重要性和意義
在醫(yī)療行業(yè)中，安全制度不僅是保障患者生命安全的基石，也是維護醫(yī)護人員職業(yè)健康的重要措施。它如同一盞指路明燈，指引我們在日常工作中遵循規(guī)范，預防潛在風險，確保醫(yī)療服務的高效與安全。醫(yī)療安全制度的建立健全，有助于提升醫(yī)療質量，降低醫(yī)療事故，增強公眾對醫(yī)療機構的信任。
安全制度有哪些
醫(yī)療安全制度涵蓋了多個方面：(1)操作規(guī)程，確保每項醫(yī)療操作都有標準流程；(2)應急預案，針對突發(fā)狀況設定快速響應機制；(3)設備管理，定期檢查更新醫(yī)療設備，保證其性能可靠；(4)員工培訓，持續(xù)提升醫(yī)護人員的安全意識與技能；(5)信息管理，保護患者隱私，防止數(shù)據泄露。
注意事項
執(zhí)行安全制度時，我們需注意以下幾點：(1)制度應具可操作性，避免過于理論化；(2)全員參與，每個員工都應了解并遵守安全規(guī)定；(3)定期評估與修訂，隨著醫(yī)療環(huán)境變化，制度需適時調整；(4)強化監(jiān)督，通過內部審計和外部評審確保制度執(zhí)行到位；(5)鼓勵報告，建立無責備報告系統(tǒng)，促進問題及時發(fā)現(xiàn)和解決。
醫(yī)療安全制度是保障醫(yī)療質量和患者安全的必要條件。我們必須重視制度的建立、執(zhí)行和完善，以此為依托，構建一個安全、和諧的醫(yī)療環(huán)境。
醫(yī)療安全例會制度范文
第1篇 醫(yī)療安全例會制度
為進一步加強醫(yī)療安全管理，不斷提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生，特制訂本制度。
1. 醫(yī)療安全例會制度，每季度召開一次會議，由中心主任、分管副主任、醫(yī)療組長、護士長及及各站主任參加。
2．會議主要通報全中心醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生情況，分析醫(yī)療安全形勢，討論典型案例，吸取教訓，學習相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章和管理制度。
3. 按照質量控制標準，定期監(jiān)控公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作，對監(jiān)控結果提出整改意見并督促改正。
4. 制定醫(yī)患糾紛管理規(guī)定，完善接待程序，發(fā)生糾紛，即時上報，妥善解決。
5. 對醫(yī)患糾紛進行統(tǒng)計分析，定期通報，制定整改措施，并對整改情況進行監(jiān)督檢查。
第2篇 醫(yī)療質量安全管理制度
一、 首診負責制度
1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導，首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治。
2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉診值班醫(yī)師（120）應負責護送以免發(fā)生危險。
3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療，若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關科室會診，必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療。
二、 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。
主治醫(yī)師查房每日1次。
(4)住院醫(yī)師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時隨時查房。
(5)節(jié)假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半小時內，下班由值班醫(yī)生再查。
(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房2次，節(jié)假日在上班1個半小時以內進行查房。
三、疑難危重病例會診討論制度
1、 對疑難患者
(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。
(2)、全科每周進行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫(yī)師參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經主治醫(yī)師應預備好相關材料，必要時檢索文獻。
(3)、對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告院方以組織全院或相關科室聯(lián)合會診或請院外專家會診。
(4)、節(jié)假日或急診疑難患者，應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報，醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。
2、對危重患者
(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下，應及時討論確定治療方案，并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化，及時記錄病程。
(2)、在每日下午交接班時，當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情，進行進一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調整治療方案。
(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內討論意見，并于病例上記載。
(4)、對于特別危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。
四、術前討論制度
(1)、每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發(fā)癥的手術、疑難手術進行討論。
(2)、除提交全科討論的手術外，其它手術應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。
(3)、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。
(4)、術前討論時，管床醫(yī)生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影ct等，有重點地介紹病情，并提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關資料。
(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。
(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。
(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結果記錄于記錄本及病例中。
(8)、術前談話應有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產生不利的后果。
(9)、手術前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術通知單，病區(qū)主任或病房組長簽字，送交手術室統(tǒng)一安排手術。
五、死亡病例討論制度
對于死亡病例討論，應放在患者死亡后1周內在科內進行，由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經過，討論死亡原因，總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內容用專用記錄本記載.
六、三查十對制度
三查:擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。
十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。
七、病歷書寫制度
(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。
(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準，或海內學術機構宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。
(4)、術后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術后狀態(tài)，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容。
(5)、病案中術前談話簽字，重要內容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔。
(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。
(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內完成。
(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應隨時記錄病情，平穩(wěn)72小時后應2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
(9)、階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成；②以后每個月寫1次階段小結。
(10)、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。
(11)、出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。
(12)、死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。
(13)、每一項記錄前必須有日期時間，用24小時法，阿拉伯數(shù)字順序書寫，
第3篇 醫(yī)療廢物、危險化學品、生物安全管理制度
一、病理科廢棄標本及醫(yī)療廢物的管理制度
1、 目的 建立病理廢棄標本及醫(yī)療廢物的安全處理制度和操作流程，確保醫(yī)療安全和環(huán)境安全。
2、 使用范圍 病理科。
3、 廢棄標本的處理
（1） 處理制度：
1） 病理標本在取材后標明日期，放于標本柜內（冷藏更好）。
2） 按行業(yè)規(guī)范，報告發(fā)出2周后由專人負責處理（本科室4周）。
3） 按生物標本處理要求，廢棄標本經火化處理。
（2） 處理流程：
1） 醫(yī)師取好材后將標本放入黃色垃圾袋內并貼上取材人姓名和日期的標簽。
2） 將裝好標本的黃色垃圾袋放入專用盒內蓋上蓋子并貼上取材人姓名和日期的標簽。
3） 將裝好標本的專用組織盒放入標本儲藏室柜內。
4） 工人一般每月檢查一次標本箱，清理到期的標本。
5） 將到期廢棄標本運至后勤指定地點，與管理人員簽字交接。
6） 管理人員通知殯儀館，將廢棄標本作火化處理。
4、 醫(yī)療廢物的處理
（1） 處理制度：
1） 醫(yī)療廢物必須放入貼有醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內。
2） 放置醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內必須使用黃色垃圾袋。
3） 醫(yī)療廢物由病理科工人負責收集。
4） 收集后的醫(yī)療廢物由工人運送到醫(yī)院指定地點。
5） 公司派專人收取，并作焚燒處理。
（2） 處理流程：
1） 工人將裝有醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋袋口扎緊，用封條貼住袋口。
2） 每天上午7:00與下午4:00運送到后勤指定地點（醫(yī)技樓后面）的接收人員交接，放入其提供的黃色醫(yī)療廢物運輸箱內，貼上封條，最后簽名確認。
二、病理科化學危險品保管和使用制度
1. 目的 建立規(guī)范的危險品管理制度和標準的操作程序，確保危險品使用的安全。
2. 范圍 病理科技術室。
3. 責任人 病理科技術室全體工作人員。
4. 危險品的進貨、保管、領用和使用制度
（1） 熟悉各種危險品的化學性質，遵守危險品的管理和使用條例，根據化學性質進行分類保管和使用。
（2） 病理科危險品倉庫由指定的專人（雙人雙鎖）負責保管，少量領出也需要領出者放入小型防爆（安全）柜內上鎖保管。
（3） 危險品管理員負責化學危險品的請購、接收、清點、檢驗及儲存保管。
（4） 易燃物品要定量統(tǒng)一購置，存放于危險品倉庫防火防爆柜內。有毒有害試劑應放于專門的安全柜內。腐蝕化學品（酸、堿）應分別儲存于放置耐腐蝕的塑料盤的安全柜內，不得存放于水槽下，防止潮解。注意不能再同一區(qū)域內存放不能共存的化學物品，如乙酸或乙酸酐等有機酸應與硫酸、硝酸或高氯酸等試劑分開儲存。劇毒物品應放入保險柜內（必須雙人雙鎖管理）。存放危險品的房間必須單獨、密封并安裝防火門。安全柜、防火柜必須有通風管道，將可能產生的氣體排出室外。
（5） 危險品存放柜和門上都應該張貼反映存放的危險品性質的標識以及危險品的名稱。
