篇一 護理臨床實習報告1500字3300字
一例急性闌尾炎患者的護理
（一）護理評估：
1.患者的一般情況：
姓名：張政 民族：漢族
性別：男 婚姻：已婚
年齡：32歲 文化程度：初中
職業(yè)：無 入院日期： 2023年8月20
2. 健康史：
既往史：有高血壓史
過敏史：無明顯過敏史
3.身體狀況：
bp: 120/80 mmhg ， p 72次/分， kt 360c ，神清語明，表情痛苦，輾轉不安，病人自覺全身疲乏，四肢無力，頭痛、頭暈，體溫38.5℃。
4.實驗室檢查及其他檢查：
wbc、n%增高，腹部_線或b超檢查。
(二)護理診斷/合作性問題：
1.疼痛：與疾病刺激、心理和手術創(chuàng)傷有關。
2.焦慮：與環(huán)境改變，對手術的恐懼和擔心疾病的預后有關。
3.有感染的危險：與絕對臥床和腹部切口感染有關。
4.睡眠形態(tài)紊亂：與疾病產生的身體不適、對醫(yī)院環(huán)境的陌生，術后被迫體位有關。
5.活動無耐力：與術后創(chuàng)傷、長期臥床、營養(yǎng)不良、虛弱等因素有關。
6.知識缺乏：與缺乏疾病的相關知識有關。
7.有腹脹的可能：與術后腹氣不通有關。
8.潛在的并發(fā)癥：出血、切口感染、腹腔膿腫等。
(三)護理目標：
1.短期目標：
使病人對疾病由一定的了解，適應病人角色的轉變，焦慮減輕；及時發(fā)現病情變化，采取積極的治療措施；使病人對手術過程有一定的了解，能配合術前準備。
2. 長期目標：
病人生命體征平穩(wěn)，體位合適，皮膚完整，各導管無滑脫；病人出入水量平衡，尿量正常、無脫水癥狀，各項檢驗在正常范圍。
（四）護理措施：
1.手術前的護理：
1.1熱情接待病人，妥善安置床位，保持輸液通暢，使病人有安全感。
1.2適時介紹醫(yī)院環(huán)境和制度，如床頭鈴的使用。介紹主管醫(yī)生、護士及同室病友，讓病人盡快適應環(huán)境。
1.3加強與病人及家屬的溝通，用通俗易懂的語言介紹與疾病相關的知識，在各項檢查前做好解釋工作，取得病人及家屬的理解和配合。
1.4準確測量病人的體溫、脈搏、呼吸和血壓，如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。
1.5傾聽病人主訴，觀察腹痛、腹脹有無緩解或加重，并進行腹部檢查。
1.6靜脈補充營養(yǎng)，維持水、電解質平衡。
1.7 及時了解病人各項實驗室檢查和輔助檢查的結果。
1.8做好手術前準備：皮膚準備，血標本采集，更換清潔衣褲等。
1.9介紹麻醉方式、手術的大致過程及手術后可能出現的不適和并發(fā)癥，教會病人有效咳嗽、咳痰方法，注意口腔衛(wèi)生和早期下床活動等。
2.手術后的護理：
2.1每30min測一次血壓、脈搏、呼吸直至平穩(wěn)。
2.2密切觀察傷口的滲血情況，有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。
2.3觀察病人的神志、體溫并及時記錄。告知病人及家屬手術后因創(chuàng)傷等反應可出現發(fā)熱，避免不必要的緊張。
2.4準備好平整舒適的床單位，給病人安置合適的體位，以免局部受壓。
2.5觀察靜脈輸液處有無紅腫、滲出并保持通暢。
2.6妥善固定好各導管，以免翻身或更換衣褲時滑脫。
2.7保持靜脈輸液的通暢，及時補充機體所需液體量。
2.8準確記錄24h出入水量。
2.9監(jiān)測病人血壓和心率，注意病人的出汗情況，觀察病人有無口干、皮膚彈性差、眼窩凹陷等脫水癥狀，正確采集血標本，隨訪病人的血細胞比容、電解質等。
3.健康教育：
保持精神愉快，保證充足睡眠，避免過度疲勞，注意飲食衛(wèi)生，加強鍛煉增加體質。
