公司投保合同（16份范本）

第1篇 金融合同:_________人壽保險公司附加險投保單

附加險投保單號碼

no：

附加險保險單號碼

no：

公司提示：主險已經(jīng)承保，另需投保附加險時，請?zhí)顚懕就侗巍?/p>

□體檢 □免體檢

第一部分

1．主險名稱： 主險基礎保險金額： 元（￥ ）

主險保險單號碼： 主險責任起止時間：

2．被保險人姓名： 身份證號碼：□□□□□□□□□□性別： 出生日期： 年 月 日

年齡： 民族： 未婚□ 已婚□ 職業(yè)： 職業(yè)編碼：

（此內(nèi)容由本公司人員填寫）

住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：

電話號碼（宅）： （辦）： 郵編：□□□□□□□

＊若投保人與被保險人非同一人時，請?zhí)顚懴聶凇?/p>

3．投保人姓名： 身份證號碼： □□□性別： 出生日期： 年 月 日

年齡： 民族： 未婚□ 已婚□ 職業(yè)： 職業(yè)編碼：

（此內(nèi)容由本公司人員填寫）

住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：

電話號碼（宅）： （辦）： 與被保險人關(guān)系： 郵編：□□□□□□□

4．受益人姓名

性別

身份證號碼

與被保險人關(guān)系

受益份額

住所

郵編

聯(lián)系電話

＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。

5．附加險名稱

保險金額

交費方式

保險費

（1） 意外傷害保險特約 □

（2） 附加意外傷害醫(yī)療保險特約 □

① 意外傷害醫(yī)療保險金 □

② 意外傷害醫(yī)療津貼 □

（3） 附加豁免保險費特約 □

（4） 附加住院醫(yī)療日額給付保險特約 □

（5） □

（6） □

6．保險費合計人民幣（大寫）： ￥（ ）

7．付款方式：現(xiàn)金□ 支票□ 自動轉(zhuǎn)帳□ 自行交納□

8．特別約定

第二部分 告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查）。

投保人必須在：“關(guān)于被保險人”項下填寫告知事項。凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關(guān)于投保人”項下的告知事項。

關(guān)于被保險人

1． 工作單位名稱：

2．過去二年平均年收入 元。

3．身高 厘米；體重 公斤。

關(guān)于投保人

1． 工作單位名稱：

2．過去二年平均年收入 元。

3．身高 厘米；體重 公斤。

關(guān)于被保險人

是 否

4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ □ □

5．是否參加或計劃參加有危險的運動或消遣 □ □

6．有無機動車駕駛證？ □ □

7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車？ □ □

8．是否有已參加或正在申請中的其他保險？ □ □

9．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復效時是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險費？ □ □

10．是否服食任何成癮藥物或吸毒

11．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸_________年，每天________支。 □ □

（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸_____年，每天_________支。于______年，因為_____停止吸煙。 □ □

（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日_______酒（種類），______（數(shù)量）。 □ □

12．最近健康狀況

（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在需施行手術(shù)的疾??？ □ □

（2）最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療？是否住院或手術(shù)？ □ □

（3）最近六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疲倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚?。? □ □

13．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？ □ □

關(guān)于投保人

是 否

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

14．過去10年內(nèi)是否患有下列疾病？

（1）冠心病 心肌梗塞 風濕性心臟病 肺源性心臟病先天性心臟病 心肌病 高血壓 □ □

（2）腦出血 腦梗塞 珠網(wǎng)膜下腔出血 腦動脈硬化 癲癇 精神病 酒精中毒 □ □

（3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴張癥 肺氣腫 肺結(jié)核 □ □

（4）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 胰腺炎 肝炎肝硬變 膽石癥 膽襄炎 □ □

（5）腎炎 腎功能不全 路結(jié)石 □ □

（6）白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □

（7）癌 內(nèi)芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 遺傳性疾病 地方病

（8）糖尿病 膠原性疾病 貧血癥 紫癜病 甲狀腺病 風濕病 藥物過敏 職業(yè)病 艾滋病 hiv抗體陽性 乙肝病毒攜帶 椎間盤突出 疝 肛門疾病 闌尾炎 □ □