（6） 搬運體積超過500ml的濃酸試劑時，必須使用指定托盤。
（7） 配制危險品時應做好防護措施，穿隔離衣、戴防護眼鏡、口罩、帽子、手套。
（8） 配制人員需請保管人員打開防火防爆柜，取出藥品，每次必須對使用量、剩余量進行記錄并簽名。
（9） 配制人員將領出的危險品放入臨時小型防爆柜內，貼上打開日期、有效期（乙醇、二甲苯、丙酮、甲醇打開后有效期為1年，如果出現(xiàn)沉淀，就不能再使用）和經手人，然后上鎖。
（10） 在使用任何化學物品之前，安排好處理容易破碎或溢出的物品的容器。
（11） 在使用腐蝕性物品的場所設有合適的急救沐浴設施和洗眼裝置。
（12） 在配制強氧化性酸或強堿時必須使用廣口燒杯，以防止溶液產生大量熱量或氣體，待配制溶液穩(wěn)定后方可放入溶液瓶中。應該在通風設備良好的操作臺上配制。
（13） 保管人員根據危險品使用剩余量進貨，嚴格控制實驗室內危險品的總量，一般存量控制在3周左右。
（14） 進貨后檢查合格證及試劑瓶的完好性，登記并分類放置危險品（放入防火防爆柜內），上鎖。
（15） 為確保購置試劑質量的穩(wěn)定性，必須選擇國內知名、質量穩(wěn)定的生產廠家。每個不同批次的試劑必須檢查合格證書、登記并作質量反饋。
（16） 如所使用的試劑、化學藥品含潛在的致癌物、致畸物，應該進行明確標識?？浦魅螒嬷獑T工，在接觸有潛在致癌物、致畸物試劑或化學藥品時應做好防護。
（17） 易燃、易爆液體配制或使用時必須遠離明火。
（18） 更換出的廢液根據廢液處理流程處理。
5. 使用化學危險品的注意事項
（1） 不允許用嘴吸取任何試劑。
（2） 在不清楚試劑間的相容性時，不要將它們混合。
（3） 在使用新試劑前，先閱讀msds或向相關負責人咨詢。
（4） 稀釋時應將酸注入水中，而不能將水注入酸中。
（5） 所有化學試劑在傾注時要緩慢，以防飛濺。
（6） 如果試劑或化學品被允許排放入下水道中，要用清水徹底沖洗管道中的殘留，避免丟棄的化學品之間發(fā)生有害的化學反應。
（7） 使用玻璃器皿前徐檢查諸如爆裂、破碎等明顯的受壓或損壞痕跡。把上述損壞的玻璃器皿丟于耐扎的利器盒內。
（8） 將玻璃器皿放到清潔區(qū)前務必測地漂洗消毒。例如毒性物質、腐蝕性物質、放射性物質或者可能是傳染性物質，必須保證它們放到清潔區(qū)以前由專門的技術人員消毒。
（9） 任何在未貼標簽的容器中發(fā)現(xiàn)的試劑都因該向部門主管報告，并作廢液處理。
（10） 醫(yī)療場所不準抽煙，污染區(qū)和半污染區(qū)不允許喝飲料、吃東西以及使用化妝品。
（11） 不允許使用實驗室的設備和器具來準備食物和飲料。
（12） 處理實驗室標本時不要用水接觸臉部、嘴以及眼鏡。
（13） 每次離開污染區(qū)時，或處理完標本、化學試劑、污染或毒性物質，接觸實驗室設備后都要洗手。
（14） 在接觸化學試劑時，不要將食物、口香糖以及香煙放在口袋中，毒性化學物質的蒸氣可以吸附在這些物品的表面。
（15） 不要將食物儲藏在實驗室的櫥柜或冰箱中。
（16） 在使用電話、門把手等物品時務必脫掉手套，以防止可能性的污染。
（17） 養(yǎng)成良好的日常工作習慣，使用完以后，所有的試劑盒儀器都要歸位。
（18） 對于在工作環(huán)境下可能遇到的不同危險品，采用不同類型的個人防護設備。個人防護設備包括：
1) 手套：用于保護手免受燒傷、割傷、化學品腐蝕、磨損、電擊傷。不同類型的危險品需要不同材料的手套，如磨損用棉質或皮質手套，化學危險品用不可滲透的手套。
2) 護目鏡和面罩：用于保護眼睛和面部免受飛濺、紫外線和毒性化學物品的傷害。
3) 防護衣：用于保護身體免受化學或者腐蝕性液體的傷害。
4) 安全鞋和靴：用于保護雙腳免受腐蝕性化學物品的傷害。
5) 其他：必須配備滅火器（滅火毯）、溢出包和噴淋、洗眼器等設備。
（19） 發(fā)生事故、緊急事件或損傷時，立刻通知各部門負責人及安全負責人，并參照相關制度進行匯報和救治。
（20） 任何操作步驟或設備、儀器發(fā)生問題，對醫(yī)療安全產生影響時都要向部門負責人匯報，并及時上報醫(yī)院質管科。
三、病理科生物安全管理制度
在日常工作中接受和處理新鮮標本（如手術中需要做冰凍的標本、體液或穿刺細胞學標本和尸體解剖等工作）或福爾馬林固定的組織標本等工作均涉及到有關人員的防護，實驗器具、工作臺面和場所的清潔和消毒處理，以及廢棄標本、紗布、棉簽、注射器、刀片和針頭等的處理及一些傳染病的申報。根據傳染病防治法、醫(yī)院感染管理規(guī)范和醫(yī)療廢物管理條例，結合具體情況，制定相關的生物安全管理制度：
1. 成立病理科生物安全管理小組，由病理科主管醫(yī)療的主任或副主任任組長，各副主任、技術組主管和醫(yī)療秘書等。
2. 定期舉行管理小組會議，討論科室生物安全問題，監(jiān)督相關規(guī)則的落實情況，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。
3. 定期組織科室人員學習相關的法律、法規(guī)，強化醫(yī)院感染和感染防護和控制意識。
4. 組織取材室、細胞技術室及手術冰凍切片室等屬污染空間，均安裝空氣消毒機，取材工作臺安裝紫外線。
5. 醫(yī)療廢物的處理，嚴格按照醫(yī)療衛(wèi)生機構廢物管理辦法、醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)院的有關規(guī)定進行各類廢物的標識、存放和處理，有完備的標本接收登記程序和紙質記錄，并有專人負責。常見的四種醫(yī)療廢物處理如下：
1) 病理性廢物：由醫(yī)院工人負責清運至特定地點進行焚化處理；
2) 福爾馬林等液體行化學廢物均使用專門容器儲存并標記，由具有相關廢物處理資質單位進行收集并處理；
3) 廢酒精和二甲苯經回收設備進行回收處理后的殘余固體性廢物裝袋、結扎和標記，由醫(yī)院工人收集和處理；
4) 損傷性廢物存放于損傷性廢物專用容器內，由醫(yī)院專人收集和處理；
5) 感染性廢物用有標記的專用袋盛裝、結扎和標記，當日下午有醫(yī)院工人收集，同一處理。
6) 每日取材后、制片后申請單放入消毒柜內進行臭氧消毒。
6. 傳染病疫情申報：主要是院外會診病例中經我科確診的在我國傳染病防治法中列出的必須申報的各類法定傳染病病種。
1) 甲類傳染?。?種）：鼠疫、霍亂；
2) 乙類傳染?。?5種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙腦腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾；
3) 丙類傳染?。?0種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、感染性腹瀉（除霍亂、細菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉）。
第4篇 某醫(yī)療廢物安全處置制度
為了加強醫(yī)療廢物的安全管理,防止疾病傳播,保護環(huán)境,保障人體健康,根據衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理條例》制訂本制度。
一、醫(yī)療廢物的界定根據衛(wèi)生部和國家環(huán)境保護總局二〇〇三年十月十日制定的《醫(yī)療廢物分類目錄》。
二、各科室在處理醫(yī)療廢物時要遵循以下分類處理的原則:
1、感染性和病理性廢物裝在黃色的防滲漏的專用塑料袋中,隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝袋,并及時密封。
2、損傷性廢物如手術利器和使用過的針頭裝進專用的利器盒中。
以上1、2類醫(yī)療廢物由產生科室的相關責任人按規(guī)定程序進行消毀處理。
三、傳染病病人或疑似傳染病病人的排泄物、感染病人排出的體液膿液,先加1/5量的漂白粉(糞便加2倍量20%的漂白粉溶液)攪勻后加蓋放置4小時,再倒入廁所。
四、醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、移交人員在工作中必須穿工作服、帶工作帽和口罩以及防護手套,工作中必須防止被刺傷或擦傷。
五、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散事故時按《醫(yī)院固體醫(yī)療廢物處理應急方案》處理。
萬安衛(wèi)生院
2023年1月
第5篇 醫(yī)療安全不良事件的無責上報制度
醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。
一、? 目的
規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。
二、? 適用范圍
適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內容之列。
三、? 醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分
（一） 定義
醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。
（二） 等級劃分
醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：
ⅰ級事件（警告事件）-- 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
ⅱ級事件（不良后果事件）-- 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
ⅲ級事件（未造成后果事件）-- 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
ⅳ級事件（隱患事件）-- 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。
四、 醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：
（一） ⅰ級和ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）以及我院《中山一院醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告、登記制度》執(zhí)行。
（二） ⅲ、ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。
1、? 自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。
2、? 保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。
3、? 非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。
4、? 公開性：醫(yī)療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。
五、 職責
（一）? 醫(yī)務人員和相關科室：
1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。
2、相關科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質量改進措施的實施。
（二）? 護理部：
1、指派專人負責收集有關護理的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月所有護理安全（不良）事件匯總，填寫《護理不良事件匯總表》后上交質量控制科。
2、對全院上報的護理醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。
3、負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。
第6篇 醫(yī)療設備安全監(jiān)管制度范本
1. 為防止一些特殊醫(yī)療器械在使用中對病人和對工作人員造成傷害,必須對設備進行安全檢查和檢測。
2. 為確保醫(yī)療設備始終處于最佳的性能狀態(tài),并及時發(fā)現(xiàn)設備性能的變化,按照國家質量技術監(jiān)督部門規(guī)定的周期,對設備狀態(tài)進行定期檢測。
3. 操作使用人員應按設備使用說明書及操作規(guī)程要求對設備定期進行日常維護和保養(yǎng)。
4. 工程技術人員對設備進行定期安全檢查:1.電器安全檢查:檢查各種引線、插頭、連接器有無破損,接地線是否可靠,接地線電阻和電流是否在允許范圍內。2.機械檢查:檢查機架是否牢靠;機械運轉是否正常;各種連接部件有無松動、脫落或斷裂等跡象。
5. 醫(yī)療器械使用過程中出現(xiàn)醫(yī)療器械不良事件,應按照國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測管理辦法的要求,逐級上報并立即停止使用。
——人民醫(yī)院
第7篇 醫(yī)院醫(yī)療機構新生兒安全管理制度
一、二級以上醫(yī)院和婦幼保健院,應 當安排至少1名 掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在分娩現(xiàn)場。分娩室應當配各新生兒復蘇搶救的設備和藥品。
二、產科醫(yī)護人員應當接受定期培訓,具各新生兒疾病早期癥狀的識別能力。
三、新生兒病房(室)應當嚴格按照護理級別落實巡視要求1無陪護病房實行全天巡視。
四、產科實行母嬰同室,加 強母嬰同室陪護和探視管理:住 院期間,產婦或家屬未經許可不得擅 自抱嬰兒離開母嬰同窒區(qū)。因醫(yī)療或護理工作需要,嬰兒須與其母親分離時,醫(yī) 護人員必須和產婦或家屬做好嬰兒的交接工作,嚴 防意外.