(五)護理評價：
1.手術前的護理評價：
病人基本完成角色改變，焦慮情緒減輕。對疾病有一定的了解，積極配合治療。病人生命體征基本平穩(wěn)，腹痛未緩解，根據腹部b超，必須采取手術治療，各項檢查無手術禁忌證。病人對手術的相關知識有所了解并積極配合完成術前準備，于入院后2小時進行手術。
2.手術后的護理評價：
病人神志清，生命體征平穩(wěn)，體溫呈下降趨勢。傷口無滲血。病人能自動改變體位，皮膚完整。各引流管固定妥當。病人血壓和心率穩(wěn)定，無脫水癥狀。出入水量基本平衡，無體液不足發(fā)生。病人置導尿管期間引流通暢，無惡心、嘔吐。術后第2d起能下床活動，腹脹緩解。病人體溫逐步恢復正常。導尿管于術后第2d拔除，能自行排尿，尿色清。術后第3d腸蠕動恢復。病人痰液較多，在醫(yī)護人員幫助下能咳嗽、咳痰，呼吸型態(tài)正常。經上述護理措施后，病人無明顯咽喉部疼痛，傷口疼痛減輕。術后第7d拆線，傷口愈合好。病人接受以上指導并能掌握。
二 通過護理此患者的收獲和感悟
2023年七月我正式進入天津市南開醫(yī)院實習，剛進入醫(yī)院病房，總有一種茫然的感覺，對于護理的工作處于比較陌生的狀態(tài)，也對于自己在這樣的新環(huán)境中能夠做的事還是沒有一種成型的概念。慶幸的是，我們有老師為我們介紹病房結構，介紹各班工作，帶教老師們的豐富經驗，讓我們可以較快地適應醫(yī)院各科護理工作。能夠盡快地適應醫(yī)院環(huán)境，為在醫(yī)院實習和工作打定了良好的基礎，這應該算的上是實習階段的第一個收獲：學會適應，學會在新的環(huán)境中成長和生存。
2023年8月20我們科室來了一例急性闌尾炎患者，通過對這位急性闌尾炎患者的護理，我學到了很多東西，學會了如何面對急性病患者，了解了急性闌尾炎手術前和手術后護理的全過程，學會了如何與病人溝通，怎么觀察和記錄病人的各項生理特征，有異常反應是如何處理，通過對病人的細心護理，透徹的掌握各項基礎護理操作。實習的及最終目的是培養(yǎng)良好的各項操作技能及提高各種護理工作能力。所以在帶教老師“放手不放眼，放眼不放心”的帶教原則下，我們積極努力的爭取每一次的鍛煉機會，如導尿術、插胃管、床上洗頭、床上檫浴、口腔護理、自動洗胃法、靜脈輸液、各種灌腸法等各種基礎護理操作。同時還不斷豐富臨床理論知識，積極主動地思考各類問題，對于不懂的問題虛心的向帶教老師或其它老師請教，做好知識筆記。遇到老師沒空解答時，我們會在工作之余查找書籍，或向老師及更多的人請教，以更好的加強理論知識與臨床的結合。天津市南開醫(yī)院實習科室多數是整體病房，我們所跟的多是主管護士，跟隨老師分管病人的同時，我們會加強病情觀察，增進對病人疾病的了解，同時對病人進行各項健康知識宣教，這樣能鍛煉我們所學知識的應用能力。因而十分感謝天津市南開醫(yī)院給我們提供了這樣好的實習環(huán)境和各種優(yōu)越條件，感謝所有的帶教老師對我們的辛勤教導，讓我們在踏上崗位之前擁有了如此良好的實踐機會。
臨床的實習是對理論學習階段的鞏固與加強，也是對護理技能操作的培養(yǎng)和鍛煉，同時也是我們就業(yè)崗前的訓練。盡管這段時間很短，但對我們每個人都很重要。我們倍償珍惜這段時間，珍惜每一天的鍛煉和自我提高的機會，珍惜與老師們這段難得的師徒之情。