（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷？ □ □

15．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？

x光 心電圖 b超 ct 核磁共振 活體組織檢查尿液檢查 血液檢查 眼底檢查 □ □

16．是否有下列身體殘疾、功能障礙？

（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 □ □

（2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙 □ □

17．16歲以上女性：

目前是否懷孕，如是，懷孕___________周。 □ □

過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾??？ □ □

是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？ □ □

18．直系親屬中是否有患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風、高血壓、動脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、hiv抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者？ □ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

說明：（以上4－18）項如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。

聲明與授權(quán)：

1． 本人謹此代表本人及被保險人聲明并同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。

2． 本人謹此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險公司、其他機構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給________人壽保險公司。此授權(quán)書的影印本也同樣有效。

被保險人（簽名） 投保人（簽名） 投保申請日期 年 月 日

業(yè)務員 代碼 營業(yè)部 經(jīng)理

公司批注專用

年 月 日

第2篇 中國人民保險公司耕牛保險投保單

中國人民保險公司耕牛保險投保單

茲將下列耕牛向中國人民保險公司投保耕牛保險

耕牛

種類

畜齡

畜性

毛色

特征

保險金額

保險費

帳面或

市價金額

投保成數(shù)

總保險金額:人民幣佰拾萬仟佰拾元整

保險費總數(shù):人民幣萬仟佰拾元角分保險費率:%

保險期限:個月自年月日零時起至年月日二十四時止

備注:

投保人:

地址:

電話:

投保日期:

注意:本投保單在未經(jīng)保險公司同意或未簽發(fā)保險單之前,不生保險效力。

第3篇 金融合同:中國人民保險公司船舶保險投保單

投保單位：_______________________ 隸屬關(guān)系：_____________________

主管部門：_______________________ 所有制性質(zhì)：___________________

茲將下列船舶向中國人民保險公司投保船舶保險

船舶名稱

種類

用 途

制造年份

總噸位

保險金額

保險費率

保險費

航行范圍：

總保險金額： 人民幣

保險費總數(shù)： 人民幣

保險期限： 個月 自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止

注意：本投保單在未經(jīng)保險公司同意或未簽發(fā)

保險單之前，不生保險效力．

保險單號碼 簽發(fā)日期 簽單

投保單位：

地 址：

電 話：

聯(lián)系人： 年 月 日

第4篇 保險公司財產(chǎn)險投保申請書

投保單號：________________

本申請書由投保人如實地，盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向本公司投保財產(chǎn)險的依據(jù)。本申請書為該財產(chǎn)險保險單的組成部分。

被保險人：

保險財產(chǎn)地址：

保險期限： 個月 自 中午12時正至 中午12時正

建筑情形及周圍情況：

保險財產(chǎn)使用性質(zhì)：

是否有警報系統(tǒng)或安全保衛(wèi)系統(tǒng)：

以往損失情況：

保險財產(chǎn)名稱

投保金額

每次事故免賠額

房屋建筑

< xml:namespace prefix='o'>;