五、嚴格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)有關規(guī)定。
六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶,如 有損壞、丟失,應當及時補辦,并認真核對,確 認無誤。
七、新生兒出入病房(室 )時 ,工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記,并 對接收人身份進行有效識別。
八、規(guī)范新生兒出入院交接琉程。新生兒出入院應當由醫(yī)2人員對某陪護家屬身份進行驗證后,由 醫(yī)護人員和家屬簽字確認,并記錄新生兒出入院時間。
九、新生兒病房(窒 )應 當加強醫(yī)院感染管理,降低醫(yī)院感染發(fā)生風險。
十、新生兒病房(室 )應 當制定誚防應急.預 案,定 期開展安全隱患排查和應急演練。十一、對于無監(jiān)護人的新生兒,要按照有·關規(guī)定報告公安和民政等部門要善安葺,并 記錄安置結果。
十二、對于死胎和死嬰,醫(yī) 療機構應當與產婦或其他監(jiān)護人溝通確認,并柙強管理;嚴 禁按醫(yī)療廢物處理死胎、死嬰。對于有傳染性疾病的死胎、死嬰,經 醫(yī)療機構征∷得產婦∷或其他監(jiān)∷護人等∷同∷意后,產 婦或其他監(jiān)護人等應當在醫(yī)療文書上簽字并配合辦琿相_手 續(xù)。醫(yī)療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管琿條例》等妥善處理,不 得交由產婦或其他監(jiān)護人等自行處理。違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規(guī)定的單位和個人,依 法承擔相應法律責任。
第8篇 某醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件報告制度
第二醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件報告制度
一、醫(yī)療安全(不良)事件的定義
在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果,增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。報告范圍:凡在醫(yī)院內發(fā)生的或在院外轉運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍,其中包括:
(一)可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件;
(二)可能導致患者殘疾或死亡的事件;
(三)各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件;
(四)不符合臨床診療規(guī)范的操作;
(五)可能引起患者額外經濟損失的事件;
(六)可能給醫(yī)院帶來經濟損失的事件;
(七)可能給醫(yī)務人員帶來人身損害或經濟損失的事件;
(八)可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件;
(九)其他可能導致不良后果的事件或隱患。
二、醫(yī)療安全(不良)事件的級別
(一)ⅰ級事件(警告事件):是指患者非預期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
(二)ⅱ級事件(不良事件):在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
(三)ⅲ級事件(未造成后果的事件):雖然發(fā)生的錯誤事實,但未給病人機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
(四)ⅳ級事件(隱患事件):由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤,未形成事實。
三、接收報告單位
醫(yī)療安全(不良)事件報告表(包括紙質上報表和網絡信息)統(tǒng)一上報至投訴管理辦公室,由投訴管理辦公室初步審核后及時轉發(fā)相應職能部門進一步分析處理。其中:
(一)醫(yī)療安全(不良)事件轉發(fā)醫(yī)務科;
(二)護理安全(不良)事件轉發(fā)護理部;
(三)感染相關安全(不良)事件轉發(fā)院感科;
(四)藥品安全(不良)事件轉發(fā)藥劑科;
(五)器械、設備安全(不良)事件轉發(fā)設備科;
(六)設施安全(不良)事件轉發(fā)總務科;
(七)服務及行風(不良)事件轉發(fā)人秘科;
(八)保衛(wèi)安全(不良)事件轉發(fā)保衛(wèi)科。
四、上報流程
(一)上報形式
1、書面報告:發(fā)生安全(不良)事件后48h內,當事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全(不良)事件報告表》,上報至投訴管理辦公室。
2、網絡直報:也可利用我院醫(yī)療安全(不良)事件上報系統(tǒng)進行網絡直報。
3、緊急電話報告:僅限于在安全(不良)事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況使用,并隨后履行書面補報。夜間及節(jié)假日應統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員。
(二)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全(不良)事件時,醫(yī)務人員除了立即采取有效措施,防止損害擴大外,應立即向所在科室主任報告,同時采取適宜的形式上報投訴管理辦公室。
(三)投訴管理辦公室初步審核后根據不良事件主要責任情況轉發(fā)給各職能部門進一步處理。各職能部門在接到報告后應登記備案,及時調查核實,做出處理,督促相關科室限期整改、落實,消除隱患。必要時上報分管院領導。
(四)如上報醫(yī)療安全(不良)事件涉及2個或2個以上部門,由投訴管理辦公室將不良事件轉交相應的職能部門,并協(xié)調相應職能部門共同解決,必要時召開部門間聯(lián)席會議。
五、醫(yī)療安全(不良)事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性
(一)自愿性:醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與(或退出)的權利,提供信息報告是報告人(部門)的自愿行為。
(二)保密性:報告人可通過各種形式具名或匿名報告,相關職能部門將嚴格保密。
(三)非處罰性:報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據,也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。
六、監(jiān)管
醫(yī)療(安全)不良事件上報管理實行醫(yī)院質量與安全管理委員會、醫(yī)務科(或護理部)等相關職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。
各臨床科室、病區(qū)應積極主動上報,全院年上報醫(yī)療安全(不良)事件案例,每百張床應至少≥20例。對于醫(yī)療安全(不良)事件科室應及時總結,提出科室質量與安全改進措施。
職能部門應對科室上報安全(不良)事件及時給予調查及核實,給出改進意見,每季度進行匯總,并提交醫(yī)院質量與安全管理委員會。醫(yī)療質量與安全管理委員會應針對各職能部門上報的安全(不良)事件,每年召開一次評估總結會議,分析結果及時反饋各職能部門,保證醫(yī)療質量持續(xù)改進。
七、激勵機制
醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全(不良)事件,每上報1例給予核算加分0.5分。
本制度自下發(fā)日起施行,原醫(yī)療安全(不良)事件報告制度作廢。
二
第9篇 社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療安全制度
第一條 為維護社區(qū)醫(yī)療秩序,保障社區(qū)醫(yī)療安全,規(guī)范社區(qū)醫(yī)療行為,特制定本制度。
第二條 本制度適用于福田行政區(qū)劃內依法設立的社區(qū)健康服務中心。
第三條 本制度所指社區(qū)健康服務中心,是指融“預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃生育”為一體(即六位一體)的基層衛(wèi)生服務機構。
第四條 社區(qū)健康服務中心實行醫(yī)療技術準入制度,不得超范圍執(zhí)業(yè)。
第五條 醫(yī)護人員應當依法取得相應的執(zhí)業(yè)證書并在相應的衛(wèi)生行政部門注冊。
第六條 實行首診醫(yī)生負責制。
第七條 應當依法書寫病歷,嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀門診病歷資料。
第八條 接急救電話或者接到急救請求的,應及時出診,及時檢查并記錄患者生命體征,及時記錄出診、接診時間,不得以任何借口拖延。
必要時撥打120急救電話。
第九條 下列情形應當及時轉診并予以記錄,不得延誤,但必須就地搶救的除外。
1)嚴重威脅或者可能嚴重威脅生命健康的顱腦損傷、腹部損傷等急癥和重癥疾病與損傷;
2)現(xiàn)有技術水平不能明確診斷或者不能及時正確診斷的疾病與損傷;
3)1歲以下和60歲以上病情復雜的患者;
4)社區(qū)治療3天療效不明顯的;
5)需要住院治療的;
6)甲類傳染病和傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感等部分乙類傳染病或者疑似病例;
7)其他認為應當轉診的。
第十條 嚴禁下列檢查、治療和預防接種行為:
1)嚴禁胎兒b超性別檢查;
2)嚴禁擅自在社康中心以外進行輸液治療服務;
3)不得在夜間進行藥物過敏試驗和青霉素類藥物首次注射;
4)不得使用自帶注射藥物,但患者書面確認且有證據證明自帶藥物是從上級醫(yī)療機構取得并自愿承擔藥物使用安全責任的除外;
嚴禁使用自帶的需冷藏、避光等特殊保管的注射藥物、青霉素、克林霉素、中藥清熱解毒靜脈注射劑、血制品,以及疫苗等生物制品。
5)嚴禁使用毒、麻等法定限制使用藥物和禁忌使用的藥物;
6)嚴禁未經批準在社區(qū)健康服務中心以外進行預防接種。
第十一條 護理人員應當及時記錄垂?；蛘卟≈鼗颊呱w征和檢查結果,密切觀察與記錄過敏藥物皮試者,及時發(fā)現(xiàn)和搶救過敏性休克患者,及時處理其他嚴重不良反應。
第十二條 應當使用所屬醫(yī)療機構統(tǒng)一采購、配送的藥物,不得擅自采購藥物。
應當堅持安全、合理、經濟用藥原則,嚴格執(zhí)行藥物配伍禁忌規(guī)范,熟悉各種藥物的禁忌使用規(guī)范。
依法履行藥物不良反應報告制度。
第十三條 依法處理醫(yī)療廢物。
第十四條 依法履行傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度,依法履行傳染病防治義務。
第十五條 依法履行計劃生育、慢病防治、健康促進、老年和婦幼保健義務。
第十六條 發(fā)生醫(yī)療糾紛時,應當及時封存相應實物,依法履行報告義務。
第十七條 社區(qū)健康服務中心違反本制度第四條規(guī)定的,依照《醫(yī)療機構管理條例》第四十七條規(guī)定處理。
第十八條 社區(qū)健康服務中心及其醫(yī)務人員違反本制度第五條規(guī)定的,依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條、《醫(yī)療機構管理條例》第四十八條和《護士管理辦法》第二十七條規(guī)定處理。
第十九條 社區(qū)健康服務中心及其醫(yī)務人員違反本制度第七條規(guī)定,依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條第5款和《醫(yī)療事故處理條例》第五十八條第2款規(guī)定處理。
第二十條 社區(qū)健康服務中心及其醫(yī)務人員違反本制度其他規(guī)定,未造成人身損害結果的,由衛(wèi)生行政部門責令其改正;發(fā)生醫(yī)療事故致患者死亡或(衛(wèi)生文秘網:衛(wèi)生資訊網:衛(wèi)生健康網:)者殘疾的,比照或者依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條和《醫(yī)療事故處理條例》第五十五條、第五十六條規(guī)定處理。
第二十一條 醫(yī)師在醫(yī)療、預防、保健工作中造成事故的,依據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十八條規(guī)定處理。
第二十二條 本制度自2023年4月1日起執(zhí)行。
第10篇 醫(yī)療廢物職業(yè)安全防護制度
1、醫(yī)療廢物相關工作人員和管理人員應當達到以下要求：
（1）掌握國家相關法律、法規(guī)、規(guī)章和有關規(guī)范性文件的規(guī)定，熟悉本機構制定的醫(yī)療廢物管理制度、工作流程和各項工作要求。
（2）掌握醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存的正確方法和操作程序以及處置過程中預防醫(yī)療廢物刺傷等傷害的措施及發(fā)生后的處理措施。
（3）掌握醫(yī)療廢物分類中的安全知識、專業(yè)技術、職業(yè)安全防護知識。
（4）掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故情況時的緊急處理措施。
2、為有關人員配備必須的防護用品，定期進行健康檢查，必要時對有關人員進行免疫接種，防止受到健康損害。
3、在工作中發(fā)現(xiàn)被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害時，應當采取相應的措施，并及時報告。
第11篇 區(qū)醫(yī)院醫(yī)療護理安全管理制度
醫(yī)院醫(yī)療護理安全管理制度
一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程,確保治療、護理工作的正常進行。
二、 嚴格執(zhí)行查對制度,堅持醫(yī)囑班班查對,每天總查對,護士長每周總查對一次并登記、簽名。
三、 毒、麻、限、劇藥品做到安全使用,專人管理、專柜保管并加鎖。
四、 內服、外用藥品分開放置、瓶簽清晰。
五、 各種搶救器材保持清潔、性能良好;急救藥品符合規(guī)定,用后及時補充;無菌物品標識清晰,保存符合要求,確保在有效期內。
六、 供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發(fā)放。
七、 對于所發(fā)生的護理不良事件,科室應及時組織討論,并上報護理部。
八、 對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評估與防范措施的落實。
九、 對于發(fā)現(xiàn)有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班,防止意外事故的發(fā)生。
十、 認真執(zhí)行突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。
十一、嚴格執(zhí)行手術確認制度與工作流程。
十二、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。
十三、 認真執(zhí)行危急值報告制度。
十四、 配合醫(yī)院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。
第12篇 醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心管理制度
醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度
一、首診醫(yī)師負責制度
(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時給予診斷和治療。
(二)首診醫(yī)師要認真詢問病史和體格檢查。并作好規(guī)范的病史記錄。診斷不明確的應首先請本科上級醫(yī)師會診。
(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請有關醫(yī)師共同協(xié)商處理。如不能取得一致意見，由科主任協(xié)商解決，必要時報告醫(yī)務科協(xié)調解決。
(四)涉及兩科或兩科以上的危重搶救病例，由首診科室負責組織槍救，被邀科室的醫(yī)師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。
(五)對收住院的病人，不得因無床或專業(yè)處理困難等原因拒收病人。
(六)首診科室和醫(yī)師應尊重門診和急診科收住病人的調配，病人收治有不當之處，應在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或專業(yè)組，立即與相關科室聯(lián)系，收入應收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應收科室書寫。
(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫(yī)師負責通知醫(yī)務科，請示院領導進行有效的組織安排，指揮搶救工作。
(八)限于技術和設備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉院單位后再轉院，確保路上安全，并報請醫(yī)務科協(xié)助解決。
二、查房制度
(一)總要求：
1.查房的主要目的是解決醫(yī)療問題，保證醫(yī)療質量，提高醫(yī)護人員的基礎理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。
2.科主任和主治醫(yī)師查房前，由住院醫(yī)師指導實習醫(yī)師準備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。
3.主任查房，主治醫(yī)師查房時應作必要的病情分析，并對診療方案下達指示。
4.上級醫(yī)師的查房意見和決定，由下級醫(yī)師記錄在病程記錄中。
5.對危重病人，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應隨時進行觀察，了解病情變化，必要時請示主任作必要處理。
6.科主任每周五大查房，指導和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。
7.院領導及醫(yī)務科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。
(二)三級醫(yī)師查房制度：
1.科主任、主任級醫(yī)師查房：每日上午1次，應由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師及有關人員參加。查房內容：重點解決疑難病例;審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，提出改進措施;進行必要的教學工作;檢查關鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。
2.主治醫(yī)師查房：每日上午一次，應有住院醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。查房內容：要求對所管病人進行系統(tǒng)查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，聽取醫(yī)師和護師的反映，傾聽病人家屬的陳述;檢查病歷并糾正其錯誤記錄;了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出院、轉科問題。
3.住院醫(yī)師查房：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領實習醫(yī)師仔細詢問和檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術后病員;下午重點巡視重危、手術后病人，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。
(三)科主任查房程序：
1.查房程序：
(1)查房前住院(實習)醫(yī)師先查所管病床。
(2)主治醫(yī)師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據實際情況可簡可繁。
(3)常規(guī)帶病歷牌查房。
(4)外科：首先查看當日準備手術的病人，包括術前檢查、定位、診斷等。查房時應先查危重、疑難病人及新病人。
2.查房內容：
(1)新入院病人：
①住院(實習)醫(yī)師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進一步處理意見。
②主治醫(yī)師查閱病歷，復核病史及體征并進行現(xiàn)場指導并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。
③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據，并指出匯報中的對與錯，結合病人對下級醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。
④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據、輔查及預測分析。
⑤有針對性涉及新知識、新技術。全面診斷，必要時全面檢查。
(2)已被查過房的病人：
①住院(實習)醫(yī)師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結果，提出進一步診療意見，了解下級醫(yī)師對該疾病該病人病情掌握的情況。
②主治醫(yī)師對入院后診治經過及目前存在的問題進行總結，對前次查房診斷及處理的修正。
③主治醫(yī)師查房時應對上一次查房意見執(zhí)行情況，檢查項目進行復核，分析結果，提出進一步檢查的原因。
④對危重疑難病例，應重點提出目前緊急處理措施。
(3)查房方法：
①注意誘導啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級醫(yī)師、學生的主觀能動性。
②注意醫(yī)學模式的轉變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。
③使用規(guī)范語言并注意語言藝術性。
(四)查房紀律：
查房時關閉通訊工具，上級醫(yī)生查房時，本組住院(進修)、實習醫(yī)生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應注意查房秩序和個人儀表。
三、分級護理制度
--------(綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行))
第一章
總則
第一條
為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全，制定本指導原則。
第二條
分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。
分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
第三條
本指導原則適用于各級綜合醫(yī)院。專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機構參照本指導原則執(zhí)行。
第四條
醫(yī)院臨床護士根據患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。
第五條
醫(yī)院應當根據本指導原則，結合實際制定并落實醫(yī)院分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。
第六條
各級衛(wèi)生行政部門應當加強醫(yī)院護理質量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護理工作，對轄區(qū)內醫(yī)院護理工作進行指導和檢查，保證護理質量和醫(yī)療安全。
第二章分級護理原則
第七條
確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態(tài)調整。
第八條
具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：
(一)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;
(二)重癥監(jiān)護患者;
(三)各種復雜或者大手術后的患者;
(四)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;
(五)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;
(六)實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者;
(七)其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。
第九條
具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：
(一)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;
(二)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;
(三)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;
(四)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
第十條
具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:
(一)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;
(二)生活部分自理的患者。
第十一條
具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：
(一)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;
(二)生活完全自理且處于康復期的患者。
第三章分級護理要點
第十二條
護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。
護士實施的護理工作包括：
(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化;
(二)正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應;
(三)根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;
(四)提供護理相關的健康指導。
第十三條
對特級護理患者的護理包括以下要點：
(一)嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征;
(二)根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(三)根據醫(yī)囑，準確測量出入量;
(四)根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;
(五)保持患者的舒適和功能體位;
(六)實施床旁交接班。
第十四條
對一級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據患者病情，測量生命體征;
(三)根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;
(五)提供護理相關的健康指導。
第十五條
對二級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據患者病情，測量生命體征;
(三)根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施;
(五)提供護理相關的健康指導。
第十六條
對三級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據患者病情，測量生命體征;
(三)根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)提供護理相關的健康指導。
第十七條
護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。
第四章質量管理
第十八條
醫(yī)院應當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務質量。
第十九條
醫(yī)院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。
第二十條
醫(yī)院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質量持續(xù)改進。
第二十一條
省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護理質量控制中心，對轄區(qū)內醫(yī)院的護理工作進行質量評估與檢查指導。
第五章附則
第二十二條
本指導原則自20__年7月1日施行。
四、疑難病例討論制度
1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。
2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫(yī)師提交全病室醫(yī)生進行討論，必要時可提交大內科、大外科或請有關?？七M行聯(lián)合討論。
3.討論時由主管醫(yī)師或實習醫(yī)師準備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結。
4.記錄要求：
(1)記錄格式為：
討論時間：_年_月_日
主持人：
出席人員：
患者姓名：
性別：
年齡：
負責住院醫(yī)師：
負責主治醫(yī)師：
討論目的：明確診斷、提出治療方案。
依次記錄發(fā)言人姓名、職稱、內容(至少三人以上)。
總結意見：經討論明確的主要問題、治療措施。
(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。
五、死亡病例討論制度
1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應進行討論。
2.一般應在死亡一周內召開，特殊病例應及時討論，尸解病例討論不遲于四周。
3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經驗教訓。
4.死亡病例由主管醫(yī)師及實習醫(yī)師準備資料、報告病歷并規(guī)范記錄。
5.記錄要求：
(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式：_年_月_日
死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。
入院診斷、死亡診斷、死亡時間。
負責住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。