護士的工作是非常繁重與雜亂的，盡管在未入臨床之前也有所感悟，但是真正進入病房后，感觸又更深了。的確，護士的活很零碎，很雜亂，還可以說是很低微，可是透過多數人的不理解，我們發(fā)現，護士有著其獨特的魅力。醫(yī)院不可能沒有護士，這就說明了護士的重要性。醫(yī)生離不開護士，病人離不開護士，整個環(huán)境都離不開護士。這瑣碎的工作，有著完整的體系，可謂“麻雀雖小，五臟俱全”，也正因如此，才能發(fā)揮其獨到的作用，產生不可或缺的作用。因為有了臨床的實習，我們才更全面而深刻的了解護理工作，更具體而詳盡的了解這個行業(yè)。進入臨床的第二個收獲：正確認識護理，樹立了正確的職業(yè)道德觀，養(yǎng)成了良好的工作態(tài)度。
在醫(yī)院實習期間，我們所做的一切都以病人的身體健康，疾病轉歸為目的，我們嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，所有操作都嚴格遵循無菌原則，嚴格執(zhí)行“三查七對”。在骨科、內科、外科、婦科、icu、手術室、急診，針灸門診等各個科室里，我們都是認真細心的做好各項工作，遵守無菌原則，執(zhí)行查對制度，培養(yǎng)著良好的工作方式。
在對這位急性闌尾炎患者的護理過程中，我的收獲很多很多，如果用簡單的詞匯來概括就顯得言語的蒼白無力，至少不能很準確和清晰的表達我們受益匪淺。只是沒有必要將它一一列出，因為我們知道實習期間的收獲將在今后工作中有更好的體現，所以我們用某些點線來代替面，用特殊代表個別?？傊诟兄x天津市南開醫(yī)院培養(yǎng)我們點點滴滴收獲時，我們將以更積極主動的工作態(tài)度，更扎實牢固的操作技能，更豐富深厚的理論知識，走上各自的工作崗位，提高臨床護理工作能力，對護理事業(yè)盡心盡責！
實習期間，我始終以“愛心，細心，耐心”為基本，努力做到“眼勤，手勤，腳勤，嘴勤”，想病人之所想，急病人之所急，全心全意為患者提供優(yōu)質護理服務。今后的漫長日子里，我將謹遵恩師教悔，牢記南丁格爾精神，以畢生所學，全心全意為人類健康發(fā)展服務。
篇二 醫(yī)院護理臨床實習報告3900字
專業(yè)：護理 實習醫(yī)院：天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 班級：08組合班
姓名：劉佳 學號:__01231607 成績：
護理臨床實習報告
一例左上肺葉切除患者的護理
（一） 護理評估
1、 患者的一般情況：
姓名：李世樑 民族：漢
性別：男 婚姻：已婚
年齡73 文化程度：大學畢業(yè)
職業(yè)：教師 入院時間：__年10月21日
2、健康史：30年前曾患胸膜炎 6年前患腦干梗塞 否認高血壓 冠心病 糖尿病 肝炎 結核感染病史否認手術外傷史 輸血史 家族遺傳病史 過敏史：對磺胺藥物過敏。
3、身體狀況：患者入院前15天查體時發(fā)現左上肺腫物，患者自述無明顯胸悶憋氣胸痛等癥狀，咳嗽咳痰較前無明顯變化為白色黏痰，<蓮山 課件 >無痰中帶血，遂就診于我院門診，行胸ct平掃視左上肺腫物為進一步治療9/6收入我院。
4、實驗室檢查及其他檢查：
術前檢查：8/6 胸ct示：左上肺葉腫物、左肺門增大
9/6 _光示 左中上肺腫物 、雙肺紋理增多
10/6 spect未見典型骨轉移
11/6 顱腦mri未見確切轉移灶
12/6 腹部b超超聲心動未見異常
14/6 胸增強ct 左肺上葉腫物考慮惡性腫瘤性病變并縱膈內淋巴結轉移
實驗室檢查：25/6 左上肺葉中央型鱗狀細胞癌低分化 侵及胸膜 支氣管及淋巴結未見轉移
15/7痰培養(yǎng) 銅綠假單胞菌（+++）
26/7 血常規(guī)、肝腎功回報： hb 98g/l 110-160 g/l alb 32g/l 35-55 g/l ga2+ 2.07mmol/l
血氣分析加電解質: ph 7.44 pco2 51mmhg pco2 77mmhg na﹢133mmol/l k+ 4.5 mmol/l ga2+ 1.19mmol/l glu 6.0 mmol/l beb 9.0 mmol/l sao2 96%
