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第1篇 2020兒童康復救助項目協(xié)議書
福州市2014年兒童康復救助項目協(xié)議書
（孤獨癥兒童）
甲方（康復機構(gòu)）：
乙方（受助監(jiān)護人）：
殘疾兒童康復救助項目是2014年省委、省政府和市委、市政府為民辦實事項目之一，是改善殘疾兒童狀況的一項搶救性工程。為辦好辦實事這項惠民工程，明確責任，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，特訂立以下協(xié)議：
一、甲方責任：
1、甲方同意接受（乙方）為本康復機構(gòu)在訓人員享受政府補貼，為其提供康復訓練服務。
2、甲方根據(jù)省定點康復機構(gòu)建設和服務標準的要求，為乙方孩子提供孤獨癥兒童康復訓練時間為一學年（10個月）、每天訓練課時6課時（每課時30分鐘），其中每天要安排單訓課和感統(tǒng)課至少各一節(jié)的康復服務項目。
3、甲方根據(jù)定點康復機構(gòu)建設標準的要求，保證訓練場所，教學設備的完善，建立健全安全規(guī)章制度，確保受助對象的人身安全，杜絕一切事故的發(fā)生。
4、甲方要建立健全受助對象的康復訓練檔案，內(nèi)容包括全年康復計劃、康復記錄、康復小結(jié)以及康復前期、中期、后期的評估，填發(fā)《省委、省政府為民辦實事“殘疾兒童康復工程”項目救助卡》（以下簡稱《救助卡》），保質(zhì)保量做好受助對象的康復訓練。
5、甲方可適當收取食宿費，食宿費不能超過當?shù)匚飪r部門規(guī)定普通幼兒園食宿收費標準。若有違反視為放棄作為定點康復機構(gòu)單位。應保質(zhì)保量做好受助對象的康復訓練，并提供受助對象康復訓練票據(jù)和救助卡記錄。
6、甲方協(xié)助乙方憑《救助卡》及票據(jù)到殘聯(lián)領(lǐng)取政府定額補助資金。
二、乙方責任：
1、乙方應向甲方提供“殘疾兒童康復受助審批表”、受助對象和監(jiān)護人的戶籍證明、受助對象的殘疾證或診斷證明、監(jiān)護人的貧困證明、兒童康復救助項目協(xié)議書，經(jīng)市級、縣（區(qū)、市）級殘聯(lián)審核批準后，方可享受補貼。
2、乙方應定期送受助對象到甲方康復機構(gòu)參加康復訓練，并自覺遵守甲方有關(guān)規(guī)章制度，服從甲方人員管理。
3、乙方對受助對象的身體狀況、精神狀況、特殊疾病、特異行為及其它特殊情況，應如實告知甲方，在甲方遇到乙方的受助對象發(fā)生臨時病情變化，并及時送往醫(yī)院搶救時，乙方接到通知后須第一時間趕往現(xiàn)場處理。
4、乙方享有政府補貼為每人1500元/月康復訓練費。乙方在訓期間，除按照文件規(guī)定要求受訓時間外，如需要加訓，其費用應由乙方自理。
5、乙方在訓時間為孤獨癥兒童、智力殘疾兒童年度康復訓練時間少于6個月不享受康復救助?？祻陀柧殱M10個月以上方能享受政府全額補助。
三、康復訓練期限：自年月日起至年月日止。
四、本協(xié)議雙方蓋章簽字后生效，一式叁份，甲方、乙方、殘聯(lián)各一份。
甲方單位名稱：乙方監(jiān)護人姓名：
法人代表：身份證號碼：
單位地址：監(jiān)護人家庭地址：
電話：電話：
2014年月日2014年月日
第2篇 慢性乙肝康復計劃醫(yī)患服務協(xié)議書
慢性乙肝康復計劃醫(yī)患服務協(xié)議書
甲方：_________（醫(yī)院）
乙方：_________（患者）
為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務，我院開始實施慢性乙肝康復計劃，為使康復計劃順利實施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：
1．甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標準的基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費標準優(yōu)惠30％，優(yōu)惠時間為康復計劃期內(nèi)。
2．此康復計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結(jié)束，時間是6個月。
3．乙方有權(quán)選擇大夫及適應自己的治療方案。
4．甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。
5．乙方應嚴格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責任自負。
6．在治療期內(nèi)如因個體差異，確實不能完成規(guī)定的治療計劃，甲方應及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。
7．乙方應在治療開始時一次性交清康復計劃期內(nèi)的一切費用。
8．甲方應定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。
9．康復計劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項目30％的優(yōu)惠。