主持人姓名、職務、職稱。
參加人員姓名、職務、職稱。
依次記錄發(fā)言人姓名、職務、職稱(至少三人以上)。
死亡病例討論總結意見、經驗、教訓。
(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。
六、危重病人搶救報告制度
(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務科報告，必要時院領導參加指揮，所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。
(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。
(三)醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。
(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。經搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準確、完整地書寫好搶救記錄，留醫(yī)務科存檔備案。
(五)新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫(yī)務科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。
七、會診制度
(一)院內會診：
1.凡遇疑難病例應及時申請會診。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內到位。
2.會診應由經治醫(yī)師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔任，值班時間可由主治醫(yī)師以上擔任，會診時邀請方應有科主任和經治醫(yī)師陪同會診。
3.全院大會診：由科主任提出，經醫(yī)務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內會診由申請科室主任主持，醫(yī)務科派人參加。
(二)院外會診：
1.本院一時不能解決的疑難病例,由科主任提出，經醫(yī)務科同意并聯(lián)系。
(1)急診：通過電話聯(lián)系，及時請會診。
(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務科寄發(fā)有關單位，確定會診時間。
2.由申請科室負責接待會診醫(yī)師，提供病歷資料。院外會診應由科主任、經治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。
3.未經醫(yī)務科同意,主管院長批準，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。
4.在診療過程中，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫(yī)務科同意，主管院長批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。
5.邀請會診的科室需向醫(yī)務科提供擬會診患者的資料，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫(yī)務科向會診醫(yī)療機構發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。
6.有下列情況之一的，醫(yī)師不得提出會診邀請：
(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質的。
(2)我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。
(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。
(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
(三)外出會診：
1.未經醫(yī)務科批準，醫(yī)師不得擅自外出會診。
2.醫(yī)務科接到會診邀請后，在不影響我院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務工作但存在特殊需要的情況下，經院長批準后，方可派出會診。
3.有下列情形之一的，醫(yī)務科不得派出醫(yī)師外出會診：
(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的。
(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。
(3)邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的。
(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
4.醫(yī)師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。
(四)關于會診的注意事項：
1.凡會診、轉診均應書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。
2.會診醫(yī)生會診時必須查閱被會診人的詳細原始資料，包括輔助檢查單和必要的_光片等。
3.疑難、危重、預后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。
4.?？萍膊≡瓌t上專科治療，必要時轉入?？浦委?。
八、手術分級制度
(一)手術分級管理：
1.低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、專科工作五年、醫(yī)士工作七年)可擔任一類手術的術者、二類手術的第一助手。
2.高年資住院醫(yī)師可擔任二類手術的術者，一部分三類手術的第一助手。
3.主治醫(yī)師可擔任三類手術的術者及指導住院醫(yī)師進行一、二類手術。
4.正、副主任醫(yī)師、科主任擔任四類手術的術者，并指導主治醫(yī)師進行三、四類手術。
(二)手術審批：
1.急診、一般小手術寫術前小結，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。
2.凡中型手術或復雜手術均需進行術前討論。擇期手術必須由科主任審批簽字。
3.大型疑難復雜、致殘、新開展手術，危險性較大手術，診斷未確定的探查手術應進行全科術前討論，此類手術由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術必須報醫(yī)務科備案。新開展手術，重大手術報分管院長批準。
4.術前未完成檢查及手術審批手續(xù)不符合要求時，不得手術，麻醉科有權拒絕接收手術通知單。
5.凡70歲以上的病員手術，必須有內科、麻醉科或相關科室會診意見，由科主任審核簽字。
6.凡病員合并內科或其它科室疾病，必須要有相關科室會診意見，由科主任審核簽字。
手術分類:
1.一類手術：普通常規(guī)中、小手術。
2.二類手術：中度難度較大的手術。
3.三類手術：難度比較大的手術。
4.四類手術：重大手術、新開展的手術。
九、術前討論制度
1.凡中、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。
2.由科主任或專業(yè)組負責人主持，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護土長、護士及有關人員參加，必要時請院內、外會診。
3.討論要求：制定手術方案，提出術中及術后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。
4.討論情況由經管住院醫(yī)師記錄于病程錄中。
5.小型和急診手術作術前小結即可。
十、查對制度
(一)臨床科室
1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時。
2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查;服藥注射處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
3.清點藥品和使用藥品前，要檢查質量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5.輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。
(二)手術室
1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。
2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械。
(三)藥房
1.配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。
2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符，查對藥品有無變質，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
(四)血庫
1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。
2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。
(五)檢驗科
1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
2.收標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數(shù)量和質量。
3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。
4.檢驗后，查對目的、結果。
5.發(fā)報告時，查對科別、病房。
(六)放射科
1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。
2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。
3.發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。
(七)供應室
1.準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。
2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
3.收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。
(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
3.發(fā)報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。
其他科室亦應根據上述要求，制定本科工作的查對制度。
十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度
(一)一般要求：
1.病歷記錄一律用鋼筆藍黑墨水或碳素墨水書寫。
2.按規(guī)定格式書寫。
3.書寫內容力求詳細、系統(tǒng)、全面、可靠、重點突出、主次分明。
4.語言簡煉、準確，記錄必須用醫(yī)學術語。
5.字體端正，標點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。
6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。
7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。
8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應準確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。
9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。
(二)病案完成時間的要求：
1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內能完成，急癥危重癥6-12小時內完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。
2.轉科記錄于轉科前完成。轉入記錄24小時內完成。
3.手術前小結最遲在術前一日完成。手術記錄于手術后24小時內完成。術后病程記錄在手術后即刻完成。
4.死亡記錄于死亡后24小時內完成。
(三)具體要求：
1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項目填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。
3.每次診察，應填寫日期，急診應加填時間。
4.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5.邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。
6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。
7.門診醫(yī)師對轉診病員應負責寫轉診病歷摘要。
(四)住院病歷書寫要求：
1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。
2.使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。
3.住院病歷由實習生書寫的，經住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見習期內完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫(yī)務科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫(yī)師應審查修正并簽名。
4.再次入院者應寫再次入院病歷。
5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內完成并進行擬診分析。
6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次;危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄;長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結;新入院病人前三天和手術病人術后前三天每天有一次病程記錄;新入院病人48小時內須有上級醫(yī)生查房記錄。
7.科內或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。
8.手術病人的術前準備，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后總結，均應詳細記入病程記錄內或另附手術記錄單。
9.凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結，記入病程記錄內，階段小結由經治醫(yī)師負責記入病程記錄。
10.凡決定轉科、轉診或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽字。
11.各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。
12.出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。