（二） 護理診斷
術前：
1.焦慮：評估焦慮程度，告知患者疾病的發(fā)病機制，消除其緊張情緒，并轉移注意力盡量做好患者和家屬的思想工作，保證治療與護理工作順利進行。向患者解釋開胸置管的必要性和重要性，同時針對患者不同的心態(tài)，做好詳細的術前健康教育；介紹同種疾病康復者與患者直接交談，使患者有個良好的心態(tài)接受手術；講解戒煙、咳嗽、預防肺部感染的重要性，以取得患者的主動配合。
2.呼吸功能受阻：遵醫(yī)囑使用霧化吸入沐舒坦化痰，特子社復抗炎治療。術前指導患者進行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進肺復張的重要措施之一。方法如下：指導患者進行緩慢吸氣直到擴張，然后緩慢呼氣，重復10次/min左右，3～5次/d，每次以患者能耐受為宜。
術后：
1. 有感染的危險：已遵醫(yī)囑給予伊曲康唑抗真菌。
2. 咳痰費力：遵醫(yī)囑霧化吸入，沐舒坦化痰。
3. 防止并發(fā)癥產生：囑患者保持呼吸道通暢，即使清除呼吸道分泌物，協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵其有效咳嗽，密切觀察體溫及血常規(guī)的變化。
4. 胸腔閉式引流的護理：a.嚴格無菌操作下，預防感染，保持系統(tǒng)密閉性，防止氣體進入胸腔。b.保持引流通暢，患者采取半坐臥位，避免引流管受壓，扭曲，滑脫，堵塞，密切觀察水注的波動幅度在4~6cm，并協(xié)助病人深呼吸，咳嗽適當床上運動。c.評估胸腔情況，嚴密觀察引流液顏色，單位時間內的引流量及性質。
（三） 護理目標
短期目標：滿足患者的基本生理需要。
長期目標：患者恢復健康，可獨立進行日常生理需要。
（四） 護理措施
術前護理：
1、心理護理：做好術前宣教，多數患者得知患了肺癌后失去了生活的勇氣，得知病情后產生恐懼、悲觀的心理，擔心手術效果，患者情緒波動大、厭世心理，此期心理護理的重點是采取防范措施，為了增強患者對護士的信任感，消除或減輕患者的焦慮和恐懼心理，我們開展了術前護理宣教，對患者的情緒和心理特點，護理人員要同情、安慰患者，耐心做好解釋工作，語言要親切，態(tài)度和藹可親，講解手術方式、注意事項，術后可能出現的不適及對應方法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。使患者保持良好的心理狀態(tài)接受手術。
2、術前準備：協(xié)助患者及時完成術前相應檢查，胸部ct、胸片、b超、心電圖、肝、腎功能檢查、交叉配血、藥物過敏試驗，抽血做血常規(guī)、血型、電解質、輸血前五項等，手術前1天常規(guī)手術野備皮、術晨，更衣、禁食、禁水。
3、術前指導呼吸系統(tǒng)訓練：向家屬和患者講解呼吸功能的重要性以及可能出現的并發(fā)癥，從而取得患者的積極配合，深呼吸訓練2～3次/日，10～15分鐘/次，應根據患者的具體情況而定。讓患者進行有效的咳嗽和咳痰，反復練習深呼吸和屏氣，胸及腹部突然用力，使胸內壓升高咳嗽后使氣體或痰快速咳出，或練習吹氣球，吹氣球也是促進肺復張的一種方法。鼓勵患者吹氣球促使肺部膨脹，方法是先要深深地吸氣，然后縮唇緩慢用力吹氣，如此反復進行深呼吸鍛煉，有利于將痰液排除。
患者于__.6.21在全麻下行左側開胸探查術 左上肺葉切除 縱膈淋巴結清掃 左側胸腔閉式引流術 術中失血150ml 并給予相應護理措施如下：
