第1篇 我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保面臨的困難與對(duì)策調(diào)研報(bào)告
縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)
我縣醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革從====年=月啟動(dòng)實(shí)施以來(lái)，在全縣范圍內(nèi)初步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，基本完成了從公費(fèi)、勞保醫(yī)療福利制度到社會(huì)保險(xiǎn)制度的歷史性轉(zhuǎn)變。如何進(jìn)一步完善我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確保廣大參保職工的基本醫(yī)療需求，已成為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展中必須著力解決的問(wèn)題。
一、存在的主要問(wèn)題
（一）困難群體的醫(yī)療保障需求與醫(yī)保基金收支不平衡。困難企業(yè)職工、下崗失業(yè)人員和靈活就業(yè)人員，因其收入來(lái)源不穩(wěn)定，有的甚至已失去勞動(dòng)能力，抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力較弱，是目前最需要保障的群體。但由于這部分人群的醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)財(cái)政支持，完全靠基金實(shí)現(xiàn)自我收支平衡。不降低門檻，最需要保障的群體進(jìn)不來(lái)；過(guò)分降低門檻，無(wú)疑又會(huì)給醫(yī)?；饚?lái)較高的風(fēng)險(xiǎn)。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制順利實(shí)施，但“三改并舉”不協(xié)調(diào)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保改革實(shí)施已=年，但藥品流通體制改革、衛(wèi)生體制改革卻比較滯后。藥品流通體制改革的滯后，致使藥品價(jià)位虛高。衛(wèi)生體制改革滯后，醫(yī)院人員不能精減，運(yùn)行成本增加，醫(yī)院將增高的成本轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者，導(dǎo)致重復(fù)檢查、大型檢查，出現(xiàn)大處方，以藥養(yǎng)醫(yī)，藥品結(jié)構(gòu)不合理等等。這些都給參保者造成不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，從而增加醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出。據(jù)統(tǒng)計(jì)，====年參保職工人均住院費(fèi)用為====元，人均住院天數(shù)為==天，====年相關(guān)數(shù)據(jù)為====元和==天，====年為====元和==天，人均住院天數(shù)減少，但人均住院費(fèi)用卻在增加，舊的體制與新的醫(yī)保制度加劇醫(yī)患矛盾，并引發(fā)醫(yī)、患與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的矛盾。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入不能滿足參保人員中大病患者的醫(yī)療需求。當(dāng)前參保人員中一是大病發(fā)病率高，二是大病縣外轉(zhuǎn)診率高，三是臨床大量運(yùn)用先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，導(dǎo)致大病病人的醫(yī)藥費(fèi)用不斷攀升，相當(dāng)一部分大病病人突破了既定醫(yī)藥費(fèi)最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，重癥慢性病人連年增加，這部分人享受的重病門診補(bǔ)助納入統(tǒng)籌基金支付，但在基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)之初進(jìn)行政策構(gòu)架設(shè)計(jì)時(shí)，并沒(méi)有考慮這部分支出，大病病人個(gè)人負(fù)擔(dān)較重，也對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金構(gòu)成較大威脅。
（四）政府缺少對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革成本投入，統(tǒng)籌基金面臨虧損。一是財(cái)政配套資金未足額預(yù)算到位，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金日益萎縮。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自====年至今，財(cái)政應(yīng)為全額撥款單位人員（含退休職工）配套醫(yī)?；?===萬(wàn)元，實(shí)際配套====.==萬(wàn)元，少配套===.==萬(wàn)元。二是破產(chǎn)、解散企業(yè)以物抵繳離退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，資產(chǎn)變現(xiàn)差，加重了統(tǒng)籌基金的支付壓力。近=年，絕大部分破產(chǎn)、解散企業(yè)用人均不足====元的不良資產(chǎn)和少量現(xiàn)金一次性清償了退休人員==年人均應(yīng)繳納=====元的醫(yī)保費(fèi)，共計(jì)====萬(wàn)元，以此解決全縣====名退休人員終生的醫(yī)療保險(xiǎn)，據(jù)初步估算和測(cè)算，抵償?shù)倪@部分資產(chǎn)實(shí)際僅能變現(xiàn)===萬(wàn)元左右，而這部分人員終生需要醫(yī)療費(fèi)，按人均=萬(wàn)元計(jì)算，至少需====萬(wàn)元以上，將嚴(yán)重沖擊我縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡。