裝置及家俱

機器設備

倉儲物

其他物品

總保險金額：

費率： 保險費：

備 注：

投保人（簽名蓋章）________ 電話________ 地址______________________ 日期__________

第5篇 中國人民保險公司企業(yè)財產(chǎn)保險投保單

中國人民保險公司企業(yè)財產(chǎn)保險投保單

投保單位：

保險財產(chǎn)地址：

聯(lián) 系 人： 電話：

茲將下列財產(chǎn)向中國人民保險公司投保企業(yè)財產(chǎn)保險：

保 險 財 產(chǎn) 名 稱

保 險 金 額

特 別 約 定

保險金額合計人民幣

保險費率：每千元 元

保險費：人民幣

保險期限： 個月自 年 月 日零時起

至 年 月 日二十四時止

注意：本投保單在未經(jīng)保險公司同意，或未簽發(fā)保險單之前，不生保險效力。

保險單號碼 簽發(fā)日期 簽章

投保單位簽章：

年 月 日

第6篇 中國人民保險公司家庭財產(chǎn)盜竊險投保單

中國人民保險公司家庭財產(chǎn) 盜竊 險投保單

被保險人：____

茲將下開財產(chǎn)向你公司投保家庭財產(chǎn)盜竊險： 編號：__

保 險 財 產(chǎn) 項 目

保險金額

備 注

衣服、臥具、家具、用具、器具、家用電器、文化娛樂用品、交通工具等生活資料

代他人保管的財產(chǎn)（應分別列明財產(chǎn)名稱及金額）

總保險金額人民幣：

保險期限：壹年，自 年 月 日起至 年 月 日二十四時止

保險費率：每年每千元 元

保險費人民幣：

保險財產(chǎn)地址：

注意：本投報單在未經(jīng)保險公司同意，或未簽發(fā)保險單之前，不生保險效力。

保險單號碼 簽單

簽發(fā)日期 復核

被保險人簽章：

電 話：

投保日期： 年 月 日

第7篇 中國人民保險公司機動車輛投保單（一）

投保人：________________________ 編號：____________________

車輛

牌子

牌照

號碼

用

途

噸位

或

座位

車輛損失險

第三者責任險

保險費合計

保險

金額

費

率

保險

費

基本保

險 費

固定保

險 費

總保險金額：人民幣（大寫）

地 址：

電 話：

聯(lián)系人：

開戶銀行 單位簽章

及帳號

年 月 日

保險費總數(shù)：人民幣（大寫）

自 年 月 日 時起

保險期限 個月

至 年 月 日二十四時止

注意：本投保單在未經(jīng)保險公司同意

或未簽發(fā)保險單之前，不生保險效力

第8篇 ××人壽保險公司附加險投保單(參考文本)

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第9篇 中國人民保險公司建筑、安裝工程險投保單

中國人民保險公司建筑、安裝工程險投保單

本投保單由投保人如實和盡可能詳盡地填寫并簽字后作為向本公司投保建筑、安裝工程險的依據(jù)。本投保單為該工程保單的組成部分。

本投保單在未經(jīng)保險公司同意或未簽發(fā)保險單之前不發(fā)生保險效力。

投保人：____地址：____

聯(lián)系人：____電話：____

工程關(guān)系方

名稱和地址

是否被保險人

所有人

承包人及其承包能力(級、類)

轉(zhuǎn)包人及其承包能力(級、類)

其它關(guān)系方

工程名稱和地址

工 程 期 限

首批被保險項目運至工地日期

年 月 日

建筑、安裝工程期限

自 年 月 日

至 年 月 日

保險項目和保險金額

保險項目

保險金額

費率‰

免賠額

特別約定

(1)建筑安裝工程(包括永久和 臨時工 程及物料)

(2)安裝工程項目

(3)場地清理費

(4)被保險人在工地上的其它財產(chǎn)(列明名稱)

(5)建筑、安裝用機器、設備及裝置(另附清單)

保險金額合計人民幣

保險費：人民幣

工 程 詳 細 情 況

體積：長、寬、高、層數(shù)、地下室層數(shù)

基礎施工方法，挖掘深度

主體工程施工方法

工地及附近自然條件情況

地形特點

地質(zhì)及底土條件

地下水水位

最近的河、湖、海的名稱、距離和以往最高、一般和最低水位

以往最大降雨量紀錄

以往遭受自然災害紀錄

請隨同本投保單提供下列文件：

(1) 工程合同

(2)承包金額明細表

(3)工程設計書

(4)工程進度表

(5)工地地質(zhì)報告

(6)工地略圖

(7)承包人的施工承包許可證

(8)轉(zhuǎn)包人的施工承包許可證

保險單號碼：

簽發(fā)日期： 簽章：

投保單位簽章：

年 月 日

第10篇 中國人民保險公司機動車輛投保單

投保人：________編號：________

車輛

牌子

牌照

號碼

用

途

噸位或

座位

車輛損失險

第三者

責任險

保險費合計

保險

金額

費

率

保險費

基本保

險費

固定保

險費

總保險金額：人民幣（大寫）

地址：

電話：

聯(lián)系人：

開戶銀行：

帳號

單位簽章：

經(jīng)辦人：

年月日

保險費總數(shù)：人民幣（大寫）

自年月日時起

保險期限個月

至年月日二十四時止

備注：(1)(務請注明保額來源及計算方式)：

第11篇 中國人民保險公司財產(chǎn)險投保申請書

投保單號：________________

本申請書由投保人如實地，盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向本公司投保財產(chǎn)險的依據(jù)。本申請書為該財產(chǎn)險_____單的組成部分。被_____人：_____財產(chǎn)地址：_____期限：個月自__________________時正至___________時正建筑情形及周圍情況：_____財產(chǎn)使用性質(zhì)：是否有警報系統(tǒng)或安全保衛(wèi)系統(tǒng)：以往損失情況：_____財產(chǎn)名稱投保金額每次事故免賠額房屋建筑裝置及家俱機器設備倉儲物其他物品總_____金額：費率：_____費：