1、患者于當日12：15返還sicu 給予心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)護，氣管插管接呼吸機simv模式輔助呼吸，保留上、下胸腔閉式引流，續(xù)接負壓吸引有效引液為血性。保留尿管接無菌袋q1h開放。于23：40拔除氣管插管，給予面罩吸氧5l/分，行霧化吸入及口腔護理，預防呼吸道粘膜水腫，給予沐舒坦化痰治療，泰能抗感染治療 洛賽克抑酸保護胃粘膜治療及靜脈補液治療.患者術后咳痰力差考慮痰栓阻塞性肺不張，于23/6予以支氣管鏡吸痰，吸出大量黃色粘稠痰液；24/6于8:45行氣管切開接呼吸機輔助呼吸治療；28/6停呼吸機輔助呼吸，給予氣切處接面罩吸氧8l/分；29/6給予拔除上下胸引;于1/7轉入胸外科繼續(xù)治療。9/7拔除尿管
2、現給予執(zhí)行左上肺葉切除術后護理常規(guī) 特級護理 病危 鼻飼流質 口入半流質 鼻飼高能能全力 瑞能 心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)護 氣切處接氧氣吸入并給予氣切護理 記出入量 保留胃管 胸帶外固定 患者睡眠良好，二便正常
3、藥物治療：安博諾降壓 依姆多擴冠 地高辛強心 補達秀補鉀 凱思立補鈣 能氣朗補充微量元素 洛賽克保護胃黏膜 舒氟美 止咳祛痰強心 沐舒坦祛痰 伊曲康唑抗真菌 百憂解 氯硝西泮鎮(zhèn)靜
4、術后呼吸道的護理：術后保持呼吸道通暢，及時排除呼吸道的分泌物，是防止并發(fā)癥的有效措施。協(xié)助排痰方法有叩背法：患者取坐位，護理人員站在床邊，將手成杯狀，以增加共振力量，使痰松動。從患者肺底部開始。在胸部或背部行有力叩擊，應自上而下，從邊緣到中間，同時囑患者咳嗽并用手按壓手術側胸廓，吸氣時及時放松，咳嗽時加壓，以減輕傷口疼痛，霧化吸入；術后常規(guī)霧化吸入3天左右，每次15～20分鐘，煙霧不能過大，以免發(fā)生窒息，氣管內吸痰；術后未拔除氣管導管，患者應及時從氣管內吸出呼吸道分泌物，誘發(fā)咳嗽反射，用手指在患善頸部按壓氣管或天突穴位來刺激氣管引起咳嗽反射，使呼吸道分泌物隨痰而咳出。當患者咽干口渴而影響了咳嗽時，可酌情含漱或飲少量溫開水。
5、胸腔引流管的護理：肺葉切除術后安置引流管在于及時將患者胸內積氣、積液、積血引流至體外，使余肺得以及時復復張，有助于胸內殘腔的消滅。因此，術后平臥6小時后則改半坐臥位，以利于引流。應注意觀察水封瓶蓋有無松動，管子有無脫開扭曲或打折。為了保持水封瓶引流管，防止血塊堵塞管腔，注意觀察水封瓶內水柱動情況、引流液的性質、顏色、量，并做好記錄。
6、早期活動，注意休息、止痛。適當給予鎮(zhèn)痛，常用的止痛方法有鎮(zhèn)痛泵，肌注杜冷丁等，鼓勵患者早期活動，術后第2天可坐在床邊，病情許可亦可稍微站立，3～4天后可在室內活動。早期活動可促進身體各機能的的恢復，增加肺的通氣量，活動有利于痰的排出，亦可使積血、積氣、積液通過引流管排出，促進肺復張。
7、做好飲食護理。術后清醒后6小時給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的流質或半流質飲食，少量多餐，利于提高機體組織修復力及防御能力。
8、加強肢體功能鍛煉：由于術后臥床時問較長，術后6小時后應每2小時翻身1次并按摩皮膚受壓部位，術后第2天囑患者使用上肢梳頭、端碗，從頭頂觸摸對側耳廓等動作，其目的是鍛煉患側的胸大肌，預防患側上肢費用性癱瘓。
健康教育：
1.告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難及時就診；如伴隨有肋骨折，注意骨折臥平板床，3個月復查_線片， 以了解骨折愈合情況；
2.保證休息充足睡眠，合理活動及調配營養(yǎng)。