13.病人入院時，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責任書，授權委托書等相關文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。
14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。
十二、交接班制度
(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。
(二)各科各班醫(yī)師在下班前應將危重病員、新病員、手術病員及其它特殊情況記入交班本。
(三)值班醫(yī)師應按規(guī)定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應巡視病室，尤其對危重病人應作好床旁交接班。
(四)值班醫(yī)生負責各項臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對危重病人應作好病程記錄和搶救措施記錄。
(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應立即前往視診。
(六)值班醫(yī)師遇有疑難問題，應及時請示上級醫(yī)師處理。
(七)值班時間內不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。
(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫(yī)護交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準備。
(九)交班時，值班醫(yī)師應將病人情況，重點向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。
十三、醫(yī)療技術準入制度
隨著醫(yī)療技術與醫(yī)療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了大量的新技術并開展多種新業(yè)務。為規(guī)范院內醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理，醫(yī)務科以醫(yī)院總體新技術、新業(yè)務準入管理制度為基礎，組織成立了醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理領導小組、制定小組各級人員職責。對醫(yī)療新技術、新業(yè)務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。
一、醫(yī)療新技術、新業(yè)務的認定
凡是近期在國內外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認定為醫(yī)療新技術、新業(yè)務。
二、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入的必備條件
1、擬開展的新技術、新業(yè)務項目應符合國家的相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。
2、擬開展的新技術、新業(yè)務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。
3、擬開展的新技術、新業(yè)務項目所使用的各種醫(yī)療儀器設備必須具有《醫(yī)療儀器生產企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產品注冊證》和產品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項目中使用。
4、擬開展的新技術、新業(yè)務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和產品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的藥品不得在新項目中使用。
5、擬開展的新技術、新業(yè)務項目不得違背倫理道德標準。
6、擬開展的新技術、新業(yè)務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。
三、醫(yī)療新技術、新業(yè)務分級
按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將新技術、新項目分為國家級、市級、院級。
1、國家級：具有國際水平，在國內醫(yī)學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。
2、市級：具有瀘州市先進水平的新技術、新業(yè)務，在本市醫(yī)學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。
3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。
四、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理小組職責
1、根據國家相關的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理的規(guī)章制度。
2、對擬開展的醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目的主要內容、關鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及準入決定。
3、負責監(jiān)督及檢查醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目的實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對項目實施過程中發(fā)生的重大問題有權做出相應處理。
五、醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申請人職責
1、認真填寫醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據、實施方案、質量標準和意外應急方案，并在準入小組會上進行陳述。
2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內外該項目的進展情況;對該項目的實施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實施計劃和培訓計劃。
3、認真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度。實施醫(yī)療新技術、新業(yè)務時，應認真履行告之義務，嚴格執(zhí)行患者簽字制度。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療新技術、新業(yè)務的質量標準，對新項目的技術要求、環(huán)節(jié)與終末質量進行嚴格把關，防止一切過失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應立即啟動應急方案，確保患者安全。
5、主動接受醫(yī)療新技術新業(yè)務準入管理領導小組，主管部門和醫(yī)務科的檢查、評估和驗收工作。
6、新項目完成后，應及時向所在科室和醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理小組提交項目驗收申請，做好驗收的各項準備工作。
7、項目驗收結束后，應將新項目的有關技術資料、技術總結、論文等按要求形成完整的技術資料，并交醫(yī)務科存檔備案。
8、對新項目負有直接的管理責任，在項目的實施過程中應本著實事求是的科學態(tài)度，安全而高質量地服務于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構成犯罪的應移交司法機關處置。
六、醫(yī)療新技術、新業(yè)務申報及準入流程
1、申報醫(yī)療新技術、新業(yè)務的醫(yī)療人員應認真填寫《醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申報審批表》，經本科室核心小組討論審核，科主任及護士長簽署意見后報醫(yī)務科審閱。
2、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入領導小組審核、評估，經充分論證并同意準許后，報請院領導審批。
3、擬開展的醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目經院領導和有關部門審批后，由醫(yī)療保險辦公室上報古藺縣醫(yī)保中心審批。進行可行性論證，內容主要有新技術、新業(yè)務的來源、是否符合國家的各項法律法規(guī)、目前在國內外開展的現(xiàn)狀以及新項目方法、質量指標、保障條件、經費、預期結果、效益等。
4、醫(yī)療新技術、新業(yè)務經審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經醫(yī)務科準入管理小組同意并報主管院領導批準后方可進行。
5、醫(yī)療新技術、新業(yè)務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。
6、醫(yī)療部應定期對醫(yī)療新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目實施情況的書面報告。
7、對醫(yī)療新技術、新業(yè)務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。
8、新項目驗收后，項目總結、論文應上交醫(yī)務科存檔備案。
9、新技術、新業(yè)務在臨床應用后，醫(yī)務科應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質量考核范圍內。定期上交新項目實施情況的書面報告。
第13篇 醫(yī)療污水處理工作人員職責及安全防護制度
一、崗位操作人員安全職責
1.必須經過技術培訓、生產實踐和安全教育，考試合格后方可上崗；
2.嚴格遵守各項安全生產規(guī)章制度，不違章作業(yè)，并制止他人的違章作業(yè)；
3.精心操作，嚴格控制工藝條件，原始記錄整潔，準確可靠；
4.按時巡回檢查，發(fā)現(xiàn)異常及處理；發(fā)生事故要正確分析判斷、處理，并及時匯報；
5.加強設備維護，經常保持作業(yè)場所衛(wèi)生、整潔；
6.正確使用妥善保管各種防護用品和器具；
7.有權拒絕違章作業(yè)和違章指揮。
二、常見事故與安全衛(wèi)生對策
1.常見事故與危害
a.污水處理設施配置的電器設備很多，如不注意安全會發(fā)生觸電事故，造成人身傷害；
b.污廢水池、檢查井易產生和積累有毒有害氣體，清理廢水池、井下清淤時，如防范措施不當，易發(fā)生中毒甚至死亡；
c.未按操作規(guī)程和設備檢修程序進行生產巡查以及設備檢修時，易發(fā)生設備事故；
d.長期接觸污廢水、污泥等污染物，如衛(wèi)生防護不當，易感染各種病菌、嚴重者可能會發(fā)生疾病，影響身體健康；
e.機械設備運轉產生噪聲污染，應采取防噪減震措施，降低對身體的危害。
2.廢水處理設施安全對策
（1）機械操作中的安全措施
嚴格按操作規(guī)程對運轉的機械設備進行維護保養(yǎng)，動手進行檢修時關上開關，在修理機械設備有時需要將設備拆卸，因拆卸在地面產生較大孔洞時要加蓋。在狹小場所進行檢修時，要即使無旋轉設備也存在危險，要采取人員防護措施。
（2）電器操作中的安全措施
a.防觸電
要嚴格遵守電器設備的安全操作，嚴格對電器設備進行維護保養(yǎng)；
b.配電房及泵房
在配電室特別是高壓電室內，要禁止非操作人員進入，同時要建立危險標志；
c.停電作業(yè)
對設備及線路進行檢修時，要將電源斷開后在進行作業(yè)；
d.信號表示
各種報警裝置，必須始終處于良好的狀態(tài)，否則發(fā)生異常時無法起使用。
3.對缺氧與中毒危險的防止
污水和污泥中生長的微生物，在吸收和分解周圍有機物時會消耗大量的氧氣并生產二氧化碳等氣體。另一方面，如果是變成厭氧狀態(tài)，由于硫酸鹽還原菌的作用生成硫化氫。這樣在通風不暢的情況下會導致缺氧，有時候還會生產硫化氫中毒。
防止事故發(fā)生采取措施，注意對測定儀器、通風裝置、毒氣面具等儀器及設備進行檢查，經常監(jiān)測工作環(huán)境硫化氫濃度。
4.防止氯氣中毒
醫(yī)院廢水采用二氧化氯消毒，會有氯氣逸出的可能，氯氣有很強的毒性，要加以注意防范。
a.為了應付氯氣泄漏事故，在加氯氣時要設置防止泄漏的罩子、填料、橡膠手套、橡膠鞋、小、橡膠防護服、毒氣面罩、聚乙烯板等防護工具；
b.如發(fā)生輕度的氯氣中毒時，要在空氣清新的地方休息并服用止咳糖漿等藥劑，感到眼睛痛時，要用清水清洗眼睛15分鐘左右。
5.防止藥品中毒
在污水處理中，要使用次氯酸鈉、鹽酸、氫氧化鈉等危險藥品。這些藥品在與人體接觸時會發(fā)生危害，這些藥品在運行時溢流出設備時會到帶來危險，在使用時要特別小心。
a.使用時要戴橡膠手套、橡膠鞋、橡膠圍裙等保護用具；
b.注意不要使藥品與皮膚接觸、眼睛、衣服等接觸；
c.不慎沾上立即用清水沖洗；
6.防溺水和高空作業(yè)
a.廢水池必須有欄桿，欄桿在1.2米；
b.廢水池管理工不能隨便越欄工作，越欄工作者必須穿好救生衣并有人監(jiān)護；
c.池上走道不能太滑，也不能太低。鐵棚、池蓋、井蓋如有腐蝕損壞，要及時調換。
7.防火防爆
a.經常定期或不定期的進行安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患；
b.配備專用滅火有效的消防器材、安全保險裝置和設施，專人負責，確保其時刻處于良好狀態(tài)；
c.消除火源；
d.控制易爆物。
污水處理人員安全防護規(guī)定
污水處理設施產生的霧氣、水氣等都能傳播細菌和病毒。良好的個人衛(wèi)生習慣和健康的免疫保護都會減少細菌和病毒感染的機會。防御細菌和病毒感染最好的辦法是具有良好的個人衛(wèi)生習慣。提高防護效果需依靠良好的人個衛(wèi)生習慣以及正確的操作方法執(zhí)導：
1、處理污水、處理清洗格柵柵渣、排除污泥，或做其他直接接觸污水和污泥的操作時都要戴口罩、膠皮手套和工作服，必要時需戴護目鏡。
2、手被劃傷、燒傷或皮膚破損時，要戴手套工作。
3、工作完成后，要用熱水和肥皂徹底洗手。
4、指甲要短，要用小刷子洗掉指甲上的異物。
5、把干凈衣服、上班更換的衣服與用過的工作服分開放置。
6、工作時若受傷應及時上報并接受緊急處理。
第14篇 醫(yī)療質量與安全管理規(guī)章制度匯編
醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進一步推動醫(yī)療質量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。
二、目標：
1、逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。
2、通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。
3、加強管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務和質量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛入快車道。
三、 健全質量管理及四級質量監(jiān)督考核體系
醫(yī)院設立醫(yī)院質量與安全管理委員會，形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監(jiān)督及考核體系。
（一）醫(yī)院質量與安全管理委員會
主任：謝建軍
副主任：劉志龍、張紅忠、李敏
委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長，各醫(yī)技科室負責人。