備注：

投保人(簽名蓋章)________

電話_______

_地址______________________

日期__________

第12篇 金融合同:中國人民保險公司耕牛保險投保單

茲將下列耕牛向中國人民保險公司投保耕牛保險

耕牛

種類

畜齡

畜性

毛色

特征

保險金額

保險費

帳面或

市價金額

投保成數(shù)

總保險金額：人民幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整

保險費總數(shù)：人民幣 萬 仟 佰 拾 元 角 分 保險費率： ％

保險期限： 個月 自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止

備注：

投保人：

地址：

電話：

投保日期：

注意：本投保單在未經(jīng)保險公司同意或未簽發(fā)保險單之前，不生保險效力。

第13篇 中國人民保險公司機動車輛投保單(樣式二)

中國人民保險公司 機動車輛投保單

投保人____ 編號：

車輛型號

牌照號碼

用途

噸位或座 位

第三者責任險

保險費合計

保險金額

費率

保險費

基本保險 費

固定保險 費

總保險金額：人民幣

地 址：

電 話：

聯(lián)系人：

開戶銀行：

帳 號：

單位簽章：

經(jīng)辦人：

年 月 日

保險費總額：人民幣

自 年 月 日 時起

保險期限： 個月

至 年 月 日二十四時止

備注：(1)(務請注明保額來源及計算方式)：

(2)

第14篇 中國人民保險公司機動車輛投保單(樣式一)

中國人民保險公司

機動車輛投保單

￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣

投保人：________________________ 編號：

車輛

牌子

牌照

號碼

用

途

噸位

或

座位

車輛損失險

第三者責任險

保險費合計

保險

金額

費

率

保險

費

基本保

險 費

固定保

險 費

總保險金額：人民幣（大寫）

地 址：

電 話：

聯(lián)系人：

開戶銀行 單位簽章

及帳號

年 月 日

保險費總數(shù)：人民幣（大寫）

自 年 月 日 時起

保險期限 個月

至 年 月 日二十四時止

注意：本投保單在未經(jīng)保險公司同意

或未簽發(fā)保險單之前，不生保險效力

第15篇 中國人民保險公司船舶保險投保單(樣式二)

中國人民保險公司

船舶保險保險單

保險單號碼________

本公司依照船舶保險條款及在本保險單上注明的其他條件，承保被保險單位下列

船舶保險:

船舶名稱

種類

用途

制造年份

總噸位

保險金額

保險費率

保險費

航行范圍:

總保險金額:人民幣

保險費總數(shù):人民幣

保險期限: 個月 自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止

注意:收到保險單，請即核對。

如有錯誤，希即通知更正。

保險公司蓋章

年 月 日

第16篇 ××人壽保險公司人壽保險投保單(參考文本)

××人壽保險公司

人壽保險投保單

（參考文本）

保險單編號

no.：

投保單編號

no.：

□體檢 □免體檢

公司提示：請您在仔細閱讀保險條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在此投保單上填報一切有關(guān)事實，因為您與本公司之合約將以這些事實為根據(jù)，否則所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項是否重要或如何填寫，請與本公司業(yè)務員聯(lián)系。