3.積極治療原發(fā)病，避免誘因，避免屏氣劇烈咳嗽
(五)護理評價
1、患者可以自主咳嗽，已經可以維持基本的生理需要。
2、患者可以自主進行功能鍛煉，以提高機體組織修復力和防御能力。
收獲及感悟
我在臨床實習也有6個多月了，從初入時的迷茫到慢慢融入了護士這個角色。我發(fā)現理論與實踐還是有所不同，經過這些日子的學習，我發(fā)現自己還存在著很多的不足。
通過這次我發(fā)現作為一名護士我們要有一顆寬容的心。每天我們面對的病人都不同，也許你曾被病人指責過，受過委屈。但只要我們把他們視為我們的家人，設身處地的為患者著想，相信是石頭也會感化的。我們要用我們的微笑來感染每一位患者。
在這次授課中，老師講了在臨床中容易被我們忽略，但卻又是很重要的事情，比如說洗手，醫(yī)療廢物的處理，查對制度等。洗手看似簡單卻很重要。我們知道一雙干凈的手不僅保護了我們自己也保護了患者。“三查八對”是護士最基本也是最重要的事情，做好了這一點，是一名護士最基本的要求，但做到這一點卻需要有細心、有耐心，要勤快。護士應做到五勤：口勤、腦勤、腳勤、眼勤、手勤，只有這樣，我們才能進一步的提高自己的整體技術水平，也能更好的服務患者.
這次培訓使我印象最深的是護理工作應該是“以病人為中心”。我們每天做著同樣的事情，時間久了，也許你也會覺得沒有新鮮感，從初入時的滿腔熱情到現在的機械式的服務。但我們要知道我們每天面對的病人不同，他們的感受也不同。機械式的服務給他們帶來的只有反感和陌生。相反，如果我們把他們視為家人，和他們進行心與心的溝通，常言道：溝通是一座心靈的橋梁，只有做好了這一點，我們才能更好的為患者服務，為患者著想。
實習馬上就要結束，但卻使我在思想上有了進一步的升華。護士雖然平凡，但卻也是神圣的，人們把她喻為白衣天使。作為一名護士，我們應該向南丁格爾學習，在平凡的工作中尋找不平凡。
篇三 冠狀動脈旁路移植術護理臨床實習報告1850字
冠狀動脈旁路移植術護理臨床實習報告
病例名稱：冠狀動脈旁路移植術患者的護理
一、 病例介紹
1、患者一般情況
姓名：郭文靜 民族：漢
性別：女 婚姻：已婚
年齡：59歲 文化程度：高中
職業(yè)：農民 入院日期：____年-12-26
2、病人健康狀況問題
（1）入院原因及經過
患者入院前5年，于活動后出現胸骨后疼痛，向后背和左臂放射，伴胸悶、氣短，無心悸、出汗，無頭暈、黑曚，無腹痛、腹瀉，休息后好轉，持續(xù)20分鐘，未就診。此后上述癥狀間斷發(fā)作，于每次活動后出現，曾就診于附近醫(yī)院，查心電圖示“冠狀動脈供血不足”，給予魯南欣康、合貝爽等治療，癥狀好轉。入院前3天，活動后上述癥狀再次發(fā)作，疼痛程度較前加重，自捫脈搏有間歇，持續(xù)20分鐘，含服速效救心丸后好轉。就診子支重度狹窄，回旋支中段重度狹窄，為求進一步診治入我院?；颊咦员敬伟l(fā)病以來，精神可、睡眠可、進食可，大小便正常，體重較前無明顯改變。
（2）既往身體狀況
既往史：否認高血壓、糖尿病、青光眼、慢性支氣管炎、消化性潰瘍史，否認手術外傷史，否認食物藥物過敏史，否認肝炎、結核等傳染病，否認輸血史，預防接種不詳。
個人史：生于原籍，未去過疫區(qū)，無煙酒嗜好，否認有毒物及放射線接觸史，否認旅游史。
月經史：14歲初潮，周期28~30天，經期2~3天，60歲絕經，否認痛經史。
婚育史：已婚，育有一子，愛人14年前發(fā)生心肌梗死，其子體健。
家族史：父親因“冠心病”去世，母親體健，否認其他疾病家族史。
3、入院時身體狀況
t:36.8攝氏度 p:88次/分 r:18次/分 bp:172/62mmhg 身高162cm 體重73kg 飲食正常，二便正常
