市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施之日起，全市統(tǒng)一行“三個(gè)目錄”，并按各項(xiàng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和管理辦法一執(zhí)行。作為過(guò)渡，個(gè)別待遇標(biāo)準(zhǔn)可在執(zhí)行全市統(tǒng)一政策的基上，暫由各地根據(jù)基金平衡原則自行確定支付比例。
（三）統(tǒng)一經(jīng)辦管理。按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和市級(jí)統(tǒng)籌的求，切實(shí)理順醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，對(duì)各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一化管理，解決部門(mén)職責(zé)交叉，減少經(jīng)辦和信息資源浪費(fèi)。根據(jù)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理度。制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、基金征繳待遇支付、檔案和財(cái)務(wù)管理等工作程序和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，做好經(jīng)辦理工作。
（四）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、點(diǎn)零售藥店管理制度。全市執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格準(zhǔn)入條件、申報(bào)流程、變更程序、考核標(biāo)準(zhǔn)和違規(guī)罰等辦法；統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本、服務(wù)協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)、療費(fèi)用結(jié)算模式。本著有利于落實(shí)各級(jí)權(quán)責(zé)的原則，對(duì)醫(yī)保定資格實(shí)行“轄市初審，市級(jí)確認(rèn)，全市互認(rèn)”，形成共同監(jiān)管相互協(xié)調(diào)的就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用管理模式。
（五）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。結(jié)合“五險(xiǎn)合一”和“金保工程”設(shè)，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和覆蓋全市的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。
數(shù)據(jù)集中到市級(jí)前，各地要根據(jù)人社部頒布的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和社會(huì)障卡標(biāo)準(zhǔn)，加快系統(tǒng)升級(jí)改造，確保網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行暢通和安全，實(shí)基于“市民卡”全市范圍內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算的目標(biāo)。
三、建立醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度
從市級(jí)統(tǒng)籌之日起，全市統(tǒng)一按規(guī)定提取醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金調(diào)劑金，暫納入各地財(cái)政專戶管理，實(shí)行單獨(dú)建賬，專款專用。市級(jí)調(diào)劑金由市人社、財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一調(diào)度使用，具體辦法另行定。
同時(shí)，落實(shí)基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金預(yù)算編制工作，化預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督考核。建立健全風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金清算制度，晰基金責(zé)任，適時(shí)進(jìn)行清算。建立完善風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金內(nèi)部審計(jì)制度主動(dòng)接受審計(jì)部門(mén)的審計(jì)。定期向社會(huì)公布風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金收支況，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)信息公開(kāi)透明。
四、扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作
1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌是我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重點(diǎn)工作和明確任務(wù)。各地要高度重視，切加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，擬定實(shí)施方案，確保各項(xiàng)措施落到實(shí)處。在建市級(jí)統(tǒng)籌前，各地不得自行調(diào)整有關(guān)政策。
醫(yī)療保障信用管理暫行辦法 第10篇
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根據(jù)國(guó)務(wù)院和人社部關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保障領(lǐng)域信用建設(shè)一系列要求，福州市積極引導(dǎo)誠(chéng)信醫(yī)保理念，加強(qiáng)醫(yī)保信用服務(wù)體系建設(shè)，加大對(duì)違法失信行為的懲戒和打擊力度，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行安全。