10．如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種優(yōu)惠條件。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（簽字）：_________
代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________
第3篇 醫(yī)患慢性乙肝康復計劃協(xié)議書
甲方：___________________________（醫(yī)院）
乙方：___________________________（患者）
為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務，我院開始實施慢性乙肝康復計劃，為使康復計劃順利實施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：
1．甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標準的基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費標準優(yōu)惠30％，優(yōu)惠時間為康復計劃期內(nèi)。
2．此康復計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結(jié)束，時間是6個月。
3．乙方有權(quán)選擇大夫及適應自己的治療方案。
4．甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。
5．乙方應嚴格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責任自負。
6．在治療期內(nèi)如因個體差異，確實不能完成規(guī)定的治療計劃，甲方應及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。
7．乙方應在治療開始時一次性交清康復計劃期內(nèi)的一切費用。
8．甲方應定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。
9．康復計劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項目30％的優(yōu)惠。
10．如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種優(yōu)惠條件。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（簽字）：_________
代表人（簽字）：_______
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________
第4篇 關(guān)于醫(yī)患慢性乙肝康復計劃協(xié)議書范本
甲方：___________________________（醫(yī)院）
乙方：___________________________（患者）
為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務，我院開始實施慢性乙肝康復計劃，為使康復計劃順利實施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：
1．甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標準的基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費標準優(yōu)惠30％，優(yōu)惠時間為康復計劃期內(nèi)。
2．此康復計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結(jié)束，時間是6個月。
3．乙方有權(quán)選擇大夫及適應自己的治療方案。
4．甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。
5．乙方應嚴格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責任自負。
6．在治療期內(nèi)如因個體差異，確實不能完成規(guī)定的治療計劃，甲方應及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。
7．乙方應在治療開始時一次性交清康復計劃期內(nèi)的一切費用。
8．甲方應定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。
9．康復計劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項目30％的優(yōu)惠。
10．如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種優(yōu)惠條件。
甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________
代表人（簽字）：_______
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_____________簽訂地點：_____________