病人為老年女性，發(fā)音正常，神情語利，自主體位，查體合作
二、護理診斷/合作性問題：
1. 焦慮 與環(huán)境改變，對手術的恐懼和擔心疾病的預后有關。
2. 體溫過低 與術中低溫麻醉有關。
3. 疼痛 與手術創(chuàng)傷，留置各類導管和炎性刺激有關。
4. 清理呼吸道無效 與痰液粘稠，全麻術后意識不清不能有效排痰有關。
5. 睡眠形態(tài)紊亂 與疾病產生的身體不適、對醫(yī)院環(huán)境的陌生，術后被迫體位有關。
6. 電解質紊亂 與術后利尿劑的應用導致鉀離子丟失過多有關。
7. 氣體交換受損 與氣道內黏液堆積引起有效呼吸面積減少有關。
8. 營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與手術創(chuàng)傷、飲食攝入不足有關。
9. 有皮膚完整性受損的危險 與病人的體重大、營養(yǎng)失調有關。
10. 潛在并發(fā)癥：有感染的危險 與絕對臥床和手術切口范圍較大有關。
三、護理目標：
1.短期目標：
使病人對疾病有一定的了解，適應病人角色的轉變，焦慮減輕；及時發(fā)現病情變化，采取積極的治療措施；緩解患者的疼痛；使病人對手術過程有一定的了解，能配合術前準備。
2. 長期目標：
病人生命體征平穩(wěn)，體位合適，皮膚完整，各導管無滑脫；病人出入量平衡，尿量正常、無脫水癥狀，保持各項檢驗在正本文由實習報告收集整理常范圍。
四、護理措施：
1.手術前護理：
（1）熱情接待病人，妥善安置床位，使病人有安全感。適時介紹醫(yī)院環(huán)境和制度，如床頭鈴的使用。介紹主管醫(yī)生、護士及同室病友，讓病人盡快適應環(huán)境。
（2）加強與病人及家屬的溝通，用通俗易懂的語言介紹與疾病相關的知識，在各項檢查前做好解釋工作，取得病人及家屬的理解和配合。
（3）準確測量病人的體溫、脈搏、呼吸和血壓，如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。
（4）傾聽病人主訴，如有不適及時與醫(yī)生聯(lián)系。
（5）做好手術前準備：皮膚準備，血、尿標本采集，更換清潔衣褲，禁食，禁水等。
（6）介紹麻醉方式、手中應用導尿管的目的和意義，手術的大致過程及手術后可能出現的不適和并發(fā)癥，教會病人有效咳嗽、咳痰方法等。
患者于____年01月15日在全麻下行冠狀動脈旁路移植術，術中失血250ml 。
患者于當日15：35返回icu
2.手術后護理：
（1）給予心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)護，氣管插管接呼吸機prvc-simv模式輔助呼吸，fio2 50%，i:e 1:2 ，iabp輔助循環(huán) ，根據患者意識狀態(tài)和病情及時調整呼吸機模式和參數。
（2）深靜脈置管外露8.5cm ，心包縱膈引閉式引流，續(xù)接負壓吸引有效引液為血性。保留尿管接無菌尿袋。
（3）有效吸痰，吸痰過程中觀察患者心律、心率、血壓、血氧飽和度等參數的變化，觀察痰液的量、性質和黏稠度，注意無菌操作。定時查動脈血氣分析，及時了解患者呼吸和缺氧狀態(tài).患者于當日22：30遵醫(yī)囑拔除氣管插管，給予面罩吸氧5l/分。
（4）使用氣墊床，每兩小時翻身一次，保持床單位的整潔，防止壓瘡的發(fā)生。
（5）每30min測一次血壓、脈搏、呼吸直至平穩(wěn)。嚴密觀察患者尿量、引流液量和顏色的變化。
（6）觀察手術切口有無出血、滲血或感染跡象，術后用彈力繃帶包扎取血管肢體，抬高肢體15——30度，間斷被動或主動活動四肢，防止血栓形成，術后24小時松解彈力繃帶。注