辦公室設在質控部，負責日常工作。
委員會職責
1、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
2、審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。
4、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。
6、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
（二）醫(yī)療質量控制檢查組
組 長：陳松
副組長：王岳屏（負責醫(yī)務管理組）
姚晉林（負責醫(yī)技護理組）
周吉文（負責信息、非臨床保障組）
成 員：招 艷（負責合理用藥及處方點評等工作）
方輝軍（負責醫(yī)保管理檢查指導）
張曉娥（負責臨床安全合理用血檢查指導）
曹志星（負責考勤、職稱聘任等工作）
吳 瑾（負責醫(yī)德醫(yī)風、滿意度檢查指導）
李翠萍（負責錯漏收費、欠費等檢查指導）
吳建農（負責臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導）
周 瑩（負責依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）
李 娟（負責全院護理的具體檢查指導）
付 敏（負責院內感染的具體檢查指導）
武海波（負責傳染病的具體管理檢查指導）
王 曦（負責病案質量、統(tǒng)計等管理檢查指導）
李 春（負責門診管理、投訴調查、便民措施等安排落實）
藍穗新（負責醫(yī)療糾紛事件調查處理）
崔 瞻（負責各種物資、器材的供應）
陳耿聰（負責水、電、氣等的后勤保障）
劉 玲（負責三甲評審條目檢查指導）
醫(yī)療質量控制檢查組職責
1、醫(yī)療質量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。
2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則，并認真落實執(zhí)行。
3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與獎金掛鉤。
（三）科室醫(yī)療質量控制小組
組長：科主任
副組長：科護士長
成員：質控員、質控員助理
科室醫(yī)療質量控制小組職責
科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：
（1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3-5人組成。
（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。
（4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：
１、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南（guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規(guī)范化醫(yī)療活動。
２、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。
３、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
病歷書寫制度及規(guī)范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫(yī)師負責制及查房制度
術前討論及手術審批制度
手術安全核查及手術風險評估制度
手術分級管理制度
“危急值”報告制度
醫(yī)囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫(yī)療安全（不良）事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
４、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
６、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質量安全。抓好急診、手術、醫(yī)技與病歷質量的提高四個重要環(huán)節(jié)。
７、資產、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應及保障工作。
五、建立醫(yī)療質量提高、檢查、考核長效機制
（一）規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度
１、定期參加院辦公會，各職能部門總結、分析、匯報上月醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務，院領導總結并安排部署下一月工作。
２、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。
３、每季度召開一次院務會、醫(yī)療質量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
４、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。
（二）分管院長醫(yī)療質量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。
查房內容：1、病例或病歷抽查； 2、現(xiàn)場抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調查；5、臨床醫(yī)療質量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結；
第二步：科主任、護士長匯報工作。具體內容是：（1）本月工作任務完成情況；（2）質量管理工作情況和存在的問題；（3）對有關科室和院級領導的意見和要求。
第三步：各職能部門（醫(yī)教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關內容檢查。
第四步：綜合評價：評價總體質量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
（三）醫(yī)務部、科教部、質控部、護理部單獨或配合業(yè)務院長進行二級質量督導：一次/周，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。
（四）全院業(yè)務學習及培訓：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。
（五）醫(yī)務部、科教部定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
（六）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
（八）科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。
六、制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)療質量控制檢查組詳細制定醫(yī)療質量檢查內容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統(tǒng)計一次，會議通報，每季度綜合統(tǒng)計考評一次，考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優(yōu)罰差，及時兌現(xiàn)。同時記入個人技術檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫(yī)療質量單項否決。
第15篇 某婦產科醫(yī)療質量與安全管理制度
為了提高婦產科醫(yī)療質量管理水平,落實院科兩級質量管理制度,維護患者利益,保障醫(yī)療安全,促進質量持續(xù)改進,特制訂本制度,實行計分制管理。
一、職責分工
1、 主任負責科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學、護理等各方面進行統(tǒng)一管理及協(xié)調,領導科室質量管理小組及負責科室業(yè)務規(guī)劃與發(fā)展。
2、 護士長全面負責護理技術、護理質量、護理安全的管理,協(xié)助科室新技術、新業(yè)務的開發(fā)應用及科室行政管理。
3、 質控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術規(guī)范的情況,并有權作出違規(guī)記錄及處罰。
二、醫(yī)療管理
用藥,盡量減少病人醫(yī)療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。
三、醫(yī)德醫(yī)風
1、加強醫(yī)德、醫(yī)風建設,改善服務態(tài)度,提高服務質量。接待患者及家屬要和藹、親切,不準推諉病人。如遇錯收病人,應主動與其他科室協(xié)調好后方可轉診。
2、不準收受病人的紅包、禮物;索要紅包、禮物引起投訴的,按醫(yī)院的有關規(guī)定處罰。拒收紅包者,按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經濟獎勵。
3、加強“反商業(yè)賄賂法”的學習,鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進科室,不準與醫(yī)藥代表非法接觸。
4、對病人提出的問題要及時給予解答,提倡文明用語。
第16篇 醫(yī)療廢物人員職業(yè)安全防護和健康體檢制度
一、保健院隊從事醫(yī)療廢物消毒、毀形收集、轉運貯存、裝運等工作的管理人員配備必要的防護用品。
二、每年對上述人員進行健康檢查,必要時對有關人員進行預防接種,防止其身體受到損害。
三、專職人員在接觸或處置醫(yī)療廢物作業(yè)時,必須穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防護用品,每次作業(yè)結束后應當及時按規(guī)定隊防護用品和手進行消毒和清洗。
四、防護用品有破損時,應及時予以更換。
第17篇 安全醫(yī)療管理制度
國務院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理條例》自2002年9月1日起施行，《條例》突出了醫(yī)療事故重在預防的思想，根據《條例》及其配套文件的精神，結合我院實際情況，現(xiàn)對我院一九九八年下發(fā)的《醫(yī)療安全管理條例》做相應修訂，使其能更有效的規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，進一步提高醫(yī)療服務質量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。
(一)加強職業(yè)道德教育，認真學習《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》和《職業(yè)醫(yī)師法》等，樹立“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業(yè)、滿腔熱忱、開拓進取、精益求精、樂于奉獻、文明行醫(yī)“的行業(yè)風尚，遵守職業(yè)道德，盡職盡責為病人服務。
(二)積極開展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)宣傳教育，提高醫(yī)務人員學法、懂法、守法的法律意識，嚴格依法執(zhí)業(yè)，認真履行工作職責，在保證病人合法利益的同時，也依法保護自己的合法權益。
(三)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范，各科室部門結合具體工作，認真學習相關的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，并認真貫徹落實。各級醫(yī)務人員要認真執(zhí)行各種診療操作常規(guī)和醫(yī)務工作管理制度等，堅持做到醫(yī)療護理技術科學化、標準化、規(guī)范化。
(四)醫(yī)務處、質控辦、科教處、護理部、門診部等職能科室齊抓共管，加強醫(yī)療服務質量監(jiān)控，建立醫(yī)療質量考核制度，組織質量檢查專家組定期或不定期檢查，檢查各科室醫(yī)務人員對各項規(guī)章制度，診療護理操作常規(guī)等執(zhí)行情況，考評醫(yī)療質量。組織實施醫(yī)護人員的法律法規(guī)、職業(yè)道德和診療規(guī)范、操作技術常規(guī)等專業(yè)技術的培訓，努力提高醫(yī)務人員的自身素質和醫(yī)療技術水平。
(五)加強醫(yī)療安全教育，強化醫(yī)務人員崗位責任制，重視醫(yī)療事故防范措施的具體落實，特別強調：
1．門、急診工作堅持首診負責制。首診科室必須嚴格遵循“臨界病例管理制度”。妥善處理危重、急診、復合傷及疑難病人，不允許科室之間相互推諉，要保證收治病人綠色通道暢通。
2．臨床科室認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，及時、準確無誤地處置各項醫(yī)囑，嚴格遵照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》以及衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范(修訂版)》的要求，認真完成病歷記錄，病案標準達到規(guī)范要求，手術前必須認真記錄手術小結或大手術前小結及請示報告。必須加強對急危重癥病人的醫(yī)療管理，認真組織病例討論，解決診療難題。重要標本(如血型鑒定、交叉配血、各種標本的微生物培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)檢查等)應由醫(yī)務人員送檢。
3．做好院內感染監(jiān)控。
4．各臨床科室(含門診各診療單元)要做好各項搶救準備工作，保證各種搶救設備完好率100％，搶救藥品齊全。一、二線值班人員(包括住院總值班)必須堅守工作崗位，盡職盡責地完成各項工作，隨時掌握急、危、重癥病人的病情變化，及時做出相應處置，遇到疑難情況要隨時匯報請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師一定要及時參與檢查、指導診治工作，急、危、重病人要做到口頭、書面、床邊交接班。? 重大搶救或成批傷員搶救要向分管院領導、醫(yī)務處(或總值班)匯報。
5．各科室對就診、會診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區(qū)別對待，嚴格執(zhí)行“首診負責制“及“臨界病例管理制度”的有關規(guī)定，不能因機械地執(zhí)行規(guī)章制度而推諉病人。對發(fā)病突然、病情嚴重的危重病人，不得以任何理由拒診、拒收。會診、搶救病人應在規(guī)定的時間內到達，及時進行處置并向上級醫(yī)師匯報。
6．施行手術(包括門診小手術)麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療(如_一刀、眼激光、眼晶狀體植入、安裝永久性心臟起搏器、心臟射頻消融、心血管介入治療、介入疼痛治療及醫(yī)療美容)等各種具有一定醫(yī)療風險的創(chuàng)傷治療、檢查操作項目，在實施前必須履行告知義務。必須如實向病人或其家屬介紹病情，說明可能發(fā)生的不良后果，征得病人或委托人的同意，并必須由其在大手術術前小結及請示報告、手術知情同意書，特殊檢查和治療知情同意書；手術前麻醉談話；輸血前談話等記錄單上簽名，凡不是病人本人簽名的一定要有其簽名的“病情知情同意委托書”。大手術術前小結請示報告；特殊檢查、治療記錄等還應由科室行政主任或副主任審查簽字后報醫(yī)務處審批、簽字備案。如情況緊急無法征求病人的意見又無家屬及委托人在場，或遇到其他特殊情況時，應向科主任、醫(yī)務處或院總值班報告，批準后再實施。在談話時要注意保護病人的隱私和避免對病人疾病治療康復產生不良影響的情況。