二、對(duì)策與思考
（一）突出重點(diǎn)，加大擴(kuò)面力度。當(dāng)前要著力做好改制續(xù)存企業(yè)、城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員的擴(kuò)面，力爭(zhēng)====年底參保人數(shù)達(dá)到=.=萬(wàn)人，到====年力爭(zhēng)參保人數(shù)突破=萬(wàn)人，使所有的城鎮(zhèn)參保職工都能夠享受基本的醫(yī)療保險(xiǎn)；在制度框架上，堅(jiān)持大的原則統(tǒng)一，探索適合不同人群的保障方式；在工作安排上，充分考慮我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和不同人群特點(diǎn)，分階段、有步驟、有重點(diǎn)的梯次推進(jìn)；在管理服務(wù)上，加快醫(yī)保信息化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)的社會(huì)化和便民化。
（二）建章立制，完善政策體系。進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)施特殊疾病特殊照顧和在個(gè)人帳戶計(jì)入比例、個(gè)人自付比例等方面的照顧政策。逐步實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，足額預(yù)算全縣財(cái)政供養(yǎng)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，妥善解決公務(wù)員參保后的待遇銜接問(wèn)題。積極動(dòng)員企事業(yè)單位參加高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，化解大病醫(yī)療問(wèn)題。對(duì)確無(wú)能力參保的困難人群特別是“低?！比藛T，重點(diǎn)建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，明確資金解決辦法、救助范圍、救助方式和管理辦法，從制度上解決困難群體的基本醫(yī)療保障問(wèn)題。
（三）強(qiáng)化管理，防范化解風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來(lái)源受限，增加用人單位職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限，凡實(shí)際最低繳費(fèi)年限不低于有關(guān)規(guī)定，退休后就能在不繳費(fèi)的情況下，終生享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收不抵支，提高用人單位職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的比例，將原用人單位的繳費(fèi)率為職工工資總額=、職工個(gè)人=提高到單位繳費(fèi)=.=、職工個(gè)人=；針對(duì)參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)較重，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)最高支付限額的確定辦法，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)年最高支付限額由目前執(zhí)行的=====元提高到=====元；針對(duì)參保職工門診費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低，提高劃入?yún)⒈Ｂ毠€(gè)人帳戶的比例。將原==歲以下，個(gè)人帳戶按繳費(fèi)基數(shù)計(jì)=.=提高到=，==歲以上計(jì)=提高到=.=，退休人員按其上年度個(gè)人退休費(fèi)總額的=.=計(jì)入提高到=；針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式存在諸多弊端，改進(jìn)和完善住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。實(shí)行總額與指標(biāo)“雙控”的結(jié)算辦法，同時(shí)并輔以單文秘站－中國(guó)最強(qiáng)免費(fèi)！病種付費(fèi)方式，避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)；加強(qiáng)醫(yī)?；斯ぷ?，嚴(yán)格繳費(fèi)核定，嚴(yán)查少報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)繳費(fèi)工資問(wèn)題，做到應(yīng)收盡收，按時(shí)足額到庫(kù)。
（四）深化改革，確保穩(wěn)健運(yùn)行。加快藥品流通體制改革和衛(wèi)生體制改革步伐，使之與醫(yī)保制度改革同步。著力在“規(guī)范程序、簡(jiǎn)化手續(xù)、周到服務(wù)”上下功夫，重點(diǎn)推進(jìn)就醫(yī)和結(jié)算兩個(gè)環(huán)節(jié)的管理規(guī)范化，全面落實(shí)和細(xì)化“三二一”醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施，進(jìn)一步細(xì)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理措施和考核辦法，健全和完善醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，使之真正發(fā)揮日常經(jīng)辦、協(xié)助監(jiān)管、幫助決策三種基本功能，逐步實(shí)現(xiàn)生病住院職工醫(yī)藥費(fèi)用支出網(wǎng)上時(shí)實(shí)監(jiān)控。