一、加強(qiáng)制度建設(shè)，完善信用管理機(jī)制。一是完善相關(guān)管理辦法。根據(jù)2010年10月全國(guó)人大頒布的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，福州市人民政府制定了《福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為查處辦法》并于2013年8月1日起施行。近年來(lái)福州市人社局及市醫(yī)保中心還陸續(xù)出臺(tái)了《福州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定考核辦法》《福州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法處理辦法》《福州市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店違反協(xié)議記分處罰管理辦法》《福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店審定辦法》及《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處理辦法》等管理辦法。二是建立失信懲戒機(jī)制。福州市根據(jù)制定出臺(tái)的《福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定暫行辦法》《福州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定考核辦法》等，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入機(jī)制和退出機(jī)制建設(shè)，對(duì)違規(guī)失信機(jī)構(gòu)不予準(zhǔn)入，對(duì)在日?？己撕湍甓瓤己酥胁缓细竦摹皟啥ā眴挝挥枰郧逋?。三是建立聯(lián)合查處機(jī)制。根據(jù)人社部相關(guān)文件精神，福州市人社局與市公安局簽訂《醫(yī)?；鸱雌墼p合作備忘錄》,建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐犯罪活動(dòng)的打擊力度。
二、健全信用檔案，完善誠(chéng)信記錄。一是建立健全參保人員的信用檔案。根據(jù)人社部《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》要求，福州市醫(yī)保中心建立健全參保人員信用檔案管理，嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)參保人員的信用檔案進(jìn)行立卷、歸檔、整理、入庫(kù)等，截至目前，裝訂歷年參保人員檔案約40000冊(cè)、財(cái)務(wù)檔案約16000冊(cè)。二是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員信用檔案。福州市建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師庫(kù)，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師信用等級(jí)評(píng)價(jià)制度，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為無(wú)級(jí)別、a、aa、aaa等級(jí)別，完善信用評(píng)價(jià)體系。同時(shí)，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的“黑名單”制度，完善從業(yè)人員的信用檔案記錄。
三、加大稽核力度，打擊失信行為。近年來(lái)，福州市加大了征繳稽核和醫(yī)療稽核的力度，重點(diǎn)打擊醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域違規(guī)失信行為，有效地維護(hù)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行安全。一是強(qiáng)化醫(yī)療稽核工作。2004年，福州市已建立了稽核管理系統(tǒng)平臺(tái)，通過(guò)信息系統(tǒng)開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用稽核，有效地提高了稽核效率，同時(shí)，在信息系統(tǒng)稽核的基礎(chǔ)上結(jié)合群眾舉報(bào)加大現(xiàn)場(chǎng)稽核的力度，結(jié)合年度工作安排開(kāi)展專項(xiàng)醫(yī)療稽核活動(dòng)，醫(yī)療稽核工作取得了明顯的成效。2011年以來(lái)，福州市通過(guò)不斷加強(qiáng)“兩個(gè)定點(diǎn)”管理，全面整治定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)中的違法、違規(guī)和欺詐行為，加大對(duì)騙取醫(yī)保待遇及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位及參保人員違規(guī)失信行為的懲戒和打擊力度，三年來(lái)累計(jì)發(fā)出稽核通知書(shū)1665份，共安排現(xiàn)場(chǎng)稽核1119人次，責(zé)令79家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)限期整改、暫停149家服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、暫停24名醫(yī)生醫(yī)保處方權(quán)、取消26家定點(diǎn)單位醫(yī)保服務(wù)資格、停用138人次的社會(huì)保障卡、稽核扣款8500多萬(wàn)元。二是扎實(shí)開(kāi)展對(duì)參保征繳的稽核。運(yùn)用“四比對(duì)”（即與養(yǎng)老保險(xiǎn)數(shù)據(jù)比對(duì)、與工商管理部門(mén)比對(duì)、與稅務(wù)比對(duì)、與住房公積金中心比對(duì)）和法律手段，充分發(fā)揮勞動(dòng)監(jiān)察行政執(zhí)法職能，強(qiáng)化對(duì)用人單位參加醫(yī)保的稽核力度，切實(shí)做到應(yīng)保盡保。三年來(lái)，累計(jì)稽核企業(yè)11000多家，處理違法失信10多家，依法罰款79萬(wàn)元，新增參保人員32.4萬(wàn)人，醫(yī)保參保擴(kuò)面工作位居全省前列。三是著力開(kāi)展聯(lián)合執(zhí)法。福州市醫(yī)保中心與福州市公安局經(jīng)偵支隊(duì)依據(jù)《醫(yī)?；鸱雌墼p合作備忘錄》，聯(lián)合開(kāi)展防范和打擊欺詐、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行動(dòng)，進(jìn)一步加大對(duì)空刷、盜刷社?？ㄌ兹♂t(yī)保基金等違法失信行為的打擊力度。
（福州市醫(yī)保中心）