7．嚴格執(zhí)行院內病人轉運的規(guī)定，各種過敏反應、突發(fā)意外的病人要就地組織搶救，生命體征不穩(wěn)定的病人原則上不得搬運。轉運病人時，一般病人由護工陪送，危重病人由醫(yī)師、護士陪送，手術病人手術完畢，麻醉者要填寫好記錄，會同手術醫(yī)師護送病人回病房，并向值班人員交代麻醉、手術經過及注意事項，經接班人確認簽字后方可離去。
8．醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須按要求及時、準確、完整、規(guī)范的進行文字記錄，需作補充修改的要按有關規(guī)定執(zhí)行，病區(qū)應認真保管住院病歷，如因會診、復印等需要將住院病歷帶離病區(qū)時，病區(qū)應指定專人負責攜帶，一定要嚴格執(zhí)行醫(yī)院“病歷檔案管理規(guī)定“。醫(yī)務人員不得隨意涂改和偽造、隱匿、銷毀病歷資料，不得出據與病情不符及有關健康，出生、死亡等虛假證明。病假休息以外的證明經主管部門審批蓋章后生效。
9．藥劑科要認真學習貫徹藥品管理法，嚴格執(zhí)行處方管理制度，配方后要進行核對，發(fā)藥時要詳細交代用法；要加強臨床藥學工作，保證合理、安全用藥；加強毒、麻、限制藥品管理，杜絕非“準”字號、過期或變質藥品在臨床上應用。認真貫徹執(zhí)行“五?！爸贫?專門進藥，專人保管，專人負責，專用處方，專門登記)。
10．各檢驗、實驗室對各種項目檢驗，必須嚴格遵循操作規(guī)程，堅持標準做好室內質控，不斷完善條件提高室問質控水平，對急診項目要做到隨時檢查，及時報告，發(fā)出的檢驗報告要做到填寫正確，除三大常規(guī)外其他檢驗項目應注明檢驗方法及相應的正常參考值，各種試劑配置要符合標準化要求，檢驗單發(fā)送到科室要有簽字手續(xù)，做好廢水廢物的無害化處理。發(fā)送報告前，須用專用登記本逐項登記。
11．輸血科各種血液制品必須符合質量管理要求，認真執(zhí)行獻血法的有關條款，對獻血者必須嚴格審查和體檢，對貯血的冰箱必須確保安全要求，配血間要嚴格消毒滅菌，配血前堅持重驗血型，做到配血后復核血型才發(fā)血。
第18篇 醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會工作制度
醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會是院長領導下負責對院內醫(yī)療器械在臨床上的安全使用進行指導和監(jiān)督的組織。
1、 醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會工作職責
1) 學習、宣傳和貫徹執(zhí)行國家有關國家有關醫(yī)療器械安全使用的法律法規(guī)和政策，及有關的管理規(guī)范。
2) 起草、制定、審核和評價醫(yī)院內有關醫(yī)療器械安全管理的工作制度和政策，對其執(zhí)行情況進行監(jiān)督。
3) 通報、討論和分析院內外發(fā)生的，在臨床使用中出現(xiàn)的有關醫(yī)療器械安全使用的重大問題，探討改進醫(yī)院醫(yī)療器械臨床安全使用的建議、方法和措施。
4) 通報院內出現(xiàn)的重大的醫(yī)療器械不良事件，負責督促有關部門對事件進行調查和追蹤，并向有關部門通報相關的結果。
5) 對醫(yī)院內醫(yī)療器械臨床安全使用的工作狀況進行分析、討論和總結。
6) 對在醫(yī)療器械臨床安全使用工作中有突出貢獻的有關科室和人員提出表彰和獎勵的建議；對在醫(yī)療器械臨床安全使用工作中有重大責任事故的有關科室和人員提出批評和處罰的建議。
2、 人員組成
由醫(yī)院領導及有關醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械采購和保障管理等相關人員組成。
組成成員：院長（史學森）、分管院長（楊貴林）、醫(yī)務科科長(張建禮)、護理部主任（白梅梅）、醫(yī)院感染科科長（宋宏鵬）、醫(yī)療器械科科長（趙福）。
3、 工作方式
日常工作由醫(yī)務科和醫(yī)療設備科負責，每次活動要有記錄，有小結。
第19篇 某醫(yī)療廢物安全防護制度
一、 認真執(zhí)行國家法律、法規(guī)、規(guī)章制度和有關規(guī)范性文件的規(guī)定,熟悉本機構制定的醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度,工作流程、各項工作要求及安全防護知識。
二、 嚴格按照醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存的正確方法和操作程序執(zhí)行。收集、運送暫時貯存醫(yī)療廢物的人員要有嚴格的防護措施,要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩。
三、 防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。每次運送或貯存結束后立即進行手清洗和消素。
四、 要掌握在醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及處置過程中預防被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害的措施及發(fā)生后的處理措施。
五、 醫(yī)療廢物暫時貯存處禁止吸煙及飲食,防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物。
六、 每日對運送車輛及設施進行清洗消毒,對暫時貯存處進行清潔和消毒處理。
七、 在收集、運送、暫時貯存醫(yī)療廢物過程中,要防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故情況的發(fā)生。要掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故情況時的緊急處理措施。
八、 定期對從事醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存和下置等工作的人員和管理人員配備必要的防護用品,定期進行健康檢查,必要時對有關人員進行免疫接種,防止其受到健康損害。
九、 感染管理科經常對衛(wèi)生安全防護制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查、指導等工作。
第20篇 醫(yī)療設備應用質量及安全管理制度
根據國家藥品監(jiān)督局頒布的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，以設備的臨床應用安全、有效為管理目標的原則，其內容包括技術保證和管理保證，涉及建立健全的管理體系和規(guī)章制度，制定正確的操作規(guī)程，計劃定期的檢測（包括計量檢測），提供及時的維護、保養(yǎng)、維修和必要的人員技術培訓等，制定本院醫(yī)療設備應用質量及安全管理制度：
一、應用質量管理的基本要求
醫(yī)療設備應用質量既涉及到設備自身的質量，也與醫(yī)療設備的管理、使用、維護、保養(yǎng)、維修有關，貫穿在醫(yī)療設備使用的整個生命周期中，要求臨床醫(yī)生、技術人員、工程人員的共同配合和相應的規(guī)范與制度保證。
二、安全風險管理
（一）、風險分析：
1、病人和操作人員不能覺察到的某種危險因素，如：放射線、高頻電離輻射、高磁場等。
2、因病人處于昏迷、麻醉狀態(tài)、自身意識力不強或不能活動的病人，對產生危害情況無法正常反應。
3、用于生命支持和功能替代的醫(yī)療設備，其安全性、可靠性會直接影響病人的生命安全。
4、多臺醫(yī)療設備連接使用時，可能對病人造成的安全隱患。
5、不同醫(yī)療設備之間相互干擾（如電磁干擾等），可能造成的影響。
6、有源醫(yī)療設備通過皮膚接觸，插入體內或直接進入內臟時，因電極直接進入人體，電氣安全性能可能造成危害。
7、在特定環(huán)境（濕度、溫度、有害可燃氣體、有毒氣體、易暴物質等）下，醫(yī)療設備在使用中可能造成的安全性、可靠性下降。
8、各種保護裝置、報警裝置失靈或失控。
9、醫(yī)療設備使用年久或經過大修后，其安全性能下降，可能產生的影響與隱患。
10、使用人員操作失誤，病人與無關人員在無意或無知的情況下，擅自變動醫(yī)療設備的工作狀態(tài)和預設置，可能造成的危害。
11、沒有重視生產廠商已提示的風險因素或可能產生的副作用、適應癥、禁忌癥等。
12、臨床試用的醫(yī)療設備，操作說明中沒有預見到的可能產生的復雜風險。
（二）、警告標志：
醫(yī)療設備在使用中可能對病人和無關人員造成傷害的，必須有明確的警告標志與提示。
（三）、危險標志：要求在放射線、電離輻射、高磁場等區(qū)域，設置有排除危險通道，制作醒目的警示標志，警告哪類人員不能靠近或禁止入內，提醒進入操作區(qū)的注意事項以及可能造成的危害。
（四）、工作狀態(tài)警告：某些醫(yī)療設備在工作狀態(tài)下會給人體帶來傷害，如_線機房、ct機房等，要求設置紅燈警告。
（五）、病人提示：病人在接受檢查和治療前，醫(yī)務人員應在檢查單、預約單上寫明注意事項，或以其他明確方式告知可能出現(xiàn)的意外情況及應急措施。
三、應急措施：
凡醫(yī)療設備在使用中出現(xiàn)緊急故障又不能現(xiàn)場修復時，且可能對病人造成危害，甚至威脅其生命安全的，必須制定應急預案。
（一） 啟動對病人采取的安全預案措施。
（二） 啟動儀器安全應急保障模式。
（三） 預見性地配置一定功率的不間斷電源。
（四） 預知的在醫(yī)療設備使用中可能造成病人的意外傷害或副作用出現(xiàn)時，應及時啟動事前預案。
（五） 在醫(yī)療設備使用中，造成病人未知的意外傷害或不明原因的副作用出現(xiàn)時，應迅速啟動應急安全開關，對病人實施安全急救處理，并且對設備在用狀態(tài)信息進行核實。
四、電氣安全性管理：
醫(yī)療設備電氣安全性管理不僅要符合通用標準，而且要符合專用標準，并且專用標準優(yōu)先于通用標準。
（一）、按照醫(yī)療設備安全特性的使用要求，安裝匹配的防止電擊傷防御設施和定期檢查、評估。
（二）、接地線實行“三相五線”制配電方式，嚴格按“基本絕緣和保護接地”、“強化絕緣或內部電源”要求接地。
五、放射防護：
放射設備在機房設計、安裝時，必須遵照國家防護標準和安全規(guī)范，經過專業(yè)機構檢測合格后方可使用。
六、電磁兼容性：
根據醫(yī)療設備電磁兼容性的自身特征，安裝前合理布局，排除干擾與影響。在制定設備操作規(guī)程中，規(guī)定電磁輻射的防護措施、使用方法，包括病人和操作人員的防護用具與使用方法。
七、醫(yī)療設備使用操作的制訂與管理
醫(yī)療設備使用科室在安裝驗收完成后正式使用之前，應根據醫(yī)療設備的使用操作說明書、維修手冊、國家規(guī)定的有關標準和臨床使用要求制定好操作規(guī)程，明確基本的操作步驟和正確的使用方法。必要時，醫(yī)療設備管理部門應協(xié)助使用科室制訂設備操作規(guī)程。操作規(guī)程制定后，應組織操作人員全面學習規(guī)程，熟悉掌握每項操作。
固定使用場地的設備，操作規(guī)程應張貼（懸掛）于使用場地；移動使用的設備應以書面形式保存在使用人員知道且方便的位置。操作人員必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療設備操作規(guī)程。操作規(guī)程的內容應包括：
（一）、醫(yī)療設備適用的對象、設備管理責任人、應用范圍、開機前的檢查、注意事項及標準程序。
（二）、對病人、標本的處理及注意事項。
（三）、基本操作程序。
（四）、操作中的注意事項、安全風險、禁忌癥、操作人員要求等。
（五）、關機程序與日常維護保養(yǎng)內容。
（六）、維修程序、計量設備狀態(tài)標記。
（七）、醫(yī)療設備發(fā)生意外或可能產生的不良事件處理措施、上報意見。
八、應用質量檢測
| 驗收檢測 | 狀態(tài)檢測 | 穩(wěn)定性檢測 | |
| 目的 | 技術性能是否達到廠家承諾指標。 | 性能指標是否達到應用要求。 | 性能指標的穩(wěn)定性。 |
| 特點 | 測量廠家提供技術指標的關鍵性參數(shù)。 | 用戶或檢測部門要求測量的關鍵參數(shù)。 | 主要技術參數(shù)的相對性檢測。 |
| 方法 | 按廠家技術文件中提供的測試方法，參數(shù)測量。 | 按國家規(guī)定的方法，參數(shù)要求測量。 | 按規(guī)定的項目參數(shù)測量。 |
| 參檢部門 | 生產廠家、使用單位、檢測部門。 | 保修機構、使用單位、檢測部門。 | 使用單位、保修機構。 |
| 檢測時間 | 安裝或改裝時間。 | 按計劃定期檢測或出現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)時間。 | 按計劃定期檢測或維修后的時間。 |
九、計量管理的實施
（一）、執(zhí)行《計量法》，申報強制檢定。
（二）、建立計量器具明細臺賬。
（三）、編制計量器具周期檢定記錄表。
（四）、計量標記管理和封印管理。
（五）、溯源管理。
（六）、非強制檢定的協(xié)助服務管理。
十、預防性維護（pm計劃）
pm：指周期性地對醫(yī)療設備進行一系列科學的維護工作，以確保醫(yī)療設備安全地處于最佳工作狀態(tài)。主要包括：
（一）、外觀檢查，清潔與保養(yǎng)。
（二）、更換維修。
（三）、功能檢查。
（四）、性能測試與校準。
（五）、安全檢查。
十一、醫(yī)療設備故障維修
醫(yī)療設備故障維修是醫(yī)學工程部門的一項重要的工作內容，我院現(xiàn)階段主要采用：維修服務以第三方為主，醫(yī)院工程技術人員為輔的方式。
（一）、使用科室填寫明確的維修申報。
（二）、設備科組織及時的維修處理。
（三）、維修機構出具規(guī)范的維修報告。
十二、不良事件報告
醫(yī)療器械不良事件：指獲準上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下，發(fā)生的導致或可能導致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預期效果無關的有害事件。
（一）、設置（可疑）不良事件報告（兼職）責任人。
（二）、可疑不良事件發(fā)生后，由院領導、醫(yī)務科、護理部、院感科、設備科會同操作使用人員立即調查記錄或封存不良事件的相關詳細資料。
（三）、按規(guī)定時間上報市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。
（四）、損害原因不明時，責令庫房暫緩放行、使用科室停用與該事件相關的同型號或同批號的醫(yī)療器械。
（五）、組織評估分析、明確處理意見。
十三、日常安全事項
（一）、牢固樹立“三防”、“四滅”意識，堅持每天檢查水、電、氣的管道疏通情況和開關控制情況。
（二）、醫(yī)療設備工作室完成工作后，應做好儀器和室內清潔維護，并且檢查關閉空調、照明燈、水、氣、門窗等。
（三）、除特殊醫(yī)療設備要求必須保持不間斷帶電外，禁止醫(yī)療設備非工作狀態(tài)帶電運行，應撥掉電源插座斷電。
（四）、嚴禁在配備的專業(yè)工作站上播放其它光盤、移動硬盤和網絡下載。
（五）、要求特殊護理的專業(yè)醫(yī)療器械，必須按規(guī)定執(zhí)行維護保養(yǎng)后方可下班。
（六）、未經醫(yī)院許可，禁止院外出租、出借醫(yī)療設備。
（七）、嚴禁非本醫(yī)療設備工作室的工作人員擅自進入。
（八）、因工作關系，需要接受參觀、培訓服務，必須有科室負責人同意或申報醫(yī)院有關領導批準后執(zhí)行。
（九）、接受培訓的人員，必須全面學習操作規(guī)程，逐項熟悉操作技能一月以上，經設備管理責任人認可后，方可獨立操作。
備注：1.本制度解釋權歸設備科。
2.具體細則按《醫(yī)療工程技術手冊》和醫(yī)療設備生產廠家規(guī)定的技術指標執(zhí)行。