第5篇 四川省工傷康復服務協(xié)議書
四川省 工傷 康復服務協(xié)議書
甲方：_______________ 工傷保險 經(jīng)辦機構(gòu)
乙方：_______________工傷康復協(xié)議機構(gòu)
為保障工傷人員的合法康復權(quán)益，確保工傷康復工作正常運行和規(guī)范管理，促進工傷人員重新回歸社會和重返工作崗位，根據(jù)《 工傷保險條例 》和《四川省工傷康復管理暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上達成以下協(xié)議：
第一條 甲方按照《四川省工傷康復管理暫行辦法》的規(guī)定，與乙方協(xié)商簽訂工傷康復醫(yī)療服務協(xié)議書。
第二條 按照《四川省工傷康復管理暫行辦法》規(guī)定，經(jīng)過統(tǒng)籌地區(qū) 勞動能力鑒定 委員會鑒定確認的本統(tǒng)籌地區(qū)工傷職工，由甲方安排到乙方進行康復治療。
第三條 甲方應及時、準確向乙方提供與乙方有關(guān)的工傷人員信息，及時向乙方通報工傷保險政策及管理制度、操作規(guī)范的變化調(diào)整情況，并協(xié)助乙方對本單位管理人員和工作人員進行工傷保險管理業(yè)務培訓。
第四條 乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、 法規(guī) 及本協(xié)議為工傷人員提供工傷康復服務。乙方應加強內(nèi)部管理，制定執(zhí)行工傷 保險法 規(guī)和操作規(guī)程的相應措施，為工傷人員提供方便；乙方應確定一名業(yè)務領(lǐng)導分管工傷康復服務工作，配備專職或兼職管理人員具體負責對工傷保險康復服務的檢查和監(jiān)督，按甲方的要求對相關(guān)技術(shù)人員進行必要的工傷保險和工傷康復政策培訓；與甲方共同做好工傷康復服務及管理工作。
乙方有責任為甲方無償提供與工傷康復有關(guān)的資料和數(shù)據(jù)，甲方如需查看工傷職工病歷及有關(guān)資料、詢問當事人等，乙方應積極配合。甲乙雙方均有對工傷職工醫(yī)療資料保密的義務。
需備查的工傷康復業(yè)務表格等相關(guān)資料，乙方應保存____年以上，保存時間從工傷人員康復出院次日起算。
第五條 乙方應保證提供符合工傷康復醫(yī)療服務標準的住院床位，為工傷人員提供醫(yī)療康復服務。
乙方不得推諉、拖延、拒絕收治符合入院條件的工傷職工。
乙方如將未經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定確認為康復對象的工傷人員接收入院，其 醫(yī)療費用 甲方不予支付。
第六條 乙方為工傷人員進行醫(yī)療康復時，應實行康復評價制度，有康復評定記錄和康復治療計劃。乙方應按照《四川省工傷康復管理暫行辦法》的規(guī)定，對每位康復人員擬訂工傷康復方案送甲方審查并經(jīng)工傷人員簽字認可后，方能實施該人員康復治療。乙方應嚴格執(zhí)行首診負責制和因傷病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療康復質(zhì)量。
第七條 工傷人員康復醫(yī)療期滿后，乙方應及時為符合出院條件的工傷人員辦理出院手續(xù)，不得故意延長住院時間。未經(jīng)同意延長住院增加的醫(yī)療費用負擔，由乙方承擔。
工傷人員康復醫(yī)療期滿拒絕出院的，乙方應及時將有關(guān)情況通知甲方，甲方會同有關(guān)部門進行處理，乙方應從裁決出院之日起，停止記賬，按照自費病人處理。
第八條 工傷康復實行分級轉(zhuǎn)診制度?？祻蛯ο笤谝曳竭M行早期醫(yī)療康復，經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定確認需繼續(xù)進行恢復期康復治療以及需安裝假肢、矯形器者，乙方應當及時申請甲方轉(zhuǎn)往其他工傷康復機構(gòu)，并配合康復對象的轉(zhuǎn)診。
第九條 因工傷人員傷情復雜，乙方的技術(shù)和設備條件不能繼續(xù)康復治療的，乙方應及時向甲方申請辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，由甲方協(xié)助聯(lián)系安排轉(zhuǎn)入具有康復治療條件的定點工傷康復醫(yī)療機構(gòu)。甲方發(fā)出《同意轉(zhuǎn)院通知書》后，乙方應及時為工傷人員辦理轉(zhuǎn)院。
第十條 甲方工傷人員在乙方住院康復期間受傷部位發(fā)生嚴重并發(fā)癥、合并癥和其他危急重癥須申請院外會診和轉(zhuǎn)院治療的，乙方可根據(jù)病情需要安排工傷人員轉(zhuǎn)入當?shù)毓ｋU協(xié)議醫(yī)院搶救治療，并負責相關(guān)事務的協(xié)調(diào)，同時通知甲方，以便雙方協(xié)商應對措施。
第十一條 甲、乙雙方應嚴格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)工傷保險政策規(guī)定。有關(guān)服務價格按照省市物價部門管理規(guī)定執(zhí)行。