第一部分

1．被保險人姓名 身份證 號碼 性別 出生日期 年 月 日

年齡 民族 單身□ 已婚□ 職業(yè) 職業(yè)編碼

（此內(nèi)容由本公司人員填寫）

住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）

郵編

電話號碼（宅） （辦） 與投保人關(guān)系

2．投保人姓名 身份證號碼 性別 出生日期 年 月 日

年齡 民族 單身□ 已婚□ 職業(yè) 職業(yè)編碼

（此內(nèi)容由本公司人員填寫）

住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）

郵編

電話號碼（宅） （辦）

3．受益人姓名 身份證號碼 性別 年齡 住所 與被保險人關(guān)系受益份額

＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。

4．投保險種

5．保險金額（大寫） （￥ ） ? ?6. 保險份數(shù) 份

7．保險期限 年 8．繳費方式 繳

9．繳費期 年 10．開始領(lǐng)取年金年齡 歲 11．領(lǐng)取方式 領(lǐng) 12．領(lǐng)取標準 元

13．紅利分派方式 14．保險費 元

15．附加險 保險金額 費率 起保日期 保險期限 份數(shù) 保險費

16．保險費合計人民幣（大寫） （￥）

17．付款方式 現(xiàn)金□ 支票 □ 自動轉(zhuǎn)賬□

第二部分 告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人作身體檢查）。

投保人必須在“關(guān)于被保險人”項下填寫告知事項。

凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關(guān)于投保人”項下的告知事項。

關(guān)于被保險人

1．工作單位名稱

2．過去二年平均年收入 元。

3．身高____＿厘米；體重__＿公斤

關(guān)于投保人

1．工作單位名稱

2．過去二年平均年收入 元。

3．身高__＿厘米；體重__公斤

關(guān)于被保險人

是 否

4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ □ □

5. 是否參加或計劃參加有危險的運動或消遣？ □ □

6．有無機動車駕駛證？ □ □

7．是否有已參加或正在申請中的其他保險？ □ □

8．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復效時是否

曾被拒絕、延或要求加收保險費？ □ □

9．是否服食任何成癮藥物或吸毒？ □ □

10．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸____年， □ □

每天__＿支。

（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸__＿年， □ □

每天__＿支。于__＿年，因為____＿

停止吸煙。

（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲__＿年， □ □

每日__＿酒（種類），____（數(shù)量）。

11．最近健康狀況

（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是 □ □

否存在需施行手術(shù)的疾??？

（2）最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查 □ □

和治療：是否住院或手術(shù)？

（3）最近六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥 □ □

狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋

常的皮膚??？

12．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？ □ □

13．10年內(nèi)是否患有下列疾病：

（1）冠心病 心肌梗塞 風濕性心臟病 肺源 □ □

性心臟病先天性心臟病 心肌病 高血壓

（2）腦出血 腦梗塞 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦動 □ □

脈硬化癲癇 精神病 酒精中毒

（3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴張癥 肺氣腫 □ □

肺結(jié)核

（3）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 □ □

胰腺炎 肝炎 肝硬變 膽石癥 膽囊炎

（5）腎炎 腎功能不全 尿路結(jié)石 □ □

（6）白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 □ □

中耳炎

（7）癌 肉芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 □ □

遺傳性疾病 地方病

（8）糖尿病 膠原性疾病 貧血癥 紫癜病 甲狀腺 □ □

病 風濕病 藥物過敏 職業(yè)病 艾滋病 hiv抗體

陽性 乙肝病毒攜帶 椎間盤突出 疝痔

（9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受傷？ □ □

14．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？

x光 心電圖 b超 ct 核磁共振 活體組織檢查 □ □

尿液檢查 血液檢查 眼底檢查

15．是否有下列身體殘疾、功能障礙？

（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 □ □

（2）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功 □ □

能障礙

16．16歲以上女性

目前是否懷孕，如是：懷孕____周 □ □

過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦 □ □

科疾??？

是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？ □ □

17．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖

尿病、腎病 心臟病 中風 高血壓 動脈硬化 精 □ □

神病 癌癥 遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、hiv抗體

陽性或是乙肝病毒攜帶者？

關(guān)于投保人

是 否

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說明：（以上4～17項如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。）

特別約定：

聲明與授權(quán)：

1．本人謹此代表本人及被保險人聲明及同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為 保險合同 的一部分。

2．本人謹此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險公司、其他機構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給××人壽保險公司。此授權(quán)書的景印本也同樣有效。

被保險人（簽名）： 投保人（簽名）：

投保申請日期： 年 月 日

業(yè)務員 代碼 營業(yè)部 經(jīng)理

公司批注專用

年 月 日

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