第十二條 甲方不支付非工傷診療費用。甲方工傷人員在乙方住院期間進行了非工傷引發(fā)疾病需要的檢查或治療（包括藥物），應在病程記錄中詳細記錄，醫(yī)療費用清單需標注“非工傷”部分，并須事先告知工傷職工及家屬，并經(jīng)其簽字同意按自費或其它費用來源處理，否則，所產(chǎn)生的“非工傷”醫(yī)療費用由乙方負擔。
乙方需要為工傷人員提供超出工傷保險支付范圍及標準的自費醫(yī)療服務項目，須事先告知用人單位經(jīng)辦人員或工傷人員及家屬，并經(jīng)其簽字同意按自費處理，否則，所產(chǎn)生的費用由乙方負擔。
第十三條 甲方工傷人員在其它協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應予以充分利用，避免不必要的重復檢查。如乙方所做檢查與其他協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)果一致，其檢查費用由乙方承擔。
第十四條 報銷范圍內(nèi)的同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，乙方應優(yōu)先選擇省內(nèi)、國內(nèi)生產(chǎn)的質(zhì)優(yōu)價廉的并經(jīng)國家gmp認證的品種。
第十五條 乙方在工傷人員住院期間，因無某種藥品、材料或檢查設備需到院外購藥、購材料或檢查的，需提出詳細清單，經(jīng)甲方審批簽章同意后，其費用由乙方墊付，納入工傷康復費用結(jié)算。其他情況發(fā)生的院外費用甲方不予支付。
第十六條 甲方工傷人員在乙方住院康復治療總費用中，藥品費用不得超過___％；出院帶藥不得超過______天藥量，且品種數(shù)不得超過______個。
第十七條 乙方應實行住院費用每日清單制度，并能向康復人員或家屬提供每日清單查詢條件，清單上的明細項目必須與住院醫(yī)囑相吻合，凡無住院醫(yī)囑的費用，甲方不予支付。
第十八條 乙方應定期將出院病人費用結(jié)算單（需有患者的簽字確認）及相關(guān)資料（住院明細清單原件、檢查報告單和出院記錄）上報甲方，由甲方進行審核結(jié)算，資料不全、不符合國家有關(guān)政策或違反本協(xié)議條款的費用，甲方將不予結(jié)算。甲方收到乙方于規(guī)定時間內(nèi)報送的工傷職工康復治療費用申報表及相關(guān)票據(jù)后無異議的，應在____個工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算和支付工作。
第十九條 工傷人員康復輔助器具安裝費用以國內(nèi)普及型標準為基本原則，輔助器具配置標準按工傷保險政策規(guī)定執(zhí)行。
第二十條 甲方應向乙方了解有關(guān)工傷人員康復情況并協(xié)助乙方核查工傷人員身份。乙方在工傷人員就診時應認真查驗其就醫(yī)憑證，如發(fā)現(xiàn)就診者有冒名頂替嫌疑時，應拒絕記賬并扣留有關(guān)證件，及時通知甲方。否則發(fā)生的工傷康復費用甲方不予支付。
第二十一條 符合工傷保險基金支付條件的工傷康復費用，由甲方按費用總額的____%及時撥付給工傷康復醫(yī)療機構(gòu)。其余的____%，年終評估合格的，予以撥付；評估不合格的，酌情予以扣除。
第二十二條 乙方必須嚴格按原勞動保障部《工傷康復診療規(guī)范（試行）》、《工傷康復服務項目（試行）》和《四川省工傷康復管理暫行辦法》規(guī)定，規(guī)范康復醫(yī)療行為，提供優(yōu)質(zhì)服務；嚴格按省、市物價部門規(guī)定的收費標準記賬，超過收費標準的費用，甲方不予支付。乙方不得將未經(jīng)省物價部門批準以及工傷保險政策規(guī)定以外的費用列入工傷人員康復費用中。如發(fā)生，將按照不應支付費用總額的____倍在應付費用中扣除。
第二十三條 工傷保險基金不予支付的費用：
（一）超過標準以外的床位費；
（二）工傷人員個人自付的費用；
（三）經(jīng)工傷人員本人、家屬或單位簽字同意使用的目錄外藥品和特殊檢查治療費用；
（四）治療工傷人員其他疾病的費用。
第二十四條 乙方每月____日前（節(jié)假日順延）將上月工傷人員的康復費用明細等有關(guān)資料，報甲方審核。甲方在____個工作日內(nèi)審核完畢，并將應付費用總額的____%在______個工作日內(nèi)撥付至乙方。如遇特殊情況，雙方協(xié)商處理。
乙方應提供以下資料：
（一）工傷人員康復治療申請表，勞動能力鑒定確認表；
（二）工傷人員康復費用明細清單及檢查報告單復印件；
（三）經(jīng)工傷人員本人或家屬每日按康復項目簽字的工傷康復治療執(zhí)行單；
（四）工傷人員康復初期、中期和終期的評估表；
（五）康復機構(gòu)簽章的工傷人員的出院小結(jié)或門診治療記錄及康復費用票據(jù)等；
（六）其他經(jīng)過雙方協(xié)商一致需提供的相關(guān)資料。
第二十五條 甲乙雙方要認真執(zhí)行國家、省、市有關(guān)工傷保險的政策規(guī)定，依法接受勞動保障行政部門對工傷保險康復服務質(zhì)量的管理監(jiān)督。
第二十六條 甲乙雙方應教育其工作者、工傷人員自覺遵守工傷保險政策的各項規(guī)定；有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。
第二十七條 甲方工作人員在審核工傷康復費用和日常檢查工作中，要秉公辦事，嚴禁徇私舞弊，謀取私利，自覺接受乙方、參保單位和工傷康復人員的監(jiān)督。
第二十八條 工傷人員在康復住院期間發(fā)生 醫(yī)療糾紛 時，乙方應嚴格按法定程序處理，并及時通知甲方；如經(jīng)有關(guān)部門確認為 醫(yī)療事故 時，乙方應自事故確認之日起____個工作日內(nèi)報告甲方。乙方應承擔由于醫(yī)療事故及由此引發(fā)的全部醫(yī)療費用和相關(guān)責任。
第二十九條 甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前____個月通知對方和工傷康復人員，同時報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。
第三十條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議。
有下列情況之一的，甲方可單方面解除協(xié)議，違規(guī)涉及康復費用工傷保險基金不予支付，并從乙方應收工傷康復費用中，按違規(guī)費用____倍數(shù)額扣取 違約金 ，同時將有關(guān)情況報勞動保障行政部門作進一步處理：
（一）分立、合并、轉(zhuǎn)賣或被撤銷、停業(yè)、關(guān)閉的；
（二）將未參加工傷保險或配合他人冒用參保人資料的康復費用記帳并向甲方申報費用，情節(jié)特別嚴重的；
（三）采取偽造病歷虛假住院、掛名住院等非法手段騙取工傷保險基金，情節(jié)特別嚴重的；
（四）發(fā)生醫(yī)療事故、情節(jié)惡劣并造成嚴重后果的；
（五）被衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；
（六）因其他原因?qū)е鹿ｋU基金流失或在社會上造成不良影響，情節(jié)嚴重的；
（七）相關(guān)康復資料保存不全或未達到本協(xié)議規(guī)定的保存期限的；
（八）其他嚴重違反國家、省、市工傷保險政策相關(guān)規(guī)定的。
是否再確定乙方作為甲方工傷康復協(xié)議機構(gòu)，按照《四川省工傷康復管理暫行辦法》以及相關(guān)配套辦法等有關(guān)規(guī)定程序確定。
對于騙取工傷保險基金的，由甲方移交勞動保障行政部門，按照相關(guān)規(guī)定進行處罰。情節(jié)嚴重的，依法追究責任，移交司法機關(guān)處理。
第三十一條 本協(xié)議未盡事宜，雙方可協(xié)商簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
第三十二條 本協(xié)議（含補充協(xié)議）一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，并送當?shù)貏趧雍蜕鐣Ｕ喜块T。
甲方： 乙方：
法人代表 ： 法人代表：
（簽名） （簽名）
年 月 日 年 月 日
第6篇 醫(yī)患慢性乙肝康復計劃協(xié)議書模板
甲方：___________________________(醫(yī)院)
乙方：___________________________(患者)
為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務，我院開始實施慢性乙肝康復計劃，為使康復計劃順利實施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：
1.甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標準的基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費標準優(yōu)惠30%，優(yōu)惠時間為康復計劃期內(nèi)。
2.此康復計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結(jié)束，時間是6個月。
3.乙方有權(quán)選擇大夫及適應自己的治療方案。
4.甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的治愈率只有40%-50%。
5.乙方應嚴格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責任自負。
6.在治療期內(nèi)如因個體差異，確實不能完成規(guī)定的治療計劃，甲方應及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。
7.乙方應在治療開始時一次性交清康復計劃期內(nèi)的一切費用。
8.甲方應定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。
9.康復計劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項目30%的優(yōu)惠。
10.如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種優(yōu)惠條件。
甲方(蓋章)：_________ 乙方(簽字)：_________
代表人(簽字)：_______
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________